Интраоперационная диагностика при раке лёгких. Второй этап диагностики

16 Сентября в 9:12 559 0


Во втором периоде работы клиники для диагностики вовлечения в опухолевый процесс стенок предсердий и, главным образом, полых вен, совместно с кардиохирургом профессором Ю.Л.Шевченко, мы разработали и применяем внутрисердечную пальцевую ревизию. Доступ в камеры сердца осуществляется через ушко предсердий. На основание ушка накладывается зажим. Выше зажима на ушко накладывается кисетный шов. Затем срезается верхушка ушка ножницами и с помощью сосудистых зажимов разводятся края раны, тем самым открывая доступ в полость сердца. Кровотечения, как правило, не наблюдается, т.к. на основание ушка наложен зажим.

Перед внутрисердечной ревизией хирург снимает перчатки и обрабатывает руки раствором гепарина. Сняв зажим с основания ушка, через образовавшееся отверстие указательный палец правой руки вводится в предсердие. Во избежании кровотечения ассистент обжимает палец хирурга стягиванием наложенного кисетного шва. При правостороннем доступе этот прием дает возможность оценить состояние стенок правого предсердия, в основном это касается межпредсердной перегородки в случаях поражения наружной стенки левого предсердия, а также, верхней и нижней полых вен. Пальцем, введенным в полую вену, удается установить степень ее сужения, наличие и размеры прорастания стенки сосуда опухолевой тканью.

Учитывая, что во время пальцевого обследования полых вен в них развивается резкая гипертензия, манипуляции производятся при необходимости многократно, но кратковременно. Показаниями к резекции участка стенки верхней полой вены, с последующей ее пластикой, мы считаем наличие опухолевого прорастания сосуда размерами, не превышающими одну треть его окружности и протяженностью не более 2 — см, в зависимости от его собственной величины.

После выполнения ревизии указательный палец медленно извлекается из предсердия и снова накладывается зажим на основание ушка предсердия. При выполнении резекции стенки верхней полой вены или продолжении выделения ее из опухолевой ткани, через этот же доступ в ушке предсердия, производится шунтирование вены, что позволяет облегчить и обезопасить дальнейшее проведение оперативного вмешательства. После удаления шунта или окончания ревизии камер сердца основание ушка ушивается двойным швом. Внутрисердечная ревизия правого предсердия и полых вен была выполнена у 25 больных. Осложнений во время операции, связанных с выполнением этой манипуляции, мы не наблюдали.

Особенности анатомического строения и расположения правой легочной артерии позволяют выполнять ее резекцию при весьма обширных опухолевых поражениях. Основные трудности в диагностике таких поражений возникают при вовлечении в процесс задней стенки сосуда, что наблюдается при прорастании в нее опухоли правого главного бронха, бифуркации трахеи и метастазов в бифуркационные и правые трахеобронхиальные лимфатические узлы. Выделение легочной артерии в плевральной полости начинают с пересечения перикардо-артериальной связки — фиброзного тяжа, отходящего от перикарда и прикрепляющегося к области бифуркации правой легочной артерии. Это позволяет широко обнажить переднюю стенку артерии и создать удобные условия для ее выделения.

Если на передней стенки артерии имеются метастазы, затрудняющие ее выделение или прорастающие в перикард, а также в случаях, когда возникают подозрения на прорастание задней стенки сосуда, дальнейшую ревизию целесообразно проводить интраперикардиально.

Интраперикардиальное выделение и перевязка правой легочной артерии латеральнее верхней полой вены дает мало преимуществ по сравнению с плевральным доступом к ней после пересечения перикардо-артериальной связки, т.к. производится на том же уровне. Интраперикардиальное выделение сосуда в этом месте производится в случаях, когда главным препятствием к его выделению плевральным путем являются метастазы в лимфатические узлы, расположенные на передней стенке легочной артерии. После подведения под легочную артерию провизорной лигатуры, вдоль сосуда рассекают перикард и проводится препаровка сосуда в дистальном направлении на длину, обеспечивающую возможность его последующей обработки.

При обширных опухолевых поражениях легочной артерии ключевым моментом, позволяющим ответить на вопрос о возможности ее перевязки, являлется интраперикардиальное выделение артерии медиальнее верхней полой вены, в межаорто-кавальном углублении. Основной опасностью при выполнении этого ответственного оперативного приема является повреждение задней стенки легочной артерии при ее опухолевом поражении и стенки левого предсердия, непосредственно прилежащей к нижне-задней поверхности артерии.



Выделение правой легочной артерии в меж-аорто-кавальном углублении выполняется после разведения аорты и верхней полой вены. Вертикальным разрезом вскрывают задний листок перикарда: при этом его разрез начинают от верхнего края легочной артерии и, постепенно отслаивая его сверху вниз выделяют верхнюю и переднюю поверхности сосуда.

Выделение нижней поверхности легочной артерии производится под контролем зрения, что позволяет избежать ранения левого предсердия. Наиболее опасным моментом является выделение задней полуокружности сосуда, которая может быть проращена метастазами опухоли в бифуркационные лимфатические узлы или опухолью правого главного бронха и бифуркации трахеи. Манипуляция производится фактически вслепую, ориентируясь в основном на тактильные ощущения. При невозможности свободно с помощью диссектора обойти легочную артерию, необходимо отказаться от выполнения пневмонэктомии.

Повреждение задней стенки легочной артерии, проращенной опухолевой тканью, на этом уровне, чрезвычайно опасно. При возникновении ранения сосуда, любые грубые манипуляции ведут к увеличению размеров дефекта и распространению его на ствол легочной артерии. Справиться с таким осложнением очень сложно. Попытка грубо наложить зажим на сосуд при проращении его задней стенки малоперспективна.

При выполнении оперативного вмешательства из передне-бокового доступа возможно, путем поперечной стернотомии выделить ствол легочной артерии и после пересечения артериальной связки и задней перикардотомии, попытаться перевязать правую легочную артерию у ее устья.

Вовлечение в опухолевый процесс стенки пищевода, как правило, бывает обусловлено прорастанием ее метастазами опухоли в параэзофагеальные лимфатические узлы. Нередко они образуют крупные конгломераты, сдавливающие просвет пищевода, что клинически может проявляться явлениями частичной дисфагии. Дооперационное рентгенологическое обследование, констатирующее факт поражения пищевода, не всегда может ответить на вопрос об операбельности больного. Противопоказанием к оперативному вмешательству мы считаем только полное прорастание опухолью слизистой оболочки пищевода, распознаваемое при эндоскопическом обследовании. Во всех других случаях вопрос об операбельности больного должен решаться при торакотомии.

Препаровка стенки пищевода производится одновременно с медиастинальной лимфаденэктомией, со стороны непораженных ее участков. Для лучшей идентификации пищевода его выделение безопаснее выполнять после введения желудочного зонда. Этот прием дает возможность точно контролировать положение пищевода в конгломерате опухоли и избежать вскрытие его просвета. Детальной препаровкой удается уточнить истинные границы прорастания стенки пищевода и оценить возможности выполнения ее резекции. При этом полной мобилизации пораженного участка пищевода можно не производить.

При наличии прорастания опухолевой ткани в мышечную оболочку пищевода, последнюю вскрывают на расстоянии не менее 1,5— см от границ опухолевого роста и осторожно отслаивают слизистую оболочку, оценивая ее состояние.

Противопоказаниями к резекции участка стенки пищевода мы считаем: полное прорастание опухоли в просвет пищевода и прорастание мышечной оболочки, протяженностью более 7— см и более половины его окружности.

Для оценки распространенности опухали по бронху и стенке трахеи, в случаях наличия в средостении массивного конгломерата увеличенных лимфатических узлов, затрудняющего пальпацию корня легкого, производится широкая медиастинотомия с перевязкой и пересечением непарной вены, что позволяет выделить трахеобронхиальный угол.

Постепенно выделяя заднюю поверхность дистального отдела трахеи и устьев главных бронхов, определяют характер и распространенность опухолевого процесса. Сопоставляя данные бронхоскопического исследования и интраоперационной ревизии, решают вопрос о возможности выполнения оперативного вмешательства и его объеме, исходя из необходимости выполнить пересечение стенки бронха или трахеи, отступя минимум 1,5 — 2 см от видимых границ опухолевого роста. Иногда окончательно определить распространенность опухоли по бронху представляется возможным только после обработки сосудов легкого и выполнения лимфаденэктомии.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10660 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10057 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6007 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия