Интраоперационная диагностика при раке лёгких. Определение объема оперативного вмешательства

16 Сентября в 9:03 1073 0


Этот этап оперативного вмешательства имеет важное, а подчас, и решающее значение в определении не только тактики хирургического вмешательства, но и в целом лечения больного. Сколь бы тщательно не было проведено предоперационное обследование, окончательно судить о распространенности опухолевого процесса, в целом ряде случаев, можно только во время операции. При далеко зашедших стадиях рака легкого выполнение этого этапа оперативного вмешательства всегда требует от хирурга высокого технического мастерства и большого профессионального опыта.

Основными задачами, решаемыми на данном этапе операции, являются: окончательное уточнение объема и характера местного распространения рака легкого и определение онкологически обоснованных технических возможностей удаления опухоли.

Наилучшие условия для решения этих задач создаются после полного выделения легкого. В этом случае удается произвести осмотр и пальпацию легочной паренхимы, определить размеры и характер роста опухоли, степень вовлечения в бластоматозный процесс внелегочных образований и органов грудной полости, состояние корня легкого и лимфатических узлов средостения, а через диафрагму —оценить состояние близрасположенных органов брюшной полости. В случае отсутствия сращений и свободной плевральной полости складываются наиболее благоприятные условия для интраоперационной диагностики.

Но такая ситуация при далеко зашедших стадиях рака легкого скорее исключение, чем правило. У значительного числа больных, как правило, имеются плотные тотальные сращения висцеральной и париетальной плевры. Проведение детального обследования пораженного легкого затрудняется и выраженной ригидностью легочной паренхимы, связанной с параканкрозным воспалением или с развитием обтурационной эмфиземы легкого.

Полное выделение легкого до принятия окончательного решения о возможности его удаления чревато развитием массивного, трудно останавливаемого кровотечения из плевральных сращений, легочной паренхимы, а иногда и из проращенных опухолью крупных сосудов, ведет к повреждению легочной ткани и способствует развитию тяжелых послеоперационных осложнений. В ряде же случаев, при прорастании опухолью крупных внелегочных сосудистых стволов, стенки грудной клетки в области ее аппертуры, полное выделение легкого до обработки элементов его корня опасно или технически невозможно. В связи с этими обстоятельствами, интраоперационная диагностика и выделение легкого должны осуществляться параллельно, с целью уточнения объема поражения и выработки обоснованного хирургического решения.

Наиболее целесообразно выполнять выделение легкого во внутриплевральной плоскости (Бежан Л., Зитти Е.Гр., 1981). Однако, уже во время торакотомии, в ряде случаев, возникают сложности при вхождении в плевральную полость. Они, чаще всего, обусловлены наличием плотных плевральных сращений, а иногда прорастанием опухолью грудной стенки в проекции торакотомной раны или расположением в непосредственной близости полостей деструкции легочной ткани, связанных с распадом опухоли или параканкрозным воспалением.

Вторую группу обстоятельств можно и необходимо заранее предвидеть на основе дооперационного обследования и при выборе оперативного доступа руководствоваться полученными данными. В случаях обширных и плотных плевральных сращений выделение легкого предпочтительнее начинать экстраплеврально. Попытки хирурга войти в плевральную полость до разведения торакотомной раны опасны и могут сопровождаться обширными повреждениями легочной паренхимы, развитием массивного кровотечения, затрудняющих точную ориентировку в анатомическом слое. Тогда дальнейшие действия будут носить вынужденный характер.

Стремясь как можно быстрее остановить возникшее кровотечение, хирург начинает энергичное выделение легкого, при этом еще более повреждая легочную ткань и усиливая кровотечение. Большую опасность в таких обстоятельствах может представлять форсированное разведение краев торакотомной раны ранорасширителем при недостаточном выделении легкого. Фиксированная в этой области легочная ткань при разведении раны натягивается и легко разрывается. Особенно опасны такие повреждения при наличии полостей деструкции легкого, вовлечении в опухолевый или параканкрозный воспалительный процесс крупных сосудов легкого и грудной полости.

Учитывая то обстоятельство, что при далеко зашедших стадиях рака легкого возможность выполнения даже паллиативной резекции в ряде случаев бывает проблематичной, может возникнуть весьма тяжелая и грозная ситуация. Выполнение торакотомии, выделение легкого и интраоперационная диагностика должны проводиться весьма осторожно, при полном контроле ситуации хирургом и возможности быстро завершить оперативное вмешательство в случае неоперабельности больного.

Экстраплевральное выделение легкого начинают на уровне торакотомии и проводят на 2 — ребра выше и ниже ее и достаточно широко, чтобы можно было наложить ранорасширитель и без травмирования легочной ткани развести края раны. Даже при наличии плотных плевральных сращений, отделение париетальной плевры от внутригрудной фасции производится достаточно легко. После разведения краев торакотомной раны появляется возможность выполнять дальнейшее поэтапное выделение легкого под контролем зрения, с проведением тщательного гемостаза.

При наличии рыхлых плевральных сращений переходят на внутриплевральную плоскость выделения легкого, в зависимости от обстоятельств комбинируя их на различных этапах. При экстраплевральном выделении легкого необходим особо тщательный гемостаз, т.к. при этом возникает риск отсроченных послеоперационных кровотечений на вторые сутки после хирургического вмешательства, о чем необходимо помнить в послеоперационном периоде.

Обязательным элементом интраоперационной диагностики при далеко зашедших стадиях рака легкого является ревизия различных анатомических образований корня легкого, средостения, выполняемая, в зависимости от конкретной ситуации, поэтапно и на различных уровнях: в плевральной полости, в средостении, в полости перикарда, внутрисердечно. Проведение обследования становится возможным только при тщательной препаровке и выделении этих образований. Такой подход дает возможность точно и обстоятельно оценить границы опухолевого роста, степень параканкрозных изменений, планировать последовательность, возможность выполнения и особенности резекции в наиболее рациональных, онкологически обоснованных пределах.

В случаях наличия в корне легкого опухоли или конгломератов увеличенных плотных лимфатических узлов, интимно связанных с медиастинальной плеврой, последнюю широко рассекают вне зоны поражения. При этом, если в процесс не вовлечен диафрагмальный нерв, то разрез проводят кзади от него, если диафрагмальный нерв оказывается пораженным опухолью, то — кпереди, в пределах неизмененных тканей. Задний листок рассеченной медиастинальной плевры с клетчаткой и лимфатическими узлами отпрепаровывают к корню легкого, после чего из этого доступа изучают состояние легочных сосудов, перикарда, верхней полой вены, главного бронха.

При распространении опухоли в непосредственной близости от перикарда, его вовлечении в опухолевый процесс или наличие конгломерата увеличенных лимфатических узлов, глубоко уходящих в средостение и не позволяющих оценить состояние задних стенок легочных сосудов, производят широкую перикардотомию. Разрез перикарда справа достигает вверху верхней полой вены, внизу — диафрагмы, слева — вверху — аорты, внизу — диафрагмы.

Внутриперикардиальная ревизия позволяет наиболее точно определить поражение легочных сосудов, перикарда, стенки сердца, внутриперикардиальных участков верхней и нижней полых вен, установить возможности выполнения их резекции. При выполнении расширенных комбинированных резекций по поводу далеко зашедших стадий рака легкого интраперикардиальная ревизия используется довольно часто. Так, при выполнении расширенных операций по поводу рака легкого в нашей клинике, она была применена в 46,5% всех случаев, а при выполнении расширенных комбинированных — в 77,4%.



При правосторонних торакотомиях наибольшие трудности определения операбельности больного бывают связаны с диагностикой поражения легочных вен, стенки левого предсердия, полых вен, задней стенки легочной артерии, пищевода. Распространение опухоли по легочным венам, особенно с поражением их устьев и стенки левого предсердия создают сложную и опасную ситуацию не только при выполнении резекции, но и в процессе диагностики такого поражения.

Она обуславливается топографо-анатомическими особенностями строения и расположения легочных вен. Внутриперикардиальная часть правых легочных вен справа значительно короче, чем слева, их устья располагаются глубоко на задней поверхности сердца, спереди прикрыты правым предсердием, сверху и снизу ограничены верхней и нижней полыми венами, непосредственно к передней поверхности их устьев примыкает межпредсердная борозда, соответствующая расположению межпредсердной перегородки. Кроме того, они мало подвижны, особенно нижняя легочная вена, благодаря существованию брыжейки, которая фиксирует ее к нижней полой вене (Бежан Л., Зитти Е.Гр., 1981; Бисенков Н.П. с соавт., 1955; Надь Д., 1959; Колесников И.С., 1960).

Распространение опухоли выше передней поверхности устьев легочных вен в непосредственной близости от межпредсердной борозды, мы считаем признаком неоперабельности больного. Для решения вопроса о степени вовлечения в опухолевый процесс задней поверхности легочных вен и стенки левого предсердия необходимо попытаться выделить сосуды. Для этой цели параллельно верхней и нижней поверхностям стенок легочных вен рассекают задний листок перикарда, на уровне переходной складки по передней поверхности сосудов рассекают и отслаивают серозную оболочку перикарда. После выделения передней поверхности стенки вен, по их окружности, постепенно выделяют задние стенки, в непосредственной близости от устьев вен.

Если таким образом выделить и обойти вены не удается, производят ревизию задней стенки сердца через косой синус перикарда. Для этой цели рассекают брыжейку нижней полой вены, вену оттягивают кверху и кпереди. Разрез задней стенки перикарда дополняют, если он не был произведен ранее, его рассечением вдоль нижней поверхности стенки нижней легочной вены. Диссектор проводят позади нижней полой вены в косой синус перикарда, по задней поверхности сердца, направляя его в ретрокавальное углубление перикарда, образованное латеральной стенкой верхней полой вены и верхней стенкой верхней легочной вены.

В этом месте надсекают заднюю стенку перикарда. Выделение производят постепенно и очень осторожно, проводя диссектор как снизу вверх, так и сверху вниз. Если удается таким образом обойти заднюю поверхность левого предсердия, то, постепенно расширяя доступ снизу, входят в косой синус перикарда пальцем и под его контролем производят заднюю перикардотомию. Этот прием позволяет значительно расширить доступ к левому предсердию. Однако, выполнение задней перикардотомии до резекции предсердия в области устьев легочных вен совсем не обязательно. В большинстве случаев бывает достаточным обойти заднюю поверхность предсердия с помощью инструмента. Если этого сделать не удавется, то вопрос об операбельности больного решают отрицательно.

Вовлечение в опухолевый процесс верхней полой вены может быть обусловлено поражением ее как непосредственно самой опухолью, так, что чаще и наблюдалось, метастазами опухоли в расположенные вдоль ее многочисленные лимфатические узлы. Наиболее часто такое поражение выявляли в месте впадения в верхнюю полую вену непарной вены. Расположенный здесь лимфатический узел является одним из нижних узлов правой паратрахеальной цепочки и поражается довольно часто.

В ряде случаев верхняя полая вена оказывается на значительном протяжении окруженной конгломератом увеличенных лимфатических узлов, которые вызывают ее компрессию, что иногда клинически проявлялось развитием синдрома верхней полой вены. У 23 оперированных в клинике больных до операции имелись выраженные клинические проявления этого синдрома с повышением давления в системе верхней полой вены до 300—400 мм вод. ст. (2,9—,9 кПа). При осмотре и пальпации при таком поражении создавалось впечатление тотального опухолевого прорастания верхней полой вены и невозможности выполнить резекцию.

Однако, детальное гистологическое изучение параканкрозных изменений, сопутствующих развитию опухоли и ее метастазов в лимфатические узлы показало, что у большинства больных с предполагаемым широким поражением верхней полой вены опухолью, истинное поражение оказывалось гораздо менее по протяженности. Детальной препаровкой стенку верхней полой вены можно было выделить из параканкрозных воспалительных изменений, уточнить истинные границы опухоли и у большинства больных выполнить резекцию участка ее стенки.

Основным приемом выделения, вовлеченной в бластоматозный процесс верхней полой вены, является начало препаровки со стороны неизмененных ее отделов: сверху — от места слияния плечеголовных вен, снизу — от правого предсердия. Непарную вену при этом выделяют и перевязывают на грудной стенке, у места ее формирования, и — непосредственно у места впадения в верхнюю полую вену.

На центральный конец непарной вены накладывают сосудистый зажим, который в последующем дает возможность отводить и несколько приподнимать верхнюю полую вену, что заметно облегчает ее препаровку, отделение пораженных метастазами правых трахеобронхиальных, претрахеальных и превенозных лимфатических узлов. Если перевязку непарной вены, непосредственно у места ее впадения в верхнюю полую вену, выполнить не удается, то ее пересекают на протяжении, выделяя из сращений вместе с конгломератом увеличенных лимфатических узлов. Залогом успеха препаровки верхней полой вены является точное определение анатомического слоя, в котором она производится.

Начиная с неизмененных участков сосуда, производят препаровку непосредственно по его стенке, не нарушая целостности капсулы лимфатических узлов. Таким образом удается удалить значительные по размерам конгломераты пораженных лимфатических узлов, внутренняя поверхность которых представляет точный слепок сосуда.

В области заворота перикарда по ходу верхней полой вены часто отмечается его прорастание метастазами в расположенные здесь лимфатические узлы. Выделение верхней полой вены в такой ситуации со стороны правого предсердия целесообразно начинать внутриперикардиально, рассекая листок перикарда на диссекторе, введенным между ним и стенкой сосуда в неизмененном месте и постепенно иссекая и отслаивая перикард с пораженными лимфатическими узлами, освобождать стенку вены.

Препаровку надо производить очень осторожно, буквально миллиметр за миллиметром, только под контролем зрения. При интимном сращении опухоли со стенкой сосуда, препаровку в слое адвентиции вены, как на аорте, лучше не выполнять, т.к. ее стенка очень тонка и легко повреждается. Если участок такого поражения оказывается небольших размеров и без значительного сужения просвета вены можно выполнить краевую резекцию, то приступают к ее выполнению. В других случаях для уточнения характера и размеров поражения, возможности выполнения резекции с последующей пластикой верхней полой вены, применяются специальные методы диагностики и выполнения оперативного вмешательства.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10651 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10021 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5991 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия