Общие сведения о раке молочной железы для ультразвукового исследования

27 Ноября в 11:00 57 0

Эпидемиология рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) наиболее распространен в странах Европы (180000 случаев в год) и США (более 130000 случаев в год).

Исключительно редко болезнь возникает у молодых женщин в возрасте до 20 лет, редко — до 30 лет, но затем кривая заболеваемости в зависимости от возраста резко поднимается вверх, снижаясь в глубокой менопаузе после наступления 70 лет.

Число случаев РМЖ увеличивается в каждой стране, прибавляя ежегодно по 1-2%.

Таким образом, в XXI веке мы пересечем рубеж в 1000000 случаев в год.

Наибольший прирост случаев рака молочной железы встречается в Канаде, США, Швеции, Испании, Финляндии, с 1960 г. по 1975 г. относительный прирост в этих странах составил 3-6%. Наименьший — в Дании и Норвегии — 1,8% в период между 1965-1975 гг.

В этих же странах смертность от РМЖ была наименьшая — 0,1-0,8% за этот же период. Наибольшая же смертность от рака молочной железы отмечалась в таких странах, как Бельгия, Франция, Германия, Италия и Португалия — 2,2-3,2% за период 1950-1970 гг.

География распространения рака молочной железы также неоднородна. Наибольший уровень заболеваемости отмечается среди женщин, живущих на Гавайях, в Британской Колумбии и Калифорнии. В этих районах уровень заболеваемости составляет 80-90 случаев на 100000 женщин.

Наименьшее же число случаев приходится на Японию, в которой РМЖ встречается только в 12-15 случаях на 100000 женщин. В Восточной Европе наблюдается уровень — 40-50 случаев на 100000 женщин, в то время как в Индии, Африке и Китае число заболевших колеблется в промежутке между уровнями стран Американского континента и Европы.

Неоднородно представлена заболеваемость и у женщин различных социальных слоев. Так, по данным финских авторов, наибольший риск развития РМЖ представлен у женщин высокого социального класса. А по данным эпидемиологов Италии, смертность от рака молочной железы в северных регионах страны более чем в 2 раза превышает таковой в южных регионах Италии.

В России рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости (20,5%) и смертности (16,5%) у женщин. В 2003 году число больных с впервые установленным диагнозом РМЖ составил 60,9 на 100000 населения. У 40% больных диагностируют поздние стадии заболевания, а 12,6% пациенток умирают в течение первого года с момента постановки диагноза.

Факторы, повышающие риск развития рака молочной железы, принято называть факторами риска, а женщин, которые подвержены влиянию этих факторов — группами риска. Факторы риска рака молочной железы делятся на эндогенные и экзогенные.

Классификация факторов риска развития рака молочной железы

I. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:

1 - менструальная, половая, детородная, лактационная функции;
2 - гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.

II. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями:

1 - ожирение;
2 - гипертоническая болезнь;
3 - сахарный диабет молодых;
4 - атеросклероз;
5 - заболевания печени;
6 - заболевания щитовидной железы (гипотиреоз);
7 - дисгормональные гиперплазии молочных желез.

III. Генетические факторы (носители BRCA-1 или BRCA-2 генов):

1 - РМЖ у кровных родственников (наследственные и "семейные" РМЖ);
2 - молочно-яичниковый синдром (рак молочной железы и рак яичников в семье);
3 - синдромы: рак молочной железы + опухоль мозга; рака молочной железы + саркома; рак молочной железы + рак легкого + рак гортани + лейкоз;
4 - раково-ассоциированные генодерматозы: рак щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак толстой кишки + рак молочной железы.

IV. Экзогенные факторы:

1 - ионизирующая радиация;
2 - курение;
3 - химические канцерогены, общие для опухолей всех локализаций;
4 - избыточное потребление животных жиров; высококалорийная диета.

Классификация рака молочной железы

В 1956 г. в СССР была принята общая классификация злокачественных опухолей по стадиям развития, которая впоследствии видоизменялась и дополнялась. Как правило, для каждой локализации опухоли выделяют 4 стадии.

В основу деления положено 4 критерия: размер опухоли, распространение на соседние органы, наличие регионарных и появление отдаленных (гематогенных или лимфогенных) метастазов.

Состояние опухолевого процесса в пределах каждого компонента может в значительной степени варьировать в зависимости от локализации опухоли, ее биологических свойств, давности заболевания и т.д. Суммарная характеристика состояния всех компонентов, учитывающая особенности процесса в пределах каждого из них, дает представление о стадии процесса.

Отечественная классификация клинических стадий позволила более точно описать состояние первичной опухоли и ее метастазов и сыграла определенную роль в оценке отдаленных результатов лечения.

Однако в ней имеются существенные недостатки. Так, ввиду отсутствия определения более ранних, доклинических стадий рака, невозможно сопоставить результаты послеоперационных гистологических находок.

Кроме того, за рубежом использовались самые различные определения клинических стадий рака, что делало невозможным сравнение публикуемых данных и затрудняло выработку оптимальной программы лечения и оценки его отдаленных результатов.

Ниже приводится отечественная классификация рака молочной железы, применяемая наряду с классификацией TNM.

Отечественная классификация рака молочной железы

Стадия I. Опухоли небольших размеров (наибольший диаметр до 2 см), располагающиеся в толще молочной железы, без перехода на окружающую клетчатку и покровы, без гистологически установленного поражения регионарной лимфатической системы.

Стадия IIа. Опухоли, наибольший диаметр которых не превышает 5 см, переходящие с ткани молочной железы на клетчатку, с наличием симптома спаивания с кожей (симптом морщинистости, "площадки"), но без поражения лимфатической системы.

Стадия IIб. Опухоли того же размера и вида или меньших размеров, но с поражением одиночных подмышечных лимфатических узлов первого этапа.

Стадия IIIа. Опухоли диаметром более 5 см с прорастанием (спаиванием) и изъязвлением кожного покрова или с проникновением в подлежащие фасциально-мышечные слои, но без регионарных метастазов.

Стадия IIIб. Опухоли любого размера с множественными метастазами в подмышечные или подключичные лимфатические узлы.

Стадия IIIв. Опухоли любого размера с метастазами сразу на двух этапах лимфооттока (например, в подмышечных и парастернальных, подключичных и парастернальных узлах и т.д.) и/или в одиночных надключичных лимфатических узлах, а также при поражении всех коллекторов молочной железы первого и второго этапов.

Стадия IV. Распространенное поражение молочной железы с диссеминацией по коже или обширным изъязвлением. Опухоли любого размера, плотно фиксированные к грудной клетке, с метастазами в регионарные лимфатические узлы или без них.

Отек верхней конечности на стороне поражения в результате сдавления метастатически пораженными лимфатическими узлами. Любые опухоли молочной железы с отдаленными метастазами, в том числе в другой молочной железе, контрлатеральных надключичных и подмышечных лимфатических узлах.

Международная клиническая классификация

Система TNM для классификации злокачественных опухолей разработана Denoix Р. (Франция) в период с 1943 по 1952 гг. Последняя классификация (6-е издание, 2003 г.) одобрена всеми национальными комитетами TNM, так как только при общей классификации можно иметь "единый язык", позволяющий достоверно сравнивать результаты исследований.

Деление опухолей на группы, называемые "стадиями" процесса, основано на том, что при локализованных опухолях процент выживаемости выше, чем при поражениях, распространяющихся за пределы органа. Эти стадии часто относят к "ранним" или "поздним", подразумевая под этим последовательное развитие опухолей по времени.

Предпочтительно достигнуть соглашения по единому фиксированию информации о распространенности болезни в каждом конкретном случае, поскольку клиническое описание и гистологическая классификация (когда она возможна) злокачественных опухолей могут играть существенную роль в следующих случаях:

1 - в планировании лечения;
2 - в составлении прогноза;
3 - в оценке результатов лечения;
4 - в обмене информацией между медицинскими центрами;
5 - в дальнейшем изучении рака.

Основная цель Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса — разработка методики единообразного представления клинических данных.

Классификации могут быть самыми разнообразными: по локализации опухоли; клиническому или патологическому распространению поражения; длительности симптомов или признаков; полу и возрасту больных; гистологическому строению; степени злокачественности. Все эти признаки в определенной степени влияют на прогноз заболевания, однако полной оценки не дают.

Классификация TNM основывается на клиническом, когда возможно, гистопатологическом определении анатомического распространения заболевания. Для клинициста крайне важно определить прогноз заболевания и спланировать наиболее эффективный курс лечения, для чего требуется объективная оценка анатомической распространенности поражения.

С этой целью необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применимы ко всем локализациям злокачественных опухолей независимо от планируемого лечения, и которую впоследствии можно было бы дополнить сведениями, полученными при патогистологическом исследовании, и/или данными хирургического вмешательства. Система TNM отвечает этим требованиям.

Классификация применима только для рака. Необходимо наличие гистологического подтверждения диагноза. Анатомическая часть, где развивается опухоль, фиксируется, но не учитывается при классификации. В случае одновременного развития нескольких опухолей в одной железе Т-категория определяется по наибольшей. Одновременно возникшие билатеральные опухоли классифицируются отдельно.

При оценке категорий Т, N и М используются перечисленные ниже методы: Т-критерий — физикальный осмотр и методы визуализации, включая рентгеновскую маммографию;
N-критерий — физикальный осмотр и методы визуализации; М-критерий - физикальный осмотр и методы визуализации.

Анатомические части:

1 - сосок.
2 - центральная часть.
3 - верхне-внутренний квадрант.
4 - нижне-внутренний квадрант.
5 - верхне-наружный квадрант.
6 - нижне-наружный квадрант.
7 - аксиллярный отросток.


Регионарные лимфатические узлы:

 1. Подмышечные (на стороне поражения): интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера) и лимфатические узлы, располагающиеся вдоль аксиллярной вены и ее притоков, подразделяются на следующие уровни:

- уровень 1 (нижне-подмышечные) — лимфатические узлы, расположенные латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;
- уровень 2 (средне-подмышечные) — лимфатические узлы, расположенные между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы и интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера);
- уровень 3 (апикальные подмышечные) — лимфатические узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, исключая подключичные. Интрамаммарные лимфатические узлы кодируются как аксиллярные (подмышечные).

2. Подключичные лимфатические узлы на стороне поражения.

3. Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения). Располагаются в эндоторакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины.

4. Надключичные лимфатические узлы на стороне поражения.

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая шейные или контрлатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, обозначаются как отдаленные метастазы М1.

Международный противораковый союз TNM. Классификация злокачественных опухолей

Т - первичная опухоль.
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Tis - преинвазивная карцинома: интрадуктальная или лобулярная carcinoma in situ или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
Т1 mic - опухоль до 0,1 см в наибольшем измерении.
Т1а - опухоль от 0,1 до 0,5 см в наибольшем измерении.
Т1b - опухоль от 0,5 до 1 см в наибольшем измерении.
 
Т1с - опухоль от 1 до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 - опухоль от 2 до 5 см в наибольшем измерении.
Т3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
Т4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Грудная клетка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.
 
Т4а - распространение на грудную стенку.
Т4b - отек (включая "лимонную корочку") или изъязвление кожи молочной
железы, или сателлиты в коже железы.
Т4с - сочетание признаков, перечисленных в Т4а и Т4b.
T4d - воспалительная форма рака.

Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации применяется категория рТх, а при клинической — T4d.

При оценке категории рТ определяется инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4b и T4d, могут оцениваться как Т1, Т2 и Т3, не влияя на классификацию.

N - регионарные лимфатические узлы.
Nx - недостаточно данных для оценки состояние регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения.

N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг к другу, или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии внутренних клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

N2a - метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг к другу или к другим структурам.

N2b - метастазы, определяемые только клинически, во внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

N3 - метастазы в подключичных лимфатических узлах с/или без метастазов в подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/или без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы.

N3a - метастазы в подключичных лимфатических узлах.
N3b - метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения.
N3c - метастазы в надключичных лимфатических узлах.

Клинически определяемые — означает выявление метастазов в лимфатических узлах при физикальном осмотре или методах визуализации (исключая лимфосцинтиграфию).

М - отдаленные метастазы.
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
М1 - имеются отдаленные метастазы.

Категория М1 может быть дополнена в зависимости от локализации отделенных метастазов:

- легкое — PUL;
- костный мозг — MAR;
- кости — OSS;
- плевра —PLE;
- печень — LIV;
- брюшина — BER;
- головной мозг — PRA;
- кожа — SKI;
- лимфатические узлы — LYM;
- другие — ОТН.

Гистологическая классификация опухолей молочной железы

Эпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные.

1. Внутрипротоковая папиллома.
2. Аденома соска.
3. Аденома:
а - тубулярная;
б - с признаками лактации.
4. Другие.

Б. Злокачественные.

1. Неинфильтрирующие:

а - внутрипротоковый рак;
б - дольковый рак.

2. Инфильтрирующие:

а - инфильтрирующий протоковый рак;
б - инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента;
в - инфильтрирующий дольковый рак;
г - слизистый рак;

д - медуллярный рак;
е - папиллярный рак;
ж - тубулярный рак;
з - аденокистозный рак;

и - секреторный (ювенильный) рак;
к - апокринный рак;
л - рак с метаплазией (плоскоклеточного типа, веретеноклеточного типа, хондроидного и остеоидного типа, смешанного типа);
м - другие.

3. Болезнь Педжета соска.

Смешанные соединительные и эпителиальные опухоли.

A. Фиброаденома.
Б. Листовидная опухоль (листовидная цистосаркома).
B. Карциносаркома.

Другие типы опухолей.

A. Опухоли мягких тканей.
Б. Опухоли кожи.
B. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

Неклассифицируемые опухоли.

Дисплазия молочной железы.

Фиброзно-кистозная болезнь.

Опухолеподобные поражения.

A. Эктазия протоков.
Б. "Воспалительные псевдоопухоли".
B. Гамартома.
Г. Гинекомастия.
Д. Другие.

Наиболее часто встречающиеся гистологические формы рака молочной железы — протоковый (70%) и дольковый (12%). Если рассматривать гистологическую форму как фактор прогноза, то показатели безрецидивной и общей выживаемости больных с протоковым и дольковым РМЖ статистически значимо не отличались. Безрецидивная выживаемость была лучшей в объединенной группе с редкими формами (слизистым, тубулярным, медуллярным, папиллярным) рака.

Степень злокачественности рака молочной железы по Н.Bloom и W.Richardson (1957) подразумевала балльную оценку опухоли по 3 характеристикам: формированию тубулярных структур, выраженности ядерного плеоморфизма и частоте митозов.

Клинические варианты рака молочной железы

Наиболее часто встречающейся клинической формой РМЖ является узловая (75-80%), характеризующаяся образованием плотного узла в молочной железе. Чаще поражаются верхне-наружные квадранты. Локализации в правой и левой молочной железе равновероятны.

Признаки ранних узловых форм рака молочной железы:

- наличие определяемого узла в молочной железе без четких контуров, ограниченно подвижного, плотной консистенции;
- патологическая морщинистость или втяжение кожи над опухолью;
- безболезненность опухолевого узла;
- наличие одного или нескольких плотных, свободно подвижных узлов небольших размеров в подмышечной области той же стороны.

Иногда первым проявлением и первой жалобой пациенток, страдающих раком молочной железы, является различного характера выделения из соска молочной железы. Чаще всего подобные выделения носят серозный или кровянистый характер и дифференцируются с некоторыми доброкачественными заболеваниями.

При более распространенных процессах клиническая симптоматика значительно ярче:

- симптом диффузного отека ткани молочной железы или симптом "лимонной корки";
- изменения со стороны центрального отдела в виде отечности ареолы и уплощения соска — симптом Краузе;
- втяжение кожи в месте определяемой опухоли — симптом умбиликации;
- изъязвление над опухолью или прорастание ею кожи;
- втяжение и фиксация соска;
- конгломерат плотных, неподвижных аксиллярных лимфатических узлов;
- боли в молочной железе;
- выявляемые при обследовании отдаленные метастазы и соответствующая им симптоматика.

Другую группу составляют диффузные формы рака молочной железы.

Для этой группы в целом характерна триада симптомов различной степени выраженности:


- отек;
- кожная гиперемия и гипертермия;
- значительная местная распространенность процесса, неблагоприятный прогноз и необходимость использования комплексной терапии.

К диффузным формам РМЖ относится прежде всего инфильтративно-отечный вариант рака молочной железы (первично отечно-инфильтративная и вторично отечно-инфильтративная формы). Отличием этих двух вариантов является то, что при истинно отечно-инфильтративной форме клинически и рентгенологически узловое образование в ткани железы не определяется. При вторично отечно-инфильтративной форме характерно сочетание симптомов отека и узлового образования.

Еще одна своеобразная клиническая форма, относящаяся к редким — рак Педжета молочной железы. Своеобразие данной формы определяется рядом факторов: клиническое начало часто напоминает экзему соска молочной железы; эта форма относительно благоприятная по течению.

Рак Педжета молочной железы высоко мультицентричен, и с учетом локализации органосохранные типы оперативных вмешательств не применяются.

Общие принципы лечения рака молочной железы

В лечении рака молочной железы используются все методы, применяемые в онкологии: хирургический, лекарственный и лучевой. При определении индивидуального прогноза и выбора метода лечения необходимо принимать во внимание возраст больной, ее репродуктивный статус, размер и степень злокачественности опухоли, наличие рецепторов эстрогена и прогестерона, наличие метастазов в лимфатических узлах, маркеры активности синтеза ДНК, рецепторы факторов роста.

По принципиальным подходам к лечению можно выделить три группы рака молочной железы: локализованный (или первично операбельный), местнораспространенный и диссеминированный рак молочной железы.

Хирургический метод остается основным и наиболее эффективным при начальных стадиях заболевания как самостоятельный метод лечения и как один из этапов комплексного лечения — при местнораспространенных формах рака молочной железы.

В настоящее время применяются несколько вариантов оперативных вмешательств.

Радикальная мастектомия — удаление молочной железы вместе с регионарной клетчаткой и лимфатическими узлами подключично-подмышечно-подлопаточной зоны используется в различных модификациях:

- с удалением обеих грудных мышц — операция травматична и вызывает такие осложнения как лимфорея, болевой синдром, плексит;
- с сохранением большой грудной мышцы — менее травматична, лучшее заживление и косметический эффект, почти не наблюдается лимфостаз верхней конечности;
- с сохранением обеих грудных мышц — широко используется в практике ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, имеет минимальные отрицательные последствия, создает перспективу для одномоментных и отсроченных реконструктивно-пластических операций.

Радикальная резекция молочной железы показана при узловых формах опухолей, с локализацией в верхне-наружных квадрантах. Выполняют как самостоятельный метод лечения при I и Iа стадиях (Т1-2 N0). Операция заключается в удалении сектора молочной железы с лимфатическими узлами подключично-подмышечно-подлопаточной зоны.

Таким образом, к первично операбельным формам рака молочной железы можно отнести стадии T1-2N0-1M0, то есть клинические стадии I, IIа и IIb.

Лекарственное лечение рака молочной железы

Системное лечение заключается в назначении противоопухолевых препаратов внутрь или внутривенно с целью воздействия на раковые клетки, которые могли распространиться за пределы молочной железы. Химиотерапия, гормональное лечение и иммунотерапия относятся к таким методам лечения.

После операции, когда нет явных признаков диссеминации опухоли, может назначаться дополнительная, адъювантная терапия. Связано это с тем, что даже при ранних стадиях рака молочной железы опухолевые клетки могут распространяться по организму и в итоге приведут к образованию очагов в других органах или костях. Цель такой терапии — уничтожение невидимых раковых клеток.

Назначение химиотерапии после хирургического удаления опухоли может значительно снизить риск рецидива (возврата) болезни. Вероятность рецидива рака и эффективность химиотерапии зависят от вида рака и других факторов. Химиотерапия проводится в виде циклов с интервалами для восстановления поврежденных нормальных тканей.

При местнораспространенном раке молочной железы назначается химиотерапия до оперативного вмешательства (неоадъювантная) с целью сокращения размеров опухоли. Определение местнораспространенного рака молочной железы в литературе противоречиво, однако большинство авторов в это понятие включают рак III стадии (T3N1M0, T0-3N2-3M0, T4N0-3M0).

Местнораспространенный РМЖ отличается от локализованного не только степенью распространенности опухоли. При этом варианте возрастает частота опухолей с неблагоприятным прогнозом.

Терапия местнораспространенного, или первично неоперабельного рака молочной железы, складывается из предоперационного лекарственного лечения, местного (операция или лучевая терапия, а также их сочетание) лечения и адыовантной терапии.

Такая тактика в настоящее время общепринята, хотя ранее исходно местнораспространенный рак молочной железы с распространением на кожу или грудную стенку, или с поражением надключичных лимфатических узлов, или с отеком руки был идентифицирован как неоперабельный.

Операбельность при раке молочной железы подразумевает не просто техническую возможность полного удаления опухоли, но и возможность достижения стойкого местно-регионарного контроля болезни.

Целесообразность хирургического лечения при местнораспространенном раке молочной железы оспаривается только в отношении больных, у которых в результате предоперационного лечения наступает частичный эффект или стабилизация болезни.

Больные с прогрессированием болезни остаются иноперабельными, операция возможна только с паллиативной целью (например, при распаде опухоли), но не с целью достижения ремиссии. Больные, леченные с полным эффектом, безусловно операбельны.

Решение о целесообразности операции у них основано на сомнении в точности оценки полноты эффекта. Правильное определение операбельности позволяет оптимизировать лечение за счет отказа от операций, сопровождающихся быстрым местнорегионарным рецидивом болезни, в пользу модификации и интенсификации консервативного лечения.

Риск рецидива болезни оценивается как низкий у больных 35 лет и старше при размере новообразований до 2 см, при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов (T1N0M0), I степени злокачественности опухоли и наличии в ней рецепторов эстрогена и прогестерона. Таким пациентам вне зависимости от репродуктивного статуса можно проводить эндокринную терапию тамоксифеном или не назначать никакой терапии.

Средний риск рецидива прогнозируется при отсутствии метастазов в лимфатических узлах и наличии как минимум одного из следующих признаков: возраст моложе 35 лет, размер опухоли более 2 см, II или III степень злокачественности рака, отсутствие в опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона. Всем таким пациентам показана системная терапия.

При рецепторонегативных опухолях показана химиотерапия вне зависимости от репродуктивного статуса больной. Для женщин в менопаузе с рецепторо-позитивными опухолями возможны два варианта лечения: тамоксифен или химиотерапия (ХТ) + тамоксифен.

Больным в репродуктивном периоде с рецепторопозитивными опухолями можно назначать лечение в четырех вариантах:

- подавление функции яичников, или удаление яичников + тамоксифен (+химиотерапия);
- XT + тамоксифен (+ подавление функции яичников);
- тамоксифен;
- подавление функции яичников.

При поражении лимфатических узлов риск рецидива болезни оценивают как повышенный.
Диссеминированный (метастатический) рак молочной железы считается хроническим заболеванием. В настоящее время существует два основных метода лечения диссеминированного РМЖ: химиотерапия и гормонотерапия.

В определении лечебной тактики при метастатическом раком молочной железы целесообразно придерживаться следующих рекомендаций, которые позволяют продлить жизнь больным и достичь приемлемого ее качества: главной задачей является уменьшение симптомов заболевания, улучшение качества жизни и ее продление; при наличии двух методов лечения с одинаковой эффективностью предпочтение следует отдавать менее токсичному; при отсутствии убедительных признаков прогрессирования опухоли не следует переходить на другой вид лечения.

Лучевая терапия рака молочной железы может применяться как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с другими методиками.

Существуют следующие методы сочетанного использования облучения и операции, или комбинированного лечения:

1. Облучение в предоперационном периоде с последующим оперативным вмешательством, которое проводится больным с I и IIа стадиями. В течение 5 дней облучается первичная опухоль и подключично-подмышечные зоны до суммарной очаговой дозы (СОД) 20 Гр. Вызывается гибель малодифференцированных и анаплазированных клеточных популяций, и подавляются дополнительные участки злокачественного роста, а также микрометастазы в лимфатических узлах и сосудах.

2. Операция с последующей лучевой терапией. Адъювантное облучение после сохранных операций является наиболее частым вариантом применения послеоперационной лучевой терапии. В зону лучевого воздействия включаются молочная железа и ложе опухоли, СОД 50 Гр.

При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах в зону облучения включаются подмышечная, парастернальная, подключичная, надключичная области. Выбор будет зависеть от локализации опухоли и наличия метастазов в лимфатических узлах.

Регионарные зоны облучаются до суммарной очаговой дозы 45 Гр. Начинать послеоперационную лучевую терапию рекомендуется не ранее второй и не позднее пятой недели от времени операции. Основной задачей послеоперационной лучевой терапии после сохранной операции является снижение числа местных рецидивов.

3. Лучевая терапия, проводимая как до, так и после операции.

Как самостоятельный метод лечения лучевая терапия проводится редко:

- при противопоказаниях к проведению других методов лечения из-за пожилого возраста, тяжелой соматической патологии;
- при отказе больной от хирургического лечения;
- неоперабельная или отечно-инфильтративная форма рака молочной железы.

В данных случаях облучение проводится в 2 этапа до СОД на опухоль молочной железы 60-70 Гр и 50 Гр — на зоны регионарного метастазирования.

К его основным достоинствам можно отнести визуализацию непальпируемых образований, скопления микрокальцинатов, внутрипротокового рака размером от 1 мм, дифференциальную диагностику узловых и диффузных заболеваний.

К недостаткам рентгеновской маммографии (РМГ) относятся сравнительная дороговизна метода, лучевая нагрузка, снижение информативности при плотном фоне молочной железы у молодых женщин и физический дискомфорт пациентов из-за компрессии молочной железы при обследовании.

2. Ультразвуковое исследование относится к дополнительному методу визуализации молочной железы, который ни в коей мере нельзя переоценивать и использовать как исключительно самостоятельный.

К его достоинствам можно отнести получение дополнительной информации при плотном фоне молочных желез, дифференциальную диагностику солидного и жидкостного компонента образований, исследование при беременности, лактации, определение природы увеличения подмышечных лимфоузлов, радиационную безопасность, дешевизну.

Считается, что ультразвуковое исследование (УЗИ) можно использовать как метод уточняющей диагностики, дополняющий данные РМГ (Фролов И.М., 1996; Muth С.Р., 1998). Развитие ультразвуковой аппаратуры, появление высокочастотных датчиков 5,0-12,0 МГц с динамической фокусировкой, применение новых технологий, таких как допплерография, тканевая гармоника, трехмерная реконструкция, контрастное усиление расширили диагностические возможности УЗИ в выявлении РМЖ.

Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике опухолей молочной железы варьирует, по данным различных авторов, от 58 до 97,1%, специфичность — от 65 до 97%, а точность — от 78 до 94% (Ветшев П.С. и соавт., 1998; Yang W.T. et al., 1998).

Эти показатели изменяются в зависимости от размеров опухоли. Обращается внимание на заметно меньшую чувствительность ультразвукового исследования в сравнении с рентгеновской маммографии при определении опухоли размером до 1 см. Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике опухолей до и свыше 1 см оказалась равной, соответственно, 54 и 96%. Чувствительность рентгеновской маммографии не зависела от размеров опухоли и составила, соответственно, 90 и 91% (Sickles Е.А. et al., 1983; Rickard М.Т., 1997).

Вместе с тем, выраженность железистой ткани, фиброз стромы или сочетание этих факторов затрудняют рентгеновскую визуализацию. В этой ситуации правильный диагноз может помочь установить УЗИ. Частота выявления опухолей невизуализируемых на РМГ достигает 62% рентгеннегативных раков (Otto R.C. et al., 1993; Gilles R. et al., 1997).

Большое значение ультразвукового исследования как метода, повышающего специфичность неинвазивной диагностики, отмечена и при дифференциации очагового фиброза от рака — процессов, имеющих сходную рентгеновскую картину, а также при обследовании молочных желез, содержащих обилие стромальных элементов и железистой ткани, то есть чаще у молодых женщин.

Объективные причины, снижающие чувствительность ультразвукового исследования в диагностике рака молочной железы, обусловлены высокой поглощаемостью ультразвуковых волн жировой тканью в инволютивной молочной железе, когда опухолевые узлы имеют такую же эхогенность, как окружающая ткань (Фисенко Е.П., 1999).

Преимущество ультразвука — лучшее дифференцирование кист от солидных образований. Точность ультразвуковой диагностики кист молочной железы составляет 95-100% (Шевченко Е.П., 1997; Ли С.А., 1996; Muth С.Р., 1998).

Кисты, даже диаметром 2 мм, благодаря их эхогенности, легко определяются УЗИ. Именно это обстоятельство часто помогает избежать такой инвазивной манипуляции как пункционная биопсия.

Недостатки УЗИ: малая информативность при объемных молочных железах с жировой инволюцией, невозможность визуализации непальпируемых новообразований в виде скопления микрокальцинатов, либо локальной тяжистой перестройки при отсутствии узла.

Использование допплерографии повышает показатели диагностики заболеваний молочной железы из-за возможности определения сосудистого рисунка в патологическом участке, либо узле.

Проведение контролируемых пункций и предоперационной маркировки образований молочной железы возможны с применением как рентгеновскую маммографию, так и ультразвуковое исследование.

3. Цитологическое исследование позволяет определить морфологию клеток, провести дифференциальную диагностику опухолевых и доброкачественных процессов и является основным методом выявления рака молочной железы.

И если первоначально изучались только выделения из соска, то сейчас рутинным стало исследование материала, полученного при пункционной биопсии образований молочной железы, регионарных лимфатических узлов, уплотнений в области послеоперационного рубца. Направленная контролируемая пункция в комплексе с маммографией или ультразвуковым исследованием повышает выявляемость рака молочной железы до 95-98%.

4. Сцинтиграфическое исследование молочных желез. Для обследования женщин с подозрением на злокачественное новообразование молочной железы применяется сцинтимаммография с радиофармпрепаратом 99т-Тс-Технетрилом. Данный препарат обладает повышенной тропностью к опухолевым клеткам.

На сцинтиграммах оценивают размеры и количество участков гиперфиксации препарата в молочной железе, а также в зонах регионарного метастазирования. И хотя имеются данные о высокой чувствительности выявления рака молочной железы — от 81 до 96,7%, тем не менее, сцинтиграфия значительно уступает другим методам визуализации в изображении морфологических деталей, обладает низким пространственным разрешением, а также высокой стоимостью исследования по сравнению с УЗИ и рентгеновской маммографией.

5. Дуктография и пневмоцистография, используемые в качестве уточняющих методов диагностики, позволяют выявить внутрипротоковые и внутрикистозные образования. Оба метода относятся к рентгенологическим.

Дуктография показана только при наличии патологических выделений из соска и является единственным методом диагностики внутрипротоковых изменений, позволяющим точно локализовать участок патологических изменений. В проток, из которого выделяется секреция, через специальную канюлю вводится контрастное вещество.

Пневмоцистография применяется после пункции и удаления содержимого кист для оценки состояния внутреннего контура кист и контроля полноты опорожнения. Сегодня с этой задачей прекрасно справляется метод ультразвукового исследования, и для этого нет надобности в дополнительной лучевой нагрузке и инвазивном вмешательстве.

6. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) — высокоинформативный, неинвазивный метод диагностики. Его преимущество состоит в выявлении рака молочной железы, расположенного в ретромаммарном пространстве, установлении истинных размеров опухоли и ее соотношения с мягкими тканями передней грудной стенки, а также в исследовании регионарных лимфатических узлов.

В то же время, недостатком РКТ в плане исследования является то, что определяются все лимфатические узлы, включая и метастатические, и неизмененные. Рентгеновская компьютерная томография уступает рентгеновской маммографии в обнаружении доклинических форм рака, размеры которого не превышают 1 см в диаметре. Учитывая трудоемкость, высокую стоимость, большую лучевую нагрузку, отсутствие аппаратов в практическом здравоохранении, метод РКТ ограничен в применении для первичной диагностики заболеваний молочной железы.

7. Возможность использования в диагностике РМЖ магнитно-резонансной томографии (МРТ). Преимущество данного метода заключается в безвредности, высокой разрешающей способности и контрастности отображения мягкотканных элементов, неинвазивности, возможности получения изображения в любой произвольной плоскости без механических перемещений.

Обсуждается роль контрастного усиления с целью повышения информативности метода МРТ.

Обоснованием к применению контрастного усиления считают неоваскуляризацию злокачественной опухоли диаметром более 2 мм. Высокая стоимость исследования диктует целесообразность ее применения в сложных диагностических случаях, в частности, при необходимости дифференцировать грубые рубцовые изменения со злокачественным процессом, а именно с рецидивом.

В настоящее время не существует какого-либо одного метода, позволяющего решить сразу все проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы.

Самым эффективным в диагностике заболеваний молочной железы (МЖ) зарекомендовал себя комплекс методов, состоящий из клинического исследования молочных желез и зон регионарного метастазирования, рентгеновской маммографии, ультразвукового и патоморфологического исследования. Благодаря этому комплексу эффективность диагностики заболеваний молочной железы с клиническими проявлениями повышается до 97-98%, а с непальпируемыми формами болезни — до 77-78%.

8. При диссеминированном раке молочной железы отдаленные метастазы чаще всего определяются в следующих органах: легкое, костный мозг, кости, плевра, печень, брюшина, головной мозг, кожа, лимфатические узлы (надключичные и контрлатеральные подключичные, подмышечные), яичники.

Поэтому в комплекс обязательного обследования пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы следует включать:

- ультразвуковое исследование лимфатических узлов регионарных областей с обеих сторон, органов брюшной полости и малого таза;
- рентгенографию органов грудной полости;
- радионуклидное исследование костей скелета.

Г.Т. Синюкова, Г.П. Корженкова, Т.Ю. Данзанова
Похожие статьи
показать еще
 
Онкология