Эндоскопические и хирургические методы диагностики рака лёгких

16 Сентября в 8:08 1666 0


Бронхоскопия является одним из основных методов диагностики рака легкого и оценки распространенности этого заболевания. При проведении бронхоскопии имеется возможность визуально исследовать гортань, трахею, главные, долевые, сегментарные и даже субсегментарные бронхи, оценить состояние просвета дыхательных путей, при центральном раке непосредственно увидеть опухоль и составить представление об ее эндобронхиальном распространении. На основании косвенных признаков бронхологическое исследование предоставляет возможность судить об увеличении лиматических узлов корня легкого и средостения.

При проведении бронхоскопии возможно взятие различного вида биопсий с целью морфологической верификации опухоли. При центральном раке легкого и периферическом с прорастанием крупных бронхов — это чаще всего щипковая и скарификационная биопсия, при периферическом — направленная аспирация промывных вод бронхов, а также чрезбронхиальная аспирационная, скарификационная или щипковая биопсия, которые целесообразно выполнять под рентгенологическим контролем. Кроме того, при бронхоскопии можно производить пункцию внутригрудных лимфатических узлов через стенку бифуркации трахеи и главных бронхов.

Бронхоскопия является обязательным методом инструментального исследования больных, у которых подозревается рак легкого, вне зависимости от локализации опухоли и ее клинико-анатомической формы. Не умаляя высокой диагностической ценности бронхологического исследования, все же следует отметить, что истинная распространенность опухоли по бронху может существенно отличаться от данных полученных при эндоскопическом исследовании, особенно при перибронхиальном характере ее роста. Противопоказаниями к оперативному вмешательству, полученных на основании данных бронхологического исследования, считали: обширное поражение бифуркации трахеи с вовлечением в процесс устья главного бронха противоположного легкого или боковой стенки трахеи протяженностью более четырех хрящевых полуколец.

Бронхоскопии выполняли каждому больному. В I период работы клиники для этой цели применяли жесткие модели дыхательных бронхоскопов отечественных и зарубежных конструкций и проводили обследование под наркозом. С 1975 года широкое применение в клинике получило эндоскопическое обследование волоконнооптическими фибробронхоскопами японской фирмы. Расширение диапазона их диагностических возможностей, особенно в амбулаторной практике, было достигнуто разработкой и применением оригинальных приемов местного обезболивания и наркоза (Шариф М.С., 1980).

Каждое эндоскопическое обследование включало взятие материала для морфологического изучения: выполняли щипковую биопсию, скарификацию измененных участков слизистой, направленную аспирацию промывных вод бронхов, чрезбронхиальную биопсию перифирических образований. В сочетании с применением трансторакальной аспирационной и пункционной биопсии, выполненной 248 больным с периферической формой рака легкого под контролем рентгеноскопии и 52 больным под контролем компьютерной рентгенотомографии, это позволило в 95,6% до операции произвести морфологическую верификацию опухоли.

Однако, определение до операции клеточной структуры рака легкого нередко представляет определенные трудности, особенно при низкодифференцированных и недифференцированных формах опухоли. Сравнительный анализ результатов морфологических исследований биопсионного и операционного материалов показал, что в 39,2% наблюдений при этих формах рака легкого имелось несовпадение в трактовках гистологической формы опухоли. При этом расхождения в оценках практически одинаково часто выражались в пересмотре результатов дооперационного исследования как в сторону установления более дифференцированных форм клеточной структуры (48,6%), так и диагностике недифференцированного рака легкого (51,4%).

Сложность морфологической верификации биопсионного материала, по-видимому, обусловлена наличием параканкрозных воспалительных изменений, полиморфизмом строения опухолей, невозможностью оценить строение ее различных участков из-за небольшого объема полученного материала, и, отчасти, деформацией ткани в процессе взятия биопсии. Поэтому, гистологическая структура опухоли, установленная до операции, не должна являться единственным критерием при решении вопросов лечебной тактики.

Другим, наиболее часто применяемым методом эндоскопического исследования больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого является эзофагоскопия. Выполнение эзофагоскопии считали показанным при наличии клинических или рентгенологических признаков опухолевого поражения пищевода, а также во всех случаях поражения заднего средостения, трахеи и главных бронхов. С внедрением в клиническую практику метода фиброэзофагоскопии показания к исследованию значительно расширились. В настоящее время до операции фиброэзофагоскопия выполняется всем больным с далеко зашедшими стадиями рака легкого. По нашему мнению, только обнаружение во время эзофагоскопии прорастания опухолью слизистой оболочки пищевода может служить признаком неоперабельности больного.

Некоторые специальные методы исследования лимфатических коллекторов и органов средостения: медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия — в клинике не получили развития и большого практического применения. Это связано с тем, что верифицированное поражение метастазами расположенных в средостении регионарных групп лимфатических узлов не является, по нашему убеждению, противопоказанием к выполнению расширенных и комбинированных операций, также как и вовлечение в бластоматозный процесс на ограниченном протяжении мышечной оболочки пищевода, верхней полой вены, предсердия, начальных отделов главных бронхов и стенки трахеи, перикарда, блуждающего и диафрагмального нервов и т.п., о чем можно предполагать на основании специальной оценки состояния средостения.

При обнаружении у больных с резектабельными формами рака легкого экссудативного плеврита последний требует уточнения своей природы, так как почти в половине случаев не является проявлением канцероматоза плевры (Трахтенберг А.Х.,1993). Ведущее значение в определении его характера имеет исследование экссудата на опухолевые клетки, позволяющее в 80% случаев получить положительный ответ (Лайт Р.У., 1986). В 45,4—,9% наблюдений диссеминацию удается выявить при компьютерной томографии, включая случаи даже с небольшим локализованным поражением (Akaogi E. et al., 1994; Lee J.C. et al., 1993; Mori M. et al., 1988). Однако, возможность диагностических ошибок требует морфологического подтверждения результатов исследования, если данные компьютерной томографии влияют на выбор метода лечения (Харченко В.П. 1994).

В таких случаях, а также при отрицательных результатах цитологического исследования плевральной жидкости особенно у больных с железистым или с недифференцированным раком легкого показано выполнение торакоскопии. Метод позволяет визуально оценить подозрительные участки, прицельно взять материал для биопсии. При метастатическом поражении плевры его диагностическая ценность составляет 93—% (Трахтенберг А,Х., 1987; Hausheer F.H. et al., 1987).

При наличии плеврального выпота у больных раком легкого, как правило, выполняли пункцию плевральной полости с последующим биохимическим и цитологическим исследованием экссудата. При сомнительных результатах цитологического исследования плеврального экссудата выполняли торакоскопию. Ее применение, в основном, ограничивалось случаями наличия диффузных экссудативных плевритов с геморрагическим экссудатом для дифференциальной диагностики с первичными опухолями плевры и исключения ее канцероматоза. Для уточнения распространенности бластоматозного процесса торакоскопия применялась редко, так как ее диагностические возможности определения характера и объема экстрапульмональных поражений, с нашей точки зрения, недостаточно информативны.



Вовлечение в опухолевый процесс надключичных лимфатических узлов, особенно противоположной стороны, свидетельствует о запущенности заболевания и, как правило, является противопоказанием к выполнению оперативного вмешательства.

Для выявления состояния нижних шейных лимфатических узлов применяется прескаленная биопсия (Daniels A., 1949), при которой удаляется под местным обезболиванием или под наркозом клетчатка второго клетчаточного пространства шеи с расположенными в ней лимфатическими узлами. Последние подвергаются тщательному гистологическому исследованию, его положительные результаты свидетельствуют о далеко зашедшем раке и бесполезности, в большинстве случаев, резекции легкого. При больших, четко пальпируемых лимфоузлах возможным вариантом их морфологической оценки является пункционная биопсия, позволяющая в 70% случаев цитологически обнаружить метастазы опухоли (Трахтенберг А.Х., 1987).

С привлечением ультрасоноскопии для локализации патологического процесса и контроля за продвижением биопсийной иглы стали доступны исследованию и клинически не пальпируемые лимфатические узлы шеи (Chang D.B. et al.,1992).

Вместе с тем, следует заметить, что в ряде наблюдений при цитологическом исследовании пунктата не удается определить гистологическую форму и степень дифференцировки опухоли (Агамова А.К., 1993; Агамова А.К.и Ермолаева А.Г., 1994). С учетом важности этих параметров для выработки лечебной тактики при местно-распространенном раке легкого ультразвуковые признаки вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов шеи требуют для уточнения диагноза выполнения прескаленной биопсии с последующим их гистологическим исследованием.

Хирургическим методом окончательной диагностики гематогенных метастазов рака легкого в органы брюшной полости и забрюшинного пространства, в сомнительных случаях, является диагностическая лапаротомия. В клинике она применялась в основном в I и частично во II периодах работы, в случаях, когда все доступные методы диагностики включая и лапароскопию, были неинформативны. Операция выполнялась непосредственно перед торакотомией из небольшого верхне или среднесрединного доступа. После выполнения ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, проведения, при необходимости, срочных морфологических исследований, решался вопрос о возможности выполнении операции на легком.

С появлением и внедрением в клиническую практику новых методов диагностических исследований: видеолапаро- и супрареноскопии, ультразвукового исследования и компьютерной рентгенотомографии, появилась возможность точно локализовать и выполнить прицельную биопсию подозрительных объемных образований расположенных даже в глубине паренхиматозных органов. Поэтому показания к диагностической лапоротомии значительно сузились.

Таким образом, использование до операции современных методов лучевой диагностики и инструментальных исследований значительно расширило возможности диагностики местной распространенности опухолевого процесса и позволяет достаточно точно установить ряд противопоказаний к оперативному лечению, к которым мы относим: поражение костных структур грудного отдела позвоночника; прорастание опухоли в пищевод с поражением слизистой оболочки; обширное поражение бифуркации трахеи с вовлечением в процесс устья главного бронха противоположного легкого или боковой стенки трахеи протяженностью более четырех хрящевых полуколец; наличие канцероматоза плевры; прорастание опухоли в грудную стенку с поражением более 3 ребер; опухоль верхушки легкого с наличием признаков поражения плечевого нервного сплетения и (или) нарушений кровообращения в верхней конечности; наличие метастатического поражения надключичных лимфатических узлов противоположной стороны; поражение опухолевым процессом контралатерального легкого и его лимфатических коллекторов. Оперативное лечение не показано также при наличии морфологически подтвержденных отдаленных гематогенных метастазов.

В ряде же случаев, предоперационное обследование позволяет либо заподозрить, либо установить факт опухолевого поражения того или иного внелегочного анатомического образования, однако точно определить характер и протяженность его удается далеко не всегда. Клинический опыт показывает, что нередко, даже наличие симптомов, указывающих на опухолевое поражение различных образований, таких как синдром верхней полой вены, осиплость голоса, высокое стояние купола диафрагмы и др., не является надежным показателем неоперабельности больного.

Сложность определения местной распространенности и генерализации рака легкого при далеко зашедших стадиях заболевания обусловлена как пределами диагностических возможностей, используемых в настоящее время методов исследований, так и особенностями течения заболевания, среди которых на первое место можно поставить параканкрозные воспалительные изменения, существенно влияющие на клиническое течение и рентгенологическую картину болезни. Современные методы лучевой и инструментальной диагностики, безусловно, расширяют возможности дооперационного обследования больных и установления истинного характера и распространенности опухолевого поражения. Вместе с тем, не редко, они дают врачу лишь косвенные выводы о наличии прорастания опухолью различных жизненно важных органов и анатомических образований, его характере и объеме.

Поэтому, полученные данные лучевых и инструментальных методов исследования не всегда могут окончательно решить вопрос о протяженности и характере распространенности опухолевого процесса, а следовательно и возможности выполнения радикального оперативного лечения. Только на основании комплексной оценки клинической картины заболевания, результатов различных взаимно дополняющих методов исследований, чаще всего в случаях сомнительной функциональной операбельности, можно обоснованно отказаться от оперативного лечения.

Во всех других случаях, при отсутствии абсолютных признаков неоперабельности, полученные данные должны учитываться в процессе подготовки и проведения оперативного вмешательства. По-видимому, окончательно решить вопрос у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого о местном распространении опухоли и резектабельности, в ряде случаев, можно только в процессе выполнения интраоперационной ревизии. Тот факт, что в 10—% наблюдений, во время операций приходилось пересматривать представления о местной распространенности опухолевого процесса — это подтверждает.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Похожие статьи
  • 01.04.2013 10660 12
    Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Рак лёгких
  • 01.04.2013 10057 12
    Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Рак лёгких
  • 28.09.2013 6007 32
    Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Рак лёгких
показать еще
 
Торакальная хирургия