Морфологическая диагностика патологических процессов в молочной железе при раке

23 Ноября в 5:28 161 0

Диагностика рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) довольно частое заболевание среди женщин, смертность вследствие этого заболевания занимает одно из первых мест в мире.

В Великобритании у каждой 12-й женщины диагностируют РМЖ, являющийся причиной 5% летальности.

В мире проводят большое количество научных исследовании, направленных на решение этой глобальной проблемы.

Определены два основных направления повышения эффективности лечения. Это ранняя диагностика и применение адекватной терапии с учетом индивидуальных особенностей рака.

Ранняя диагностика рака молочной железы повышает эффективность лечения и снижает смертность на 35%. Так, в США пятилетняя выживаемость при локализованных формах РМЖ достигает 97%, в случаях мстастазирования в регионарные лимфатические узлы — немного более 70%, при гематогенных метастазах в органах — 20%.

Также отмечают четкую зависимость выживаемости от стадии рака молочной железы. В 2006 г. зарегистрированы 15 323 больных РМЖ. I-II стадия выявлена у 72,4% обследованных (5-летняя выживаемость в этой группе составила 80%), II-IV стадия — у 23,9% (5-летняя выживаемость 56%), у 2,3% больных стадия не установлена.

Для ранней диагностики рака молочной железы во многих странах мира разработаны Национальные программы. Одними из первых успешных скрининговых программ стали пpoграммы, проведенные в США и Швеции в 70-х годах прошлого столетия.

В докладе о результатах этих программ отмечено, что у женщин в возрасте старше 50 лет проведение скрининга позволяет на 1/3 снизить смертность вследствие РМЖ благодаря выявлению опухоли на ранней стадии. В 1992-1993 гг. частота рака молочной железы у обследованных женщин в возрасте 50 лет-64 года составила в 1-й год программы 5,7 на 100 тыс. обследованных, а во 2-й — 6,2, а у женщин в возрасте старше 65 лет — 14.

Многим странам, пока недоступна реальная широкомасштабная скрининговая программа, подобная таковым в европейских странах. Данная программа включает целый комплекс мероприятий, состоящих из учета населения региона, организации его обследования, а также технического, программного и кадрового обеспечения процесса сбора и обработки информации.

Наиболее важным звеном скрининга является проведение маммографических исследований, качество которых зависит не только от разрешающей способности аппаратуры, по и квалификации врачей-рептгенологов, анализирующих результаты маммографического исследования, рентгеплаборантов, предоставляющих врачу информацию для анализа. Для приобретения маммографов и обеспечения расходным материалом необходимо создание финансируемого государственного

Национального комитета по скринингу, как в странах с успешно действующей скрининговой программой. Еще одним условием проведения ранней диагностики является информированность пациентов. Недавно фонды «Демократические инициативы» и «Здоровье женщины» провели крупное репрезентативное социологическое исследование, в ходе которого опрошены 800 женщин (90% из них перенесли РМЖ).

Анализ результатов данного исследования подтвердил недостаточный уровень информированности. Так, 26,2% пациенток не имели каких-либо сведений об онкологической патологии до выявления заболевания, 28,9% впервые получили информацию от врача, 27,2% — из газет и журналов, 17,3% — из телевизионных программ.

Маммография — один из методов диагностики, тщательно апробированный и дающий хорошие результаты. Несколько обширных научных исследований доказали значительную эффективность этого метода. Возникшие сомнения по поводу обоснованности подобных исследований опровергнуты в результате обсуждения на экспертном заседании, организованном Международным агентством по исследованию рака (IARC) при ВОЗ в марте 2002 г.

Маммографию используют для диагностики рака молочной железы у пациенток разного возраста. Организованная диагностика населения с помощью маммографии введена в некоторых странах Европы с конца 80-х годов XX ст. Обследование женщин в возрасте от 50 цо 70 лет позволило увеличить количество диагностирования этого заболевания на ранних стадиях и снизить смертность. Маммографическое исследование в определенном проценте коррелирует с гистологическим диагнозом.

По данным исследований, проведенных в Falun Central Hospital (Швеция), из 1168 случаев с подозрением на рак гистологический диагноз «рак» подтвержден в 866 случаях. В них маммографическая картина представлена следующим образом: звездчатый узел без кальцификатов определяли как рак в 64%, звездчатый узел с кальцификатами — в 17%, только кальцификаты — в 20% случаев.

Диагностика молочной железы с помощью маммографии имеет некоторые ограничения. Чувствительность метода при выявлении маленькой опухоли снижается при исследовании груди с плотной фиброзной стромой. Ультразвук не имеет такого ограничения, поэтому применение этих двух методов повышает точность диагностики.

Однако только морфологическое исследование не позволит установить диагноз «рак молочной железы». Поэтому в настоящее время широко используют взятие пункционной биопсии во время ультразвукового и маммографического исследований.

При применении пункционной биопсии можно получить материал не только для цитологического исследования, но и гистологического. Это зависит от используемой иглы. В Киевской городской онкологической больнице широко применяют пункционную биопсию для получения столбика ткани для гистологического и иммуногистохимического исследования.

Необходимость в последнем обусловлена получением характеристики предсказательных факторов РМЖ для неоадъювантной терапии. Адекватная гормональная ихимиотерапия позволяет уменьшить опухоль и провести радикальную операцию в последующем.

Классификация опухолей молочной железы

Для унификации терминологии и сопоставимости результатов исследований опухолей важно использовать единую гистологическую классификацию. Всеобъемлющей классификации опухолей пока не существует, поскольку создатели ее наталкиваются на ряд спорных и нерешенных проблем первостепенной важности.

Главнейшая проблема — гистогенез опухолей, так как еще нет ясности в отношении происхождения целого ряда клеток и тканевых структур (APUD-система, гломусные клетки, перициты и др.). По мере накопления научных данных классификации пересматриваются, усовершенствуются.

Изданная ВОЗ в 1959 г. Всеобщая номенклатура опухолей человека основывалась на данных локализации опухоли и ее гистологии с учетом клинического течения заболевания. Затем была создана в качестве приложения к Международной классификации болезней (МКБ)-9 расширенная номенклатура опухолей, получившая дальнейшую детализацию и ставшая исходной для создания органных классификаций опухолей специальными комиссиями ВОЗ.

Классификации опухолеподобных процессов и опухолей молочной железы пересматривались неоднократно. Эти пересмотры проводил Международный справочный центр, работающий под эгидой ВОЗ. Первое издание ВОЗ Классификации РМЖ вышло в 1968 г., второе-в 1981 г.

В январе и марте 2002 г. в Лионе (Франция) состоялись две конференции Рабочей группы ВОЗ. Результатом этой работы явилась изданная в 2003 г. новая

Классификация рака молочной железы и женских половых органов как отражение попыток систематизации знаний и подходов изучения опухолей молочной железы на современном этапе с учетом гистологического строения, результатов иммуногистохимического и генетического исследований.

Новая классификация отличается от предыдущей тем, что включает не только вопросы гистологического строения опухоли, но и эпидемиологии, этиологии, клиники и прогноза заболевания. Кроме эпителиальных и мезенхимальных опухолей, в повой классификации выделяют группу миоэпителиальных, фиброэпителиальпых опухолей.

В отдельную группу выделены опухоли соска и злокачественные лимфомы. Лимфомы в свою очередь имеют подварианты: диффузная крупноклеточная В-лимфома, лимфома Беркитта, экстранодальнаялимфома из клеток маргинальной зоны, фолликулярная лимфома.

Предопухолевые поражения и опухоли грудной железы у мужчин рассматривают отдельно.

Классификация РМЖ ВОЗ, Лион, 2003 г.

Эпителиальные опухоли:

  • Инвазивиый протоковый рак
  • Рак смешанного типа
  • Плеоморфпый рак
  • Рак с гигантскими клетками типа остеокластов
  • Рак с признаками хорионкарциномы
  • Рак с меланоцитарными признаками
  • Инвазивиый дольковый рак
  • Тубулярный рак
  • Инвазивный криброзный рак
  • Медуллярный рак
  • Слизепродуцирующий рак
  • Слизистый рак
  • Цистаденокарцинома и рак со столбчатыми мукоцитами
  • Перстневидно-клеточный рак
  • Нейроэндокринные опухоли
  • Солидный нейроэндокринный рак
  • Атипичный карциноид
  • Мелко-овсяноклеточный рак
  • Нейроэндокринный крупноклеточный рак
  • Инвазивный папиллярный рак
  • Инвазивный микропапиллярный рак
  • Апокриновый рак
  • Метапластический рак
  • Истинный эпителиальный метапластический рак
  • Плоскоклеточный рак
  • Адепокарпинома с веретеноклеточной метаплазией
  • Аденосквамозный рак
  • Мукоэпидермоидный рак
  • Смешанный эпителиально-мезенхимальный
  • Метапластический рак
  • Рак, богатый липидами
  • Секреторный рак
  • Онкоцитарный рак
  • Аденоидно-кистозный рак
  • Рак из ацинарных клеток
  • Светлоклеточный рак, богатый гликогеном
  • Сальный (sebaceous) рак
  • Воспалительный рак
  • Дольковая неоплазия
  • Дольковый рак in situ
  • Внутрипротоковые пролиферативные изменения
  • Простая протоковая гиперплазия
  • Протоковая гиперплазия
  • со слабо выраженной атипией
  • Атипичная протоковая гиперплазия
  • Протоковый рак in situ
  • Микроинвазивный рак
  • Внутрипротоковые папиллярные неоплазии
  • Центральная папиллома
  • Периферическая папиллома
  • Атипичная папиллома
  • Внутрипротоковый папиллярный рак
  • Внутрикистозный папиллярный рак

Доброкачественные эпителиальные пролиферации:
  • Адепоз и его варианты
  • Склерозирующий аденоз
  • Апокриновый аденоз
    • Аденоз с формированием крупных протоков
    • Мелкожелезистый аденоз
    • Аденомиоэпителиальный аденоз
    • Радиальный рубец/сложные склеротические изменения
  • Аденомы
    • Тубулярная аденома
    • Лактирующая аденома
    • Аденома с апокринизацией
    • Плеоморфная аденома
    • Протоковая аденома
    • Миоэпителиальные поражения

Миоэпителиоз:
  • Аденомиоэпителиальный аденоз
  • Аденомиоэпителиома
  • Злокачественная миоэпителиома

Мезенхимальные опухоли:
  • Гемангиома
  • Ангиоматоз
  • Гемангиоперицитома
  • Псевдоангиоматозная стромальная гиперплазия
  • Миофибробластома
  • Агрессивный фиброматоз
  • Воспалительная миофибробластическая опухоль
  • Липома
  • Ангиолипома
  • Гранулезоклеточная опухоль
  • Нейрофиброма
  • Шваннома
  • Ангиосаркома
  • Липосаркома
  • Рабдомиосаркома
  • Остеосаркома
  • Лейомиома
  • Лейомиосаркома

Фиброэпителиальные опухоли
  • Фиброаденома
  • Филоидная опухоль:
    • доброкачественная
    • пограничная
    • злокачественная
  • Перидуктальная стромальная саркома низкой степени злокачественности

Гамартома молочной железы

Опухоли соска молочной железы
  • Аденома соска
  • Сирингоматозная аденома

Болезнь Педжета соска

Злокачественная лимфома
  • Диффузная крупноклеточная, В-клеточная лимфома Лимфома Беркитта
  • Экстранодальная В-клеточная лимфома из маргинальной зоны (по типу MALT-лимфомы)
  • Фолликулярная лимфома

Метастатические опухоли

Опухоли молочной железы у мужчин
  • Гинекомастия
  • Рак (инвазивиый, in situ)

Сложные случаи дифференциальной диагностики патологических процессов в молочной железе с помощью иммуногистохимического исследования

В ряде случаев возникают значительные трудности при верификации патологического процесса в молочной железе, что может привести как к гипердиагностике РМЖ, так и неверной трактовке гистологического варианта опухоли. В данных случаях необходимо применять иммуногистохимию.

Клинические примеры

1. Пациентка 1951 г. р. Клинический диагноз «рак правой молочной железы». У больной выполнена мастэктмия с лимфаденэктомией. Гистологический диагноз, с которым больная поступила на консультацию в КГОБ, был «крупноклеточная ананластическая лимфома молочной железы и лимфатических узлов».

Действительно, морфологическое строение опухоли напоминало крупноклеточную лимфому (фото 97).

mrf_f_97.jpg
Фото 97. Общий вид опухоли. Гематоксилин-эозин, х 100

Опухоль имела нодулярно-дифффузное строение и состояла из округлых, разрозненных, лимфоцитоподобных клеток (фото 98).

mrf_f_98.jpg
Фото 98. Тот же участок опухоли. Гематоксилин-эозин, х 200

Только иммуногистохимическое исследование (а именно позитивная реакция с цитокератином) позволило установить диагноз низкодифференцированного рака молочной железы (фото 99).

mrf_f_99.jpg
Фото 99. CK pan — положительная реакция в клетках опухоли, х 200

2. Пациентка 1955 г. р. Клинический диагноз «рак левой молочной железы».
Патологоанатомическое заключение, с которым пациентка поступила в КГОБ на консультацию, был также РМЖ.

Для верификации процесса в молочной железе в КГОБ проведено иммуногистохимическое исследование, результаты которого позволили утверждать, что у женщины хронический мастит. Инфильтрат стромы, подозрительный на рак, оказался лимфоцитарным (фото 100, 101, 102).

mrf_f_100.jpg
Фото 100. В молочной железе строма инфильтрирована мелкими клетками, формирующими местами структуры, похожие на скиррозный рак, протоки деформированы, сдавлены. Гематоксилин-эозин, х 100

mrf_f_101.jpg
Фото 101. Иммуногистохимическое окрашивание цитокератином 7 эпителия протоков, однако реакция негативная в клеточном инфильтрате стромы, х 100

mrf_f_102.jpg
Фото 102. Иммуногистохимическое окрашивание с CD45 в клеточном инфильтрате стромы, что указывает на лимфоцитарное его происхождение, х 100

Захарцева, М.В. Дятел, А.В. Григорук
Похожие статьи
показать еще
 
Онкология