Интенсивная терапия послеоперационных нарушений легочного газообмена

16 Сентября в 9:58 859 0


Общеизвестно, что в раннем послеоперационном периоде острая дыхательная недостаточность есть у всех больных. Поэтому уже в первые часы после восстановления сознания и мышечного тонуса у пациента всегда необходимо добиваться адекватного дыхания, эффективного кашля и ранней двигательной активности. Для этого крайне важно обеспечить полноценное обезболивание.

Боль не только уменьшает глубину дыхания и силу кашлевых толчков, но и серьезно нарушает центральные механизмы регуляции дыхания, угнетает психику пациента, препятствует его активному участию в процессе лечения. Иэбыточная симпатическая стимуляция подавляетпарасимпатическую активность, препятствуя восстановлению тонуса желудка и кишечника, что резко ограничивает экскурсии диафрагмы. Кроме того боль изменяет реологические свойства крови, способствуя закупорке легочных капилляров агрегатами клеток и увеличивая напряженность недыхательных функций легких.

Для эффективного послеоперационного обезболивания применяют комбинацию проводниковой (эпидуральной или субплевральной) блокады с центральной анальгезией препаратами, не угнетающими дыхание (ненаркотические анальгетики, трамал, норфин и др.). Последние вводят в сочетании с антигистаминными средствами (димедрол, супрастин) и нейролептиком (дроперидол 0,25% —1— мл) 3— раза в сутки.

Важным компонентом лечения дыхательной недостаточности является обеспечение проходимости и дренажной функции дыхательных путей. Для разжижения мокроты и восстановления функции стенки дыхательных путей 2—раза в сутки проводят парокислородные ингаляции с лечебными тревами (ромашка, шалфей, чабрец, листья эвкалипта). Если парокислородных ингаляций недостаточно, сочетают их с ингаляциями аэрозолей: муколитиков (ацетилцистеин 5 мл 20% раствора, химопсин 10— мг на 5 мл 0,5% раствора новокаина), увлажнителей (1 г гидрокарбоната натрия), бронхолитиков (новодрин, солутан, эуспиран по 5—10 капель в 5 мл воды), глюкокортикоидов, местных анестетиков и других лекарственных средств.

Удалению мокроты способствуют постуральный дренаж, перкуссионный, вибрационный и вакумный массажи, стимуляция кашля, лечебные бронхоскопии. Эффективное обеболивание, как правило, позволяет большинству пациентов самостоятельно или под контролем специалиста ЛФК заниматься дыхательной гимнастикой, глубоко дышать и откашливать мокроту. У остальных больных применяют перкуссионный или вибрационный массажи, меняя положение больного в постели в течение минуты с последующей минутной паузой, во время которой пациент должен сделать глубокий вдох и откашляться. При явной неэффективности этих мер, а также при массивных ателектазах, связанных с нарушением дренажной функции бронхов, проводят лечебную бронхоскопию.

Высокоэффективным способом профилактики послеоперационных пневмоний является и дыхание с постоянным положительным давлением на выдохе. Сеансы самостоятельного дыхания под давлением 15—см вод.ст. проводят в течение 15—мин 3—раза в сутки через маску наркозного аппарата (Полинаркон-2) с инжектором, создающим поток смеси воздуха с кислородом в соотношении 1:1 при газотоке 15— л/мин.

Подчеркнем, что систематическое применение этого комплекса относительно простых, но очень важных мероприятий по профилактике и лечению послеоперационной дыхательной недостаточности является обязательным у всех оперированных на легких больных. Крайне важно и проведение длительной, в течение всего острого периода ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры или маску.

Дополнительно к проводимым мероприятиям внутривенно 2—раза в сутки вводят 5— мл 2,4% раствора эуффилина, а со 2-х суток после операции при условии устойчивого гемостаза —гепарин по 5 тыс ед через 6— часов подкожно. У больных с критическими нарушениями газообмена гепарин лучше вводить капельно внутривенно, поддерживая время свертывания крови по Ли-Уайту в пределах 10—мин. Улучшить реологические свойства крови, поступающей в легкое можно и с помощью пентоксифиллина (трентала), который повышает деформируемость эритроцитов, снижает вязкость крови и угнетает агрегацию тромбоцитов. В результате его применения улучшается кровоснабжение респиронов, нормализуется оксигенация смешанной венозной крови.

При наиболее тяжелых формах послеоперационной дыхательной недостаточности и, в первую очередь, при пневмонии единственного легкого требуется более интенсивное комплексное воздействие на кровь, включающее детоксикацию, реологичекую и иммунологическую коррекцию. Эти задачи строго дифференцированно и своевременно можно решить с помощью экстракорпоральных перфузиологических операций. Как показывает наш опыт, включение в комплекс интенсивной терапии послеоперационной дыхательной недостаточности методов эфферентной терапии часто оказывается переломным в течении заболевания.

В первую очередь это касается экстракорпоральной метаболической поддержки болеющего легкого. Как известно, снабжение кислородом легочной паренхимы осуществляется преимущественно по остаточному принципу. При развитии венозной гипоксемии наступает ишемия легочной ткани, что ведет к прогрессированию дыхательной недостаточности и несостоятельности системы внешнего дыхания. Наиболее эффективен в этой ситуации плазмообмен с гемоксигенацией (как вариант предварительной детоксикации) с последующим переходом на длительную вено-венозную вспомогательную гемоксигенацию со скоростью перфузии 150 —200 мл/мин. Такая метаболическая поддержка легочной ткани улучшает состояние альвеолярнокапиллярной мембраны, облегчает расправление легкого и повышает его диффузионную способность ( Бельских А.Н., 1994 ).



У больных, перенесших частичную резекцию легкого, для преодоления дыхательных расстройств и предупреждения эмпиемы плевры весьма важно добиваться наиболее раннего расправления оставшейся части легочной паренхимы.

Контроль за эффективностью расправления легкого постоянно проводили с помощью аускультации и ежедневно — рентгенологически. У больных, перенесших пневмонэктомию, ежедневный рентгенологический контроль в течение 7-10 суток после операции также является обязательным и необходимым для определения положения средостения, динамики накопления экссудата и выбора наиболее оптимальной точки для пункции плевральной полости. Почеркнем, что избыточное накопление в полости плевры экссудата, воздуха или крови проявляется нередко только нарушениями гемодинамики — нарастанием тахикардии, гипотонии или развитием внезапного эпизода мерцательной аритмии.

Конечно, в такой ситуации общепринятые в кардиологии и реаниматологии лечебные мероприятия (увеличение темпа инфузий, применение деполяризующих смесей,гликозидов, антиаритмических средств) будут безрезультатными и приведут в лучшем случае лишь к потере времени, так необходимого для быстрой стабилизации общего состояния больного. Поэтому всем больным с острыми расстройствами кровообращения после операций на легких целесообразно в комплекс диагностических мероприятий включать срочное рентгенологическое исследование, а при необходимости — и диагностическую пункцию плевральной полости.

В процессе интенсивной терапии важно регулярно контролировать напряжение кислорода и углекислого газа в артериальной и смешанной венозной крови. Учет полученных данных позволяет объективно, в динамике оценить эффективность избранной тактики и своевременно вносить соответствующие изменения. Кроме того, появляется возможность раннего выявления и даже прогнозирования декомпесации легочного газообмена, при угрозе которой показано применение искусственной вентиляции легких.

Важно подчеркнуть, что перевод больного на ИВЛ при явных клинических признаках дыхательной недостаточности (нарушение сознания, цианоз, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, тахипноэ более 35/мин, тахи- или брадикардия) и резких сдвигах РН (менее 7,2), РаО2 (менее 65 мм рт. ст.), РаСО2 (более 55 мм рт.ст.) нередко обречен на неудачу. В таком случае приходиться лечить не только первичные расстройства, но и их последствия, изменяющие функциональные возможности жизненно важных органов. Поэтому в тех случаях, когда менее интенсивные лечебные мероприятия не устраняют нарушения газообмена, нарастает некупируемая ингаляцией кислорода гипоксемия, а в легких сохраняется или прогрессирует выявляемая рентгенологически диффузная инфильтрация ткани, оправдано раннее профилактическое применение вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

Предупредить декомпенсацию жизненно важных функций помогает и продленная после операции ИВЛ. После расширенных и комбинированных резекций легких она безусловно показана пациентам с критической потерей массы тела, а также если оперативное вмешательство сопровождалось массивной (более 40%) кровопотерей, длительными эпизодами гипотонии или гипоксии. У таких больных ИВЛ проводят в режиме контролируемой механической вентиляции с периодическим раздуванием легких двойным объемом. Такой режим оказывает меньшее побочное влияние на кровообращение, чем длительная ИВЛ с положительным двлением в конце выдоха или с постоянным положительным давлением.

Последующий перевод больного с ИВЛ на вспомогательную вентиляцию или на самостоятельное дыхание осуществляют после стабилизации состояния при следующих условиях: наличие ясного сознания, полное восстановление мышечного тонуса, отсутствие боли, гиповолемии, гипотермии, гипотензии, тахикардии ( частота пульса не более 110 уд/мин), аритмии (с отрицательным гемодинамическим эффектом), напряжение кислорода в артериальной крови более 60мм рт.ст. при FiO2 менее 0,4 и сердечном индексе не менее 3,0 л/мин*м2.

Подчеркнем важное прогностическое значение гемодинамических показателей, отмеченное и при других видах хирургической патологии (Левшанков А.И., 1993). Такое положение очевидно, оно определяется взаимозависимостью процессов дыхания и кровообращения, объединенных общей целью —обеспечить соответствие доставки кислорода тканям их метаболическим потребностям. Нарушение легочного газообмена всегда сопровождается повышением нагрузки на следующий этап кислородного транспорта —его перенос кровью. Вместе с тем при операциях на легких система кровообращения также подвергается сильным и разнонаправленным воздействиям.

Значительная, нередко критическая редукция малого круга кровообращения, крово- и плазмопотеря, неадекватная анестезия, прямое механическое и побочное фармакологическое влияние, гипоксия, гиперкатехоламинемия и другие многочисленные факторы операционной травмы существенно ограничивают или изменяют адаптационные возможности системы кровообращения. Не менее важное значение имеют исходное состояние больного, сопутствующие заболевания, возрастные изменения, гомеостатические нарушения, вызванные болезнью. В результате действия всех этих причин на любом этапе лечения может возникнуть несоответствие возросших требований к системе кровообращения ее возможностям. Предупредить развитие такой опасной для больного ситуации можно проведением определенного комплекса лечебных мероприятий.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10651 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10021 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 5991 31
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия