Интенсивная терапия послеоперационных нарушений легочного газообмена

16 Сентября в 9:58 1223 0
Общеизвестно, что в раннем послеоперационном периоде острая дыхательная недостаточность есть у всех больных. Поэтому уже в первые часы после восстановления сознания и мышечного тонуса у пациента всегда необходимо добиваться адекватного дыхания, эффективного кашля и ранней двигательной активности. Для этого крайне важно обеспечить полноценное обезболивание.

Боль не только уменьшает глубину дыхания и силу кашлевых толчков, но и серьезно нарушает центральные механизмы регуляции дыхания, угнетает психику пациента, препятствует его активному участию в процессе лечения. Иэбыточная симпатическая стимуляция подавляетпарасимпатическую активность, препятствуя восстановлению тонуса желудка и кишечника, что резко ограничивает экскурсии диафрагмы. Кроме того боль изменяет реологические свойства крови, способствуя закупорке легочных капилляров агрегатами клеток и увеличивая напряженность недыхательных функций легких.

Для эффективного послеоперационного обезболивания применяют комбинацию проводниковой (эпидуральной или субплевральной) блокады с центральной анальгезией препаратами, не угнетающими дыхание (ненаркотические анальгетики, трамал, норфин и др.). Последние вводят в сочетании с антигистаминными средствами (димедрол, супрастин) и нейролептиком (дроперидол 0,25% —1— мл) 3— раза в сутки.

Важным компонентом лечения дыхательной недостаточности является обеспечение проходимости и дренажной функции дыхательных путей. Для разжижения мокроты и восстановления функции стенки дыхательных путей 2—раза в сутки проводят парокислородные ингаляции с лечебными тревами (ромашка, шалфей, чабрец, листья эвкалипта). Если парокислородных ингаляций недостаточно, сочетают их с ингаляциями аэрозолей: муколитиков (ацетилцистеин 5 мл 20% раствора, химопсин 10— мг на 5 мл 0,5% раствора новокаина), увлажнителей (1 г гидрокарбоната натрия), бронхолитиков (новодрин, солутан, эуспиран по 5—10 капель в 5 мл воды), глюкокортикоидов, местных анестетиков и других лекарственных средств.

Удалению мокроты способствуют постуральный дренаж, перкуссионный, вибрационный и вакумный массажи, стимуляция кашля, лечебные бронхоскопии. Эффективное обеболивание, как правило, позволяет большинству пациентов самостоятельно или под контролем специалиста ЛФК заниматься дыхательной гимнастикой, глубоко дышать и откашливать мокроту. У остальных больных применяют перкуссионный или вибрационный массажи, меняя положение больного в постели в течение минуты с последующей минутной паузой, во время которой пациент должен сделать глубокий вдох и откашляться. При явной неэффективности этих мер, а также при массивных ателектазах, связанных с нарушением дренажной функции бронхов, проводят лечебную бронхоскопию.

Высокоэффективным способом профилактики послеоперационных пневмоний является и дыхание с постоянным положительным давлением на выдохе. Сеансы самостоятельного дыхания под давлением 15—см вод.ст. проводят в течение 15—мин 3—раза в сутки через маску наркозного аппарата (Полинаркон-2) с инжектором, создающим поток смеси воздуха с кислородом в соотношении 1:1 при газотоке 15— л/мин.

Подчеркнем, что систематическое применение этого комплекса относительно простых, но очень важных мероприятий по профилактике и лечению послеоперационной дыхательной недостаточности является обязательным у всех оперированных на легких больных. Крайне важно и проведение длительной, в течение всего острого периода ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры или маску.

Дополнительно к проводимым мероприятиям внутривенно 2—раза в сутки вводят 5— мл 2,4% раствора эуффилина, а со 2-х суток после операции при условии устойчивого гемостаза —гепарин по 5 тыс ед через 6— часов подкожно. У больных с критическими нарушениями газообмена гепарин лучше вводить капельно внутривенно, поддерживая время свертывания крови по Ли-Уайту в пределах 10—мин. Улучшить реологические свойства крови, поступающей в легкое можно и с помощью пентоксифиллина (трентала), который повышает деформируемость эритроцитов, снижает вязкость крови и угнетает агрегацию тромбоцитов. В результате его применения улучшается кровоснабжение респиронов, нормализуется оксигенация смешанной венозной крови.

При наиболее тяжелых формах послеоперационной дыхательной недостаточности и, в первую очередь, при пневмонии единственного легкого требуется более интенсивное комплексное воздействие на кровь, включающее детоксикацию, реологичекую и иммунологическую коррекцию. Эти задачи строго дифференцированно и своевременно можно решить с помощью экстракорпоральных перфузиологических операций. Как показывает наш опыт, включение в комплекс интенсивной терапии послеоперационной дыхательной недостаточности методов эфферентной терапии часто оказывается переломным в течении заболевания.

В первую очередь это касается экстракорпоральной метаболической поддержки болеющего легкого. Как известно, снабжение кислородом легочной паренхимы осуществляется преимущественно по остаточному принципу. При развитии венозной гипоксемии наступает ишемия легочной ткани, что ведет к прогрессированию дыхательной недостаточности и несостоятельности системы внешнего дыхания. Наиболее эффективен в этой ситуации плазмообмен с гемоксигенацией (как вариант предварительной детоксикации) с последующим переходом на длительную вено-венозную вспомогательную гемоксигенацию со скоростью перфузии 150 —200 мл/мин. Такая метаболическая поддержка легочной ткани улучшает состояние альвеолярнокапиллярной мембраны, облегчает расправление легкого и повышает его диффузионную способность ( Бельских А.Н., 1994 ).


У больных, перенесших частичную резекцию легкого, для преодоления дыхательных расстройств и предупреждения эмпиемы плевры весьма важно добиваться наиболее раннего расправления оставшейся части легочной паренхимы.

Контроль за эффективностью расправления легкого постоянно проводили с помощью аускультации и ежедневно — рентгенологически. У больных, перенесших пневмонэктомию, ежедневный рентгенологический контроль в течение 7-10 суток после операции также является обязательным и необходимым для определения положения средостения, динамики накопления экссудата и выбора наиболее оптимальной точки для пункции плевральной полости. Почеркнем, что избыточное накопление в полости плевры экссудата, воздуха или крови проявляется нередко только нарушениями гемодинамики — нарастанием тахикардии, гипотонии или развитием внезапного эпизода мерцательной аритмии.

Конечно, в такой ситуации общепринятые в кардиологии и реаниматологии лечебные мероприятия (увеличение темпа инфузий, применение деполяризующих смесей,гликозидов, антиаритмических средств) будут безрезультатными и приведут в лучшем случае лишь к потере времени, так необходимого для быстрой стабилизации общего состояния больного. Поэтому всем больным с острыми расстройствами кровообращения после операций на легких целесообразно в комплекс диагностических мероприятий включать срочное рентгенологическое исследование, а при необходимости — и диагностическую пункцию плевральной полости.

В процессе интенсивной терапии важно регулярно контролировать напряжение кислорода и углекислого газа в артериальной и смешанной венозной крови. Учет полученных данных позволяет объективно, в динамике оценить эффективность избранной тактики и своевременно вносить соответствующие изменения. Кроме того, появляется возможность раннего выявления и даже прогнозирования декомпесации легочного газообмена, при угрозе которой показано применение искусственной вентиляции легких.

Важно подчеркнуть, что перевод больного на ИВЛ при явных клинических признаках дыхательной недостаточности (нарушение сознания, цианоз, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, тахипноэ более 35/мин, тахи- или брадикардия) и резких сдвигах РН (менее 7,2), РаО2 (менее 65 мм рт. ст.), РаСО2 (более 55 мм рт.ст.) нередко обречен на неудачу. В таком случае приходиться лечить не только первичные расстройства, но и их последствия, изменяющие функциональные возможности жизненно важных органов. Поэтому в тех случаях, когда менее интенсивные лечебные мероприятия не устраняют нарушения газообмена, нарастает некупируемая ингаляцией кислорода гипоксемия, а в легких сохраняется или прогрессирует выявляемая рентгенологически диффузная инфильтрация ткани, оправдано раннее профилактическое применение вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

Предупредить декомпенсацию жизненно важных функций помогает и продленная после операции ИВЛ. После расширенных и комбинированных резекций легких она безусловно показана пациентам с критической потерей массы тела, а также если оперативное вмешательство сопровождалось массивной (более 40%) кровопотерей, длительными эпизодами гипотонии или гипоксии. У таких больных ИВЛ проводят в режиме контролируемой механической вентиляции с периодическим раздуванием легких двойным объемом. Такой режим оказывает меньшее побочное влияние на кровообращение, чем длительная ИВЛ с положительным двлением в конце выдоха или с постоянным положительным давлением.

Последующий перевод больного с ИВЛ на вспомогательную вентиляцию или на самостоятельное дыхание осуществляют после стабилизации состояния при следующих условиях: наличие ясного сознания, полное восстановление мышечного тонуса, отсутствие боли, гиповолемии, гипотермии, гипотензии, тахикардии ( частота пульса не более 110 уд/мин), аритмии (с отрицательным гемодинамическим эффектом), напряжение кислорода в артериальной крови более 60мм рт.ст. при FiO2 менее 0,4 и сердечном индексе не менее 3,0 л/мин*м2.

Подчеркнем важное прогностическое значение гемодинамических показателей, отмеченное и при других видах хирургической патологии (Левшанков А.И., 1993). Такое положение очевидно, оно определяется взаимозависимостью процессов дыхания и кровообращения, объединенных общей целью —обеспечить соответствие доставки кислорода тканям их метаболическим потребностям. Нарушение легочного газообмена всегда сопровождается повышением нагрузки на следующий этап кислородного транспорта —его перенос кровью. Вместе с тем при операциях на легких система кровообращения также подвергается сильным и разнонаправленным воздействиям.

Значительная, нередко критическая редукция малого круга кровообращения, крово- и плазмопотеря, неадекватная анестезия, прямое механическое и побочное фармакологическое влияние, гипоксия, гиперкатехоламинемия и другие многочисленные факторы операционной травмы существенно ограничивают или изменяют адаптационные возможности системы кровообращения. Не менее важное значение имеют исходное состояние больного, сопутствующие заболевания, возрастные изменения, гомеостатические нарушения, вызванные болезнью. В результате действия всех этих причин на любом этапе лечения может возникнуть несоответствие возросших требований к системе кровообращения ее возможностям. Предупредить развитие такой опасной для больного ситуации можно проведением определенного комплекса лечебных мероприятий.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
показать еще