Характер основных патофизиологических нарушений послеоперационного периода

16 Сентября в 9:53 1193 0


Расширенные и расширенные комбинированные резекции легких являются операциями выбора в хирургии далеко зашедших стадий рака легкого. При этом, наиболее травматичными, а следовательно, и наиболее тяжело переносимыми больными являются комбинированные операции.

Исследования продолжительности оперативных вмешательств и объема операционной кровопотери в двух произвольно взятых группах больных по 100 человек каждая, перенесших расширенные и расширенные комбинированные резекции легких показали, что величина кровопотери и длительность операции при выполнении расширенных комбинированных резекций значительно больше. Так, если средняя продолжительность операции в 1 группе больных составляла 2,1 ±0,7 часа, то во 2-ой группе —2,7±0,5 часа (р<0,001). Объем операционной кровопотери среди больных 1-ой группы был равен 0,7±0,23 л, 2-ой —1,1 ±0,44 л, (р<0,001).

Кроме этих обстоятельств, тяжесть и своеобразие течения послеоперационного периода у больных, перенесших расширенные комбинированные резекции легких, во многом определяются характером и объемом вмешательства на внелегочных образованиях и органах грудной полости. Обширные резекции перикарда, крупных нервных стволов и внелегочных сосудов, диафрагмы, грудной стенки, пищевода, трахеи, наряду с обширным удалением лимфатических узлов и клетчатки средостения, "скелетизацией"органов средостения, значительно усугубляют травматичность вмешательства и таят в себе целый ряд возможностей развития опасных осложнений в послеоперационном периоде.

Патологические нарушения функции жизненно важных органов и систем организма больных после оперативных вмешательств по поводу далеко зашедших стадий рака легкого характеризуются развитием дыхательной недостаточности, нормохромной анемии и гиповолемии, нарушением текучести крови в микрососудах, расстройствами кровообращения со снижением производительности миокарда и нарушениями обмена веществ (задержкой натрия и воды, гипокалиемией, метаболическим алкалозом, гипопротеозом) (Гончаров В.П., 1969; Костюченко А.Л., 1983).

Серьезным изменениям подвергается функция эндокринных органов, особенно коры надпочечников (Буравцов В.И., 1977). Степень выраженности этих нарушений зависит от исходного состояния пациента, объема и характера оперативного вмешательства, комплекса проводимых лечебных мероприятий.

Неизбежно у всех оперированных больных развивается дыхательная недостаточность, причины которой хорошо известны (Костюченко А.Л., 1968; 1983; Шанин Ю.Н.,1978). В послеоперационном периоде газообмен в легких либо не соответствует возрастающим потребностям организма в кислороде, либо обеспечивается напряженной работой как системы внешнего дыхания, так и других систем, в первую очередь кровообращения.

Для выяснения особенностей реакций систем кровообращения и дыхания у больных в послеоперационном периоде на операционную травму было обследовано две группы больных, которым выполнялись расширенные комбинированные (1 группа; n=138) и расширенные (2 группа; n=204) пневмонэктомии. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, характеру нарушений, связанных с основным заболеванием, исходному функциональному статусу.

Соотношения между выполненными право- и левосторонними пневмонэктомиями в обеих группах были практически идентичными. Так, у больных первой группы была выполнена 91 операция справа (66%) и 47 — слева (34%), во второй группе 124 — справа (61%) и 80 — слева (39%).

Первоначальная оценка реакций кровообращения и дыхания в послеоперационном периоде осуществлялась сразу же после окончания операции и размещения пациента в палате отделения реанимации и интенсивной терапии. Система оценок была аналогичной с предоперационным обследованием и результаты полностью сопоставимы с фоновыми данными.

Как видно из приведенных данных, у больных после расширенных пневмонэктомий (2 группа) уже в первый час после операции, развивалась умеренная относительная гипердинамия с повышением КР от 1,12±0,11 до 1,21±0,10. При этом данный режим кровообращения достигался исключительно повышением частоты сердечных сокращений от 74,4±3,2 до 101,4±4,8 уд. в 1 мин., при снижении разовой производительности сердца (УИ = 33,6±3,3 мл.м).

Компенсаторными тоническими реакциями представляется снижение системного артериального тонуса при повышении градиента температур (КИТ снизился от 78,3±2,8 до 74,4±2,2, при увеличении Тш от 5,3±0,4 до 6,4±0,40оС).

При этом, при практически неменяющейся, по сравнению с фоновыми данными частоте дыхания, существенно возрос КДИ (от 1,40±0,12 до 1,60±0,19). В первой группе больных, после расширенных комбинированных пневмонэктомий, реакция первого часа была аналогичной, однонаправленной, но амплитуда изменений — менее выраженной.

В дальнейшем в обеих группах отмечалась тенденция к снижению тахикардии, восстановлению количественных характеристик разовой производительности сердца, относительной стабилизации тонических реакций, при нарастании гемодинамических проявлений дыхательной недостаточности. Однако, если во второй группе у больных на протяжении всего периода наблюдения сохранялся умеренный относительный гипердинамический режим кровообращения, то у больных первой группы отмечались отсутствие гипердинамии, а в отдельных наблюдениях и гиподинамический режим во второй половине первых суток послеоперационного периода. (Так, через 8 часов КР был равен 0,93±0,11, а к концу первых суток 0,93±0,12). В более поздние сроки в этой группе больных отмечали тенденцию к восстановлению разовой производительности сердца.

Операционная агрессия вызывала существенные, выраженные и обратимые перестройки режима функционирования системы кровообращения у больных обеих групп. Они характеризовались: снижением разовой производительности сердца, что проявлялось в снижении УИ от 36,8±3,2 мл.м — до 30,0±2,6 мл.м — в первой группе и от 41,3±2,6 мл.м—до 32,2±2,8 мл.м— во второй группе. Поддержание кровообращения обеспечивалось лишь переводом системы на энергетически невыгодный путь — повышения частоты сердечных сокращений.

При этом, если во второй группе коэффициент резерва кровообращения проявил тенденцию к недостоверному повышению, то в первой группе больных даже тахикардия не обеспечивала поддержания кровообращения на прежнем уровне. Это проявилось снижением КР до 0,93±0,12 в первые сутки. Наблюдаемые в обеих группах тонические реакции — адекватны и направлены на снижение сопротивления работе сердца, при этом ужесточается централизиция кровообращения. Критически возрастают гемодинамические проявления дыхательной недостаточности, но и они носят обратимый характер.



Таким образом, не удалось обнаружить существенных и принципиальных отличий в реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных обеих групп. Отмечена лишь тенденция к более тяжелой переносимости операционной травмы у больных после комбинированных расширенных пневмонэктомий. Это проявилось либо отсутствием увеличения минутного объема кровообращения в ответ на операционную травму, либо незначительным его приросте, исключительно за счет нарастания тахикардии в ближайшем послеоперационном периоде, более длительным восстановлением разовой производительности сердца. Несмотря на то, что гемодинамические проявления дыхательной недостаточности были выражены в обеих группах, эта реакция оказывалась у больных после комбинированных пневмонэктомий и более продолжительной и с большим выходом за пределы стресс-нормы.

Состояние систем дыхания и кровообращения имеет определяющее значение для исхода лечения. Проведенные в клинике исследования показали, что наиболее благоприятно послеоперационный период протекает в том случае, если уже в первые сутки после операции минутный объем кровообращения увеличивается в среднем на 20 %. При этом соответствие доставки тканям кислорода потребностям в нем сохраняется только, если повышение объемной скорости кровотока не сопровождается увеличением периферического сосудистого сопротивления.

Риск послеоперационных осложнений значительно возрастает если ближайший послеоперационный период протекает на фоне гиподинамии кровообращения. Снижение объемной скорости кровотока наиболее вероятно у больных с исходно низкими резервами систем дыхания и кровообращения, а также в том случае, если операция сопровождается массивной кровопотерей, эпизодами гиповолемии или гипоксии любой этиологии.

Кроме гиповолемии, анемии и нарушения сократительной способности миокарда в патогенезе послеоперационной циркуляторной гиподинамии определенную роль играют изменения реологических свойств крови.

Как показали исследования сотрудницы клиники О.В.Соловьевой (1977), при раке легкого имеется гиперкоагуляция крови, связанная с наличием опухоли, и, отчасти, с пожилым возрастом больных. В послеоперационном периоде закономерно происходит усугубление гиперкоагуляции, что проявляется ростом концентрации фибриногена, появлением фибриногена Б и уменьшением фибринолитической активности за счет угнетения активности профибринолиза.

Наиболее выражены эти изменения у больных, перенесших травматичные, с большой кровопотерей, оперативные вмешательства. Гиперкоагуляция крови может способствовать развитию послеоперационных тромбозов и тромбоэмболий, что закономерно ведет как к нарушениям легочного газообмена, так и прогрессированию гемодинамических нарушений.

Однако, кроме плазменного гемостаза у онкологических больных в послеоперационном периоде происходят не менее важные для всей системы гемостаза в целом, изменения структуры и свойств тромбоцитов и эритроцитов.

Динамика изменений показателей агрегации эритроцитов и функциональных свойств тромбоцитов изучена у 42 больных, перенесших расширенные комбинированные пневмонэктомии по поводу рака легкого. У 24 больных (группа 1) послеоперационный период протекал благополучно, без осложнений, у 18 больных (группа 2) — с различными гнойно-инфекционными и тромбо-геморрагическими осложнениями. Как правило, во второй группе больных оперативное вмешательство носило более травматичный характер и сопровождалось большой кровопотерей. Средний объем операционной кровопотери в первой группе больных составил 1,2±0,18 л, во второй группе —1,8±0,21 л (р<0,05).

Из представленных в ней данных видно, что исходные показатели агрегационных свойств эритроцитов у больных обеих групп практически не различались между собой, но существенно отличались от нормальных. Это выражалось в повышенной агрегационной активности клеток красной крови и снижении их суспензионной стабильности. В первые трое суток после операции в обеих группах больных гиперагрегация эритроцитов значительно снижалась, причем, при неосложненном течении послеоперационного периода эта тенденция была более выраженной.

У больных этой группы, хотя к концу первой недели после операции и отличалось некоторое ухудшение показателей агрегационных свойств эритроцитов, однако, оно было не резко выраженным и существенно отличалось от фоновых данных. В последующие сроки у них наблюдали постепенную нормализацию основных показателей агрегационных свойств клеток красной крови. При осложненном течении послеоперационного периода после некоторого улучшения эритроцитарных показателей циркулирующей крови, которое мы наблюдали в ранние сроки после операции, в дальнейшем неуклонно нарастало прогрессирование гиперагрегации эритроцитов и снижение их суспензионной стабильности.

Из приведенных данных видно, что исследованные показатели явно отличались от нормальных. Исходные тромбоцитарные нарушения характеризовались тенденцией к тромбоцитозу, увеличению содержания кислой фосфотазы и уменьшению содержания гликогена в клетках, а также склонность их к замедленной и малообратимой агрегации.

Операционная травма и кровопотеря, несмотря на ее адекватное восполнение, привели к заметному снижению количества циркулирующих тромбоцитов и усугублению имевшихся тромбоцитарных расстройств в течении первых трех суток у всех больных, независимо от особенностей течения послеоперационного течения. У пациентов с осложнениями ухудшение морфологических и функциональных показателей тромбоцитарного звена гемостаза были более глубокими.

В дальнейшем эти изменения приобретали разнонаправленный характер. Если у больных на фоне благоприятного послеоперационного течения на последующих этапах исследования прослеживалась отчетливая тенденция к нормализации всех изученных нами цитохимических и функциональных показателей, то в случаях возникновения послеоперационных тромбо-геморрагических и гнойно-инфекционных осложнений до момента их разрешения, описанные нарушения продолжали усугубляться.

Проведенные клинико-лабораторные параллели, позволили установить, что наиболее значительные тромбоцитарные и эритроцитарные нарушения имели пациенты на фоне тяжелой дыхательной недостаточности, особенно в тех случаях, когда они развивались у больных с массивной операционной кровопотерей, потребовавшей применения значительных по объему эритроцитосодержащих гомологичных трансфузионных сред.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10653 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10029 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5998 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия