Классификация. Диагностика и планирование лечения операбельных больных раком легкого поздней стадии

28 Сентября в 8:11 3115 0


Хирургическое лечение рака легкого остается наиболее радикальным методом при резектабельных формах заболевания. Однако современная диагностика не позволяет достоверно судить о генерализации процесса до оперативного вмешательства. Подтверждением этого служит высокий удельный вес торакотомий, достигающий 42%, при которых выявляется либо местное распространение опухолевого процесса из легкого на соседние органы и обширное поражение метастазами медиастинальных лимфоузлов, либо метастатическое поражение плевры.

Особого внимания заслуживают сообщения относительно обнаружения метастазов в отдаленные органы у больных, умерших в течение 1—2 месяцев после радикальных операций. У каждого 4—5 больного операция, рассматриваемая как радикальная, в действительности является паллиативной. И.В. Тимофеев сообщает, что при исследовании секционного материала у 11% умерших больных после расширенной пневмонэктомии были обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах, а у 20% — отдаленные метастазы.

Трудно не согласиться с мнением, что метастазы в отдаленные органы, обнаруживаемые у умерших от осложнений, имелись уже до операции, но не были распознаны. Наличие почти у каждого третьего больного поражения лимфатических узлов корня легкого и средостения свидетельствует о необходимости использования после операции дополнительного общего воздействия на явные или латентные метастазы.

Таким образом, несмотря на удаление первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы, больного нельзя считать полностью излеченным, так как он остается носителем раковой болезни и должен рассматриваться как нуждающийся в специфическом противоопухолевом лечении.

Вместе с тем, заметного прогресса в лечении рака легкого не отмечается. Низкий процент операбельности (15,7%) и резектабельности (13%) свидетельствует о позднем поступлении больных в онкологические учреждения. Распознавание рака этой локализации представляет значительные трудности. Патогномоничного симптома, отличающего его от других легочных поражений, не существует. Бессимптомное течение заболевания, недостаточная онкологическая настороженность врачей, поздняя обращаемость больных — вот основные причины запоздалого поступления больных в хирургические стационары.

По данным литературы, при I стадии заболевания клинического излечения свыше пяти лет удается добиться у 78,8% больных. Но, к сожалению, начальные стадии обнаруживаются лишь у 23% больных с впервые выявленным раком легкого, при III—IV — у 82%.

Это приводит к тому, что радикальное лечение оказывается возможным у 32,5 % от общего числа заболевших, а пятилетняя продолжительность жизни не превышает 5—10% от первично зарегистрированных больных. Возрастает число больных с осложненными формами рака легких. Все больше встречается рак легкого, осложненный кровотечением, гнойным плевритом.

Выбор метода лечения больных раком легкого представляет собой трудную задачу. В настоящее время определены факторы, позволяющие прогнозировать результаты лечения в зависимости от исходного статуса больных. Их можно подразделить на основные   и дополнительные.

К основным факторам относятся: 1) размер первичной опухоли, ее инвазия на соседние органы, степень выраженности метастатического компонента — то есть факторы, характеризующие стадию процесса; 2) морфологическая структура опухоли и уровень дифференцировки опухолевых клеток.

В настоящее время используется классификация, опубликованная специальным комитетом Международного противоракового союза в 1989 г.

Классификация Международного противоракового союза*

Клиническая классификация:
Т — первичная опухоль.

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии.

То — первичная опухоль не определяется.

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Tl — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха).

Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое. По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины.

ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого.

Т4 — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину, или опухоль со злокачественным плевральным выпотом.

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

*TNM. Классификация злокачественных опухолей /Перевод и ред. Блинова Н.Н. Ленинград: НИИ онкологии им. Петрова, 1989.

NO — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 — имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.

N2 — имеется поражение лимфатических узлов на стороне поражения или бифуркационных.

N3 — имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне; прескаленных или надключичных лимфатических на стороне поражения или на противоположной стороне.

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО — нет признаков отдаленных метастазов. Ml— имеются отдаленные метастазы.

Gx — степень дифференцировки не может быть установлена. G1 — высокая степень дифференцировки. G2 — средняя степень дифференцировки. G3 — низкая степень дифференцировки. G4 — недифференцированные опухоли.

Группировка  по стадиям
Группировка  по стадиям

Однако, на наш взгляд, эта классификация имеет ряд существенных недостатков. Так, не совсем ясно различие символов ТЗ и Т4 в тех случаях, когда опухоль распространяется на окружающие структуры и органы, в частности на средостение. Нельзя считать бесспорным отнесение канкрозпого плеврита к категории Т4, хотя в том же издании категория Ml с символом PLE преподносится как отдаленный метастаз. Такая неопределенность затрудняет постановку точного послеоперационного диагноза и, естественно, разработку плана дальнейшего лечения.



Неудовлетворенность существующими классификациями также выражают N. Roeslin е.а.. Они полагают, что к III A стадии должны относиться опухоли T2N1M0, T1N2M0, T3N0M0; опухоли T3N1M0, T3N2M0 - к ШБ или IV стадиям. Это мотивируется тем, что кривые выживаемости при T2N1M0 и T2N2M0 существенно не отличаются, а наихудшие результаты получены при T3N2M0. С другой стороны, импонирует тот факт, что IV стадия в классификации Международного противоракового союза [1989] предполагает наличие отдаленных метастазов. Это формирует соответствующую тактику лечения.

В 1997 г. Американским совместным комитетом по раку (AJCC) и Союзом международного центра рака (UICC) была изменена существующая классификация Международного противоракового союза, касающаяся рака легкого. В частности выделена стадия 2Б, к которой относят T3N0M0. К категории Т4 добавлено — отдельные опухолевые узлы в той же доле, что ранее трактовалось как категория Ml.

Планирование лечения зависит также от дополнительных факторов — возраста, наличия сопутствующих заболеваний.

В связи с разработкой новых методов противоопухолевого воздействия, возможностью усиления действия лучевой и химиотерапии до и после оперативного лечения, на первый план выдвигается задача повышения резектабельности больных в поздних стадиях заболевания. Именно это и было основной целью нашей работы.

Под наблюдением находилось 266 больных раком легкого в III стадии заболевания, признанных операбельными. Мужчин было 258, женщин — 8. Возраст пациентов колебался от 28 до 75 лет. Разделение по стадиям произошло следующим образом (табл. 1).

Таблица 1. Разделение больных с III стадией рака легкого, признанных операбельными
Разделение больных с III стадией рака легкого, признанных операбельными

Из 266 оперированных больных у 238 были выполнены расширенные и комбинированные резекции легкого. В том числе: реконструктивно-пластические лобэктомии и пневмонэктомии у 32; плевропневмонэктомии при раке легкого с канкрозным плевритом у 5; плевропневмонэктомии и плевролобэктомии при раке легкого, осложненном гнойным плевритом у 10 ; повторные операции при местном рецидиве у 6 и расширенные резекции легкого при первично-множественном раке у 5 больных. У остальных пациентов (28) были пробные торакотомии (табл. 2).

Абсолютное большинство радикальных операций представляли собой расширенные и комбинированные пневмонэктомии - 187 (80,3%).

Реконструктивно-пластические вмешательства включали: комбинированные пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи (23),расширенные и комбинированные лоб- и билобэктомии с клиновидной (7) и циркулярной (2) резекцией бронхов. Последние выполнялись у больных с низкими функциональными показателями.

У 10 больных раком легкого с III стадией заболевания, осложненным гнойным плевритом, из 14 наблюдавшихся произведены плевропневмонэктомия (8) и плевролобэктомия (2). У остальных 4 были противопоказания к хирургическому лечению.

У 5 больных при доказанном морфологически канкрозном плеврите выполнены плевропневмонэктомии.

Повторные вмешательства производились при осложнениях (6),местном рецидиве (10), а также при метастазах в мягкие ткани грудной стенки (4).

Таблица 2. Оперативные вмешательства у больных с III стадией рака легкого
Оперативные вмешательства у больных с III стадией рака легкого

Первично-множественный рак органов дыхания наблюдался у 10 пациентов. У 6 больных диагностирован синхронный, у 4 — метахронный рак. В 7 случаях отмечалось поражение одного легкого, в 3 — обоих. При синхронном раке I стадия заболевания отмечена у 1, II— у 2, III — у 3 больных. При метахронном вторичный процесс возникал с интервалом от 6 мес. до 6 лет. В 2 случаях обнаружена III стадия заболевания и в 2 — I и П. Всего выполнено 13 оперативных вмешательств.

Своевременное направление больного к хирургу во многом определяется характером первичного рентгенологического обследования легких. Наибольшего внимания заслуживают мужчины-курильщики в возрасте старше 40—45 лет, страдающие хроническим бронхитом. Хотя ранние рентгенологические признаки рака весьма вариабельны, исключительную важность, по нашему опыту, представляет сегментарная или долевая пневмоническая инфильтрация, иногда напоминающая рубцы в паренхиме, сегментарный или долевой ателектаз, сегментарная или долевая обструктивная эмфизема, мелкие одиночные узлы и одностороннее изменение корня.

Как показали наблюдения ряда авторов, у больных с подтвержденным впоследствии раком легкого более чем в 70% случаев начальные рентгенологические симптомы опухоли отмечались за год до подтверждения диагноза в клинике.

То, что улучшение результатов хирургического лечения рака легкого можно достигнуть благодаря более ранней диагностике, подтверждается относительно благоприятным прогнозом при бессимптомном течении. Так, N.Martini, M.R. Melamed наблюдали 54 случая "скрытого" рака легких. У оперированных ими больных средняя выживаемость составила 8 лет. U. Brand e.a. при бессимптомных опухолях наблюдали пятилетнюю выживаемость в 43,9 % случаев.
Таким образом, проблема своевременной диагностики рака легкого в настоящее время не решена. Поэтому особую актуальность приобретает вопрос о лечении больных в поздних стадиях заболевания.

В литературе недостаточно полно и противоречиво отражена роль рентгенологического метода в определении поражения лимфатических узлов корня и средостения. Больным мелкоклеточным раком с увеличенными лимфатическими узлами корня и средостения отказывают в оперативном лечении в то время, когда поражения их нет.

Не совсем ясен вопрос о целесообразности реконструктивно-иластических операций при данной патологии, расширенных и комбинированных вмешательств. Нечетко сформулирована тактика лечения при III стадии заболевания.

Стабильным остается количество осложнений после оперативных вмешательств. Не достаточно ясно, как лечить больных с местным рецидивом рака, при специфическом плеврите, ряде осложнений. Дискуссионным остается вопрос о хирургической тактике при первично-множественном раке органов дыхания.

В.Ю. Горшков
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10643 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 9991 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5980 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия