Оценка и диагностика рака молочной железы

30 Ноября в 8:01 98 0

Ключевые положения диагностики рака молочной железы

• Маммографический скрининг позволяет выявлять рак молочной железы на ранней стадии.

• В диагностике рака молочной железы помогает биопсия под контролем визуализирующих методов исследования.

• Самый распространенный рак молочной железы — это инфильтрующий протоковый рак (карционома).

• Прогноз зависит от стадии, на которой выявлена опухоль.

• Органосохраняющие операции (удаление только опухоли молочной железы) становятся наиболее предпочтительным методом лечения большинства пациенток.

• Лучевая терапия на область всей железы или частичное облучение молочной железы используется как дополнительный к органосохраняющим операциям метод лечения.

• Модифицированную радикальную мастэктомию или тотальную мастэктомию используют при больших опухолях либо при диффузном раке молочной железы.

• Мастэктомия с сохранением кожного покрова дает превосходный косметический эффект.

• Реконструкция молочной железы рекомендуется после мастэктомии.

• Биопсия сторожевого лимфатического узла может применяться при лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов для определения наличия в них метастазов в случаях опухолей на ранних стадиях в отсутствие подозрений на метастазирование на основании клинической картины (подмышечные лимфатические узлы cN0). При положительном результате биопсии пациенткам с раком молочной железы требуется тотальное удаление лимфатических узлов.

• Адъювантная гормонотерапия при рецептор-положительных опухолях увеличивает общую продолжительность жизни.

• Адъювантная химиотерапия при положительном результате биопсии лимфатических узлов или крупных опухолях увеличивает продолжительность жизни.

• Неоадъювантная химиотерапия может успешно уменьшить стадию опухоли, позволив провести органосохраняющее оперативное вмешательство.

Эпидемиология рак молочной железы

Рак молочной железы является наиболее распространенным в мире видом злокачественных опухолей у женщин. В целом примерно четверть случаев злокачественных опухолей у женщин представлена раком молочной железы, и это заболевание ежегодно диагностируют примерно у миллиона женщин.

Женщины белой расы с высоким социально-экономическим статусом из индустриально развитых стран имеют наибольший риск развития рака молочной железы, тогда как представительницы монголоидной и негроидной рас демонстрируют более низкую заболеваемость.

Географически самая высокая заболеваемость наблюдается в США, Великобритании, Дании и Новой Зеландии, тогда как в Японии, Таиланде, Нигерии и Индии заболеваемость существенно ниже. Только в США одной из восьми женщин в течение ее жизни диагностируют рак молочной железы.

Рак молочной железы продолжает оставаться ведущей причиной онкологической смертности среди женщин в возрасте 40-59 лет, составляя 14% всех случаев смерти от онкологических заболеваний у женщин в мире и 400 000 случаев смерти в год среди женщин.

Данные National Cancer Institute (Национальный институт онкологии), полученные в программе Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER, Наблюдение, эпидемиология и исходы) в течение 1998-2002 гг., показывают, что скорректированная по возрасту заболеваемость раком молочной железы в США составила 134,4 случая в год на 100 000 женщин; этот параметр выше для белых женщин по сравнению с афроамериканками.

Скорректированная по возрасту смертность составила 26,4 случая на 100 000 пациенток в год; при этом она была выше среди афроамериканок (34,7 случая на 100 000), нежели среди белых женщин (25,9 случая на 100 000). Увеличение летальности среди афроамериканок, вероятно, можно отнести на счет более поздней диагностики и более агрессивного течения заболевания у этой группы пациенток.

Факторы риска

Наиболее известными не поддающимися изменению факторами риска рака молочной железы являются возраст старше 50 лет и женский пол. За ними следуют генетические факторы риска — BRCA1 и BRCA2, которым приписывают в развитых странах до 10% случаев рака молочной железы.

Другие факторы риска включают семейный анамнез без диагностированной мутации BRCA; перенесенный рак молочной железы; гиперплазию, долевой рак in situ или радиальные рубцы по данным предшествующих биопсий молочной железы и принадлежность к белой расе.

Дополнительные факторы связаны, главным образом, с увеличением длительности воздействия в течение жизни эндогенных эстрогенов. Такие факторы включают менархе в возрасте младше 12 лет, менопаузу в возрасте старше 55 лет, отсутствие родов и наступление первой беременности в возрасте старше 30 лет.

Все перечисленные факторы увеличивают риск развития рака молочной железы примерно в два раза. С другой стороны, ранняя беременность и двустороннее удаление яичников в молодом возрасте защищают от рака молочной железы. Облучение грудной клетки, например мантийное облучение по поводу лимфомы Ходжкина, также представляет фактор риска.

Экзогенное поступление гормонов, особенно при длительном применении, также может приводить к небольшому повышению риска рака молочной железы, но этот фактор риска до сих пор оспаривается. Употребление алкоголя, ожирение и малоподвижный образ жизни также могут быть факторами риска.

Клиническая картина

Традиционная скрининговая маммография позволяет выявлять большинство случаев рака молочной железы на ранней стадии, прежде чем разовьются какие-либо симптомы. Рак молочной железы на маммограмме может принимать вид опухолевидного образования с лучистыми выступами, образования с асимметричной плотностью, скопления плеоморфных кальцинатов, расположенных в протоках или с сегментарным распределением, или сочетания описанных признаков (рис. 2.1 и 2.2).


hirrmj_r2.1.jpg
Рис. 2.1. Маммограмма, демонстрирующая крупное образование с лучистыми краями в молочной железе

hirrmj_r2.2.jpg
Рис. 2.2. Маммограмма, демонстрирующая кальцинаты одинаковых формы и размера

Наиболее распространенным клиническим проявлением рака молочной железы является пальпируемое опухолевидное образование. Обычно оно безболезненное, плотное и неподвижное. Дополнительные признаки злокачественного новообразования — втяжение кожи или соска и кровянистые или серозные выделения из соска.

Шелушение и экземоподобная сыпь в области соска могут указывать на болезнь Педжета. Отек кожи молочной железы или «апельсиновая корка» (напоминающая кожуру апельсина) часто сопровождают воспалительную форму рака или распространенное поражение подмышечных лимфатических узлов, вызывающее непроходимость лимфатических сосудов. Обычно воспалительная форма рака проявляется также покраснением кожи.

Диагностика рака молочной железы

Рекомендации American Cancer Society (Американское онкологическое общество) по скринингу рака молочной железы советуют проводить маммографию у женщин ежегодно начиная с возраста 40 лет. Дополнительно рекомендуют каждые 3 года осмотр молочных желез у женщин в возрасте 20-39 лет, а затем ежегодно по достижении 40 лет.

Эти рекомендации привели к тому, что рак молочной железы в большинстве случаев стали выявлять на ранних стадиях и, как следствие этого, к существенному, до 32%, снижению летальности. У женщин с плотными тканями молочных желез более эффективным может оказаться ультразвуковое исследование (УЗИ), поскольку с его помощью легче различать кистозные и солидные образования.

УЗИ также может оказаться эффективным при изучении подозрительных очагов, обнаруженных с помощью маммографии. Все чаще в диагностике рака молочной железы используют магнитно-резонансную томографию (МРТ), поскольку она обладает наибольшей из всех доступных методов чувствительностью.

МРТ эффективна в выявлении рака молочной железы на ранней стадии у пациенток с высоким риском, например у имеющих значительную генетическую предрасположенность или перенесших облучение грудной клетки. Другое применение магнитно-резонансной томографии заключается в установлении распространенности опухоли (много-очаговость) и определении возможности проведения у пациентки органосохраняющего вмешательства.

Как только на основании осмотра молочной железы или результатов одного из визуализирующих методов исследования или на основании их сочетания возникло подозрение в отношении рака молочной железы, для установления диагноза должна быть проведена биопсия. Поскольку большинство образований не пальпируются, обычно требуется контроль с помощью визуализирующих исследований.

Для стереотаксического или сонографического установления локализации подозрительного образования можно использовать ультразвуковое исследование или маммографию. После этого может быть проведена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) или трепанобиопсия под контролем визуализирующих методов исследования при непальпируемых образованиях или без контроля при пальпируемых образованиях. Трепанобиопсия предпочтительнее ТАБ, поскольку обеспечивает большее количество ткани и позволяет оценить гистологическое строение тканей.

Часто с помощью трепанобиопсии можно установить наличие прорастания, гистологическую стадию и рецепторный статус опухоли. Для диагностики подозрительных образований молочной железы можно применять также эксцизионную биопсию. Если образование не пальпируется, то ее можно проводить путем предоперационного или интраоперационного сонографического или маммографического определения локализации образования с помощью иглы.

С помощью визуализирующих методов исследования проводник вводят в место расположения подозрительного образования молочной железы. Проводник облегчает хирургу точное иссечение участка молочной железы, вызывающего вопросы.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга
Похожие статьи
показать еще
 
Онкология