Интраоперационная диагностика при раке лёгких. Диагностика поражения анатомических образований

16 Сентября в 9:14 609 0


Наиболее сложными вопросами определения операбельности больного при левосторонних торакотомиях является диагностика поражения анатомических образований "аортального окна", нисходящего отдела аорты, легочных вен, а также как и при правосторонних операциях — пищевода.

Распространение опухоли по левому главному бронху или наличие метастазов в области "аортального окна"могут явиться причинами опухолевого поражения внелегочных анатомических образований этого отдела средостения.

Внутрисредостенная часть левого главного бронха и многочисленные расположенные здесь трахеобронхиальные и пароаортальные лимфатические узлы находятся в сложных и весьма тесных взаимоотношениях с рядом важных анатомических образований. Это, прежде всего, дуга аорты и начальный отдел ее нисходящей части, левая легочная артерия, блуждающий нерв и отходящий от него возвратный гортанный нерв, пищевод и грудной лимфатический проток.

Дуга аорты ограничивает доступ к левому трахеобронхальному углу и в начальном отделе своей нисходящей части интимно связана с задней стенкой левого главного бронха фиброзными тяжами, так называемыми "аорто-бронхиальными связками Жилетта"(Бежан Л., Зитти Е.Гр. 1981; Надь Д., 1959).

В области дуги аорты, в непосредственном соприкосновении с верхне-задней стенкой левого главного бронха, располагаются бронхиальные артерии, повреждение которых может осложниться трудно останавливаемым кровотечением. Обычно они 3— стволиками отходят от задней поверхности исходящего отдела аорты, на уровне IV — VIII грудных позвонков, направляясь к главным бронхам (Травин А.А. с соавт., 1981; Уткин В.В., Озолис А.Я., 1978; Колесников И.С. с соавт., 1988). В таких случаях их идентификация и перевязка не представляет больших трудностей. Но, приблизительно, у каждого пятого больного встречаются различные варианты отхождения бронхиальных артерий и даже их общего ствола от задне-нижней поверхности дуги аорты (Бисенков Н.П. с соавт., 1955; Уткин В.В., Озолис А.Я., 1978). Это необходимо помнить при хирургических манипуляциях в области "аортального окна".

При наличии опухоли или конгломерата метастазов в лимфатические узлы, прорастающих медиастинальную плевру в проекции корня легкого, выполняется широкая медиастинотомия и с помощью тщательной препаровки оценивается возможность внеперикардиальной обработки элементов корня легкого. При прорастании перикарда, невозможности выделения достаточных участков легочных сосудов, для обеспечения безопасных условий для их обработки, необходимо переходить к выполнению внутриперикардиальной ревизии.

Своеобразие строения левой легочной артерии — относительно небольшая протяженность, наличие артериальной связки, а также близость к верхнедолевому бронху —определяет нередкое вовлечение ее в опухолевый процесс и особенности хирургической обработки. Левая легочная артерия располагается, в основном, внеперикардиально, задним листком перикарда покрыта только ее передне-нижняя поверхность. Пальпацией через поперечный синус перикарда возможно оценить состояние нижней стенки начального отдела левой легочной артерии и левой боковой стенки легочного ствола.

Выделение легочной артерии при интраперикардиальной ее обработке осуществляют преимущественно комбинируя трансперикардиальный и внеперикардиальный доступы к сосуду. Отдавливая книзу верхнюю легочную вену, обнажают переднюю поверхность легочной артерии. Под контролем зрения, оттягивая свободный листок перикарда, рассекают его до нижнего края стенки артерии в поперечном направлении. Анатомическим ориентиром, соответствующим границе ствола легочной артерии и левой ее ветви со стороны нижней поверхности является латеральный конец остаточной складки перикардиального заворота верхней легочной вены. Отслаивая перикард по передней и нижней поверхности, вскрывают околоартериальный фасциальный футляр, в плоскости которого и производят выделение легочной артерии.

При наличии плотных сращений перикарда или увеличенных лимфатических узлов в области верхней стенки сосуда и нижней поверхности дуги аорты необходимо обязательно, предварительно, рассечь перикард и под контролем зрения произвести их препаровку.

Проведение лигатуры под легочной артерией возможно до и после пересечения артериальной связки, а также дистальнее и проксимальнее ее. Если достаточно хорошо была выделена нижняя поверхность легочной артерии, провизорную лигатуру можно провести проксимальнее связки после рассечения заднего листка перикарда над инструментом, проведенным под легочной артерией, у ее верхнего края. В таких случаях, артериальная связка предотвращает смещение наложенной провизорной лигатуры в проксимальном направлении и дает большую уверенность при проведении препаровки анатомических образований "аортального окна".

При проведении лигатуры дистальнее артериальной связки и высоком распространении опухоли по левой легочной артерии, имеется реальная угроза рассечения сосуда при его перевязке. Короткая, широкая левая легочная артерия фиксирована в дистальных отделах конгломератами лимфатических узлов, в проксимальных — артериальной связкой. Поэтому, в такой ситуации лучше приступать к выделению и пересечению артериальной связки, а в области корня легкого —препаровке левой легочной артерии в пределах пораженных метастазами лимфатических узлов.

В любом случае, при перевязке легочной артерии или прошивании ее с помощью механических сшивающих аппаратов непосредственно по стенке ствола легочной артерии, необходимо предварительно, в намеченном для перевязки уровне пережать сосуд и убедиться, что при этом не наступило тяжелых расстройств кровообращения в связи с сужением легочного ствола.

Интраперикардиальное выделение легочных вен слева технически проще, чем при правосторонних операциях. Длина внутриперикардиальной части легочных вен слева несколько больше, чем справа, и кроме того, они почти по всей своей окружности расположены интраперикардиально, а нижняя легочная вена обладает длинной брыжейкой, образованной задним листком перикарда. Левое предсердие более доступно из левостороннего доступа и значительно легче может быть мобилизовано при необходимости выполнить его резекцию. При массивном поражении опухолью стенки левого предсердия в семи случаях в клинике была выполнена внутрисердечная ревизия стенок левого предсердия через его ушко, по методу, описанному для ревизии правого предсердия и полых вен.



Поражение опухолью стенки аорты значительно увеличивает риск операции и усложняет ее. Как показал опыт оперативных вмешательств, разобраться в истинных размерах и характере прорастания опухолью стенки аорты можно только в процессе оперативной диагностики, путем проведения тщательной препаровки. Нередко, массивный, казалось бы, неподвижный опухолевый конгломерат, окружающий аорту, после его мобилизации со стороны здоровых тканей без особых технических трудностей отделяется от стенки сосуда. Часто, даже в при опухолевом поражении стенки аорты, оно оказывается по размерам значительно меньшим, чем это предполагалось в начале ревизии. Кроме того, прорастание опухолью стенки аорты может ограничиться только ее адвентициальной оболочкой, резекцию которой можно произвести на весьма значительном протяжении.

Препаровку аорты осуществляют по тем же правилам, что и верхней полой вены, со стороны неизмененных ее отделов. После выделения стенки аорты из параканкрозных изменений уточняются истинные размеры опухолевого поражения.

При прорастании опухоли только в адвентициальную оболочку можно определить некоторую подвижность опухолевого конгломерата по отношению к сосуду. В неизмененном участке вскрывают адвентициальную оболочку и постепенно отделяют ее от среднего слоя. При прорастании всех слоев стенки аорты показанием к резекции ее участка мы считаем наличие ограниченного поражения нисходящего отдела, при возможности выполнить краевую резекцию без значительного сужения просвета сосуда после наложения аортального зажима.

При периферических опухолях, локализующихся в верхушке легкого, так называемых "вколоченных", выделение легкого и оценка возможности выполнить операцию, особенно трудны. Грубые манипуляции могут привести к разрыву подключичной артерии и плечеголовной вены. Поэтому, при выделении верхушки легкого всегда необходимо вести препаровку от средостения по ходу сосудов. Выделив справа верхнюю полую вену, продолжают выделение по ходу правой плечеголовной вены, пока у купола гемиторакса отчетливо не ощущатся пульсация подключичной артерии. Смещая артерию вверх, осторожно препарируют ее.

После выделения сосудов, задние отделы верхушки правого легкого выделяются уже более безопасно. Слева — сначала необходимо выделить дугу аорты и отходящую от нее левую подключичную артерию и, продолжая препарировать сосуд, выделить легкое. После выделения левой подключичной артерии до купола гемиторакса, дальнейшее выделение верхушки легкого можно осуществлять более энергично.

Во время выполнения хирургических операций при манипуляциях на большой глубине, что встречается при выделении верхушки легкого, его базальных отделов, нередко возникают трудности с освещением операционного поля. Для решения этой задачи был сконструирован и применяется универсальный инструмент, который сочетает в себе качества зажима, осветителя и наконечника электродиатермии. К прямому зажиму Федорова единым штифтом, соединяющим бранши, прикреплен фиксатор, который фиксирует гибкий светопроводящий кабель из стекловолокна, длиной 1800 мм, диаметром 3,5 мм. Светопроводящий кабель, в свою очередь, подключается к световому прибору 489,10 с входным напряжением 6 В (0,8 А). Светопроводящий кабель и световой прибор используется от бронхоскопа Фриделя типа 441 производства ГДР (применение световода и светового прибора не исключает их применения при бронхоскопиях).
Разработано два варианта фиксаторов: пружинный и винтовой.

Универсальный зажим используется нами в качестве рабочего инструмента для выделения легкого из спаек, сращений, удаления патологически измененных лимфатических узлов средостения в условиях узкого операционного поля при плохой его освещенности основным источником света. При выполнении операций на легких с использованием универсального зажима значительно улучшается обзор операционного поля, сокращается время операции, повышается ее безопасность.

Прорастание опухоли в диафрагму, как правило, не считается противопоказанием к выполнению резекции легкого, если в опухолевый процесс не вовлечены органы поддиафрагмального пространства. Высокая эластичность диафрагмы позволяет выполнить ее резекцию в значительных пределах до 10 — см. Рассечение диафрагмы и выполнение резекции пораженного ее участка лучше осуществлять на заключительном этапе операции. Только в отдельных случаях, при наличии подозрения на возможность поражения органов брюшной полости, предварительно выполняется диафрагмотомия и проводится ревизия поддиафрагмального пространства.

Таким образом, интраоперационная диагностика с точки зрения технических возможностей и обоснованности выполнения оперативного вмешательства, осуществляемая в ранних стадиях развития рака легкого, иногда, за считанные минуты, при распространенном опухолевом процессе требует от хирурга большого опыта и высокого хирургического мастерства. Принимая окончательное решение о выполнении намеченного объема операции, он должен полностью представлять характер и распространенность опухолевого поражения, быть уверенным в технических возможностях осуществления, в крайнем случае, паллиативного вмешательства.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10656 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10033 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6000 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия