Диагностика и оценка доброкачественных заболеваний молочной железы

30 Ноября в 7:22 272 0

Ключевые положения

• Одна из наиболее важных особенностей диагностики доброкачественных объемных образований молочной железы заключается в исключении злокачественных новообразований.

• Никогда не следует расценивать жалобы молодых женщин по поводу молочных желез исключительно как доброкачественные.

• Наилучшая тактика при масталгии — это развеять подозрения пациентки в отношении рака молочной железы.

• Тщательный непосредственный осмотр пациентки должен включать полный осмотр молочных желез, грудной клетки, спины и лимфатических узлов (подмышечных, надключичных, подключичных и шейных).

• В процессе диагностического поиска при боли в молочной железе следует убедиться в том, что полностью собран анамнез и проведен полный осмотр пациентки для исключения бурсита, заболеваний скелетно-мышечной системы и отраженной боли, источником которой является заболевание органов брюшной полости.

• Объемное образование молочной железы с подозрительными характеристиками следует подвергнуть биопсии, даже если при визуализирующем исследовании не обнаружено изменений. При подозрении на злокачественное образование всегда следует брать образец тканей на гистологическое исследование (посредством биопсии).

• Наиболее важная особенность ведения мастита — наблюдение, которое проводят, чтобы убедиться в разрешении процесса и в том, что образование не является воспалительной формой рака молочной железы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) остается крайне ценным диагностическим методом для хирургов-маммологов в клинических условиях, у постели больной и в операционной.

• Несмотря на развитие новых устройств и методик биопсии, выбор наиболее подходящего для конкретного случая сочетания выполняет лечащий врач, основываясь на специфических потребностях. Врачу требуется иметь под рукой несколько типов устройств для биопсии, чтобы быть готовым к любой ситуации.

• Случаи объемных образований молочной железы с тройным отрицательным результатом диагностики (доброкачественное образование по результатам непосредственного осмотра, визуализирующих исследований и биопсии) подлежат наблюдению.

Краткий обзор заболеваний молочной железы

Большинство заболеваний молочной железы являются доброкачественными и включают широкий ряд различных состояний. Несмотря на свою доброкачественную природу, они также могут сопровождаться чувством дискомфорта, тревожностью из-за опасений относительно рака молочной железы и вызывать косметические дефекты. По этим причинам они требуют тщательного обследования и лечения.

Наиболее распространенное доброкачественное состояние молочной железы носит название фиброзно-кистозных изменений (ФКИ). Это состояние часто называют фиброзно-кистозной болезнью ввиду ее распространенности и часто рассматривают как этап в естественном развитии молочной железы. На самом деле это состояние не является болезнью.

ФКИ — фиброзно-железистая ткань в виде узелков, обычно проявляющаяся в виде масталгии и болезненности при пальпации молочной железы. Фиброзно-кистозные изменения наиболее часто наблюдается у женщин в возрасте 35-45 лет в отличие от фиброаденом, которые характерны для женщин более молодого возраста 15-25 лет. Фиброаденомы обычно четко отграничены от прилежащих тканей, безболезненны, плотной консистенции и подвижны.

Масталгия, или боль в молочной железе, вероятно, наиболее частая причина, по которой женщины обращаются за медицинской помощью. Причина этого состояния неизвестна, однако как доброкачественные, так и злокачественные образования могут проявляться болью в молочной железе, поэтому она требует обязательного проведения обследования. Также следует обследовать сердце, органы брюшной полости и мышечно-скелетную систему, поскольку их поражения могут сопровождаться болью в молочной железе.

Доброкачественные поражения протоков, эктазия протоков или внутрипротоковые папилломы могут проявляться аналогичным образом. При обоих состояниях могут присутствовать прозрачные, кровянистые или некровянистые выделения. Кроме того, если эпителиальная выстилка протоков подвергается изъязвлению, то их эктазия может проявляться воспалением.

Мастит и абсцесс могут проявляться аналогичным образом, сопровождаясь локальными повышением температуры, болезненностью при пальпации и гиперемией. Чтобы не пропустить воспалительные формы рака молочной железы, при этих доброкачественных состояниях обязательно наблюдение пациенток.

Некоторые доброкачественные состояния молочной железы несут более высокий риск развития злокачественных новообразований. При атипичной гиперплазии у пациенток риск рака молочной железы может увеличиваться более чем в четыре раза, а в сочетании с семейным анамнезом рака молочной железы — в девять раз. Атипичную гиперплазию иногда сложно отличить от долькового рака (ДР) in situ и протокового рака (ПР) in situ.

Папилломы проявляют повышенный риск развития рака, особенно если сочетаются с атипичной гиперплазией. Женщины, страдающие папилломой и атипичной гиперплазией, имеют более высокий риск развития впоследствии ПР in situ по сравнению с пациентками, страдающими папилломами без атипии. В этой главе будет рассмотрена диагностика и оценка доброкачественных заболеваний молочной железы.

Анамнез доброкачественных опухолевидных образований

Один из наиболее важных аспектов диагностики доброкачественных опухолевидных образований молочной железы — исключение злокачественных новообразований. К каждой жалобе пациентки следует отнестись серьезно и провести исчерпывающее обследование.

По этой причине требуется оценить риск рака молочной железы у пациентки. Пол является наиболее важным фактором риска рака молочной железы. Только 1% случаев возникает у мужчин. Это, вероятно, связано не только с разницей в уровнях эстрогена, но и прогестерона. Возраст — еще один существенный фактор риска.

Вероятность того, что у женщины в возрасте 30 лет будет установлен диагноз рака молочной железы, составляет 1:2212. По достижении восьмидесятилетнего возраста вероятность увеличивается до 1:8. Следует получить протоколы морфологических исследований, проводившихся ранее, особенно если обнаруживалась атипия, которая, как сказано выше, увеличивает риск от четырех до девяти раз.

Следует получить информацию о проводившейся ранее лучевой терапии. Другие значимые факторы риска рака молочной железы включают длительное воздействие эстрогена, например раннее менархе, поздняя менопауза, отсутствие в анамнезе родов, позднее материнство (деторождение в возрасте старше 35 лет) или терапия экзогенными гормонами.

Отсутствие родов увеличивает риск у женщин примерно на 30%. Существует немного преимуществ комбинированной заместительной гормонотерапии (уменьшение выраженности остеопороза, сухости влагалища и приливов), и значительны недостатки гормональной терапии (повышенный риск рака матки, сердечно-сосудистые побочные эффекты и рак молочной железы).

В обязательном порядке требуется собрать семейный анамнез, поскольку семейные случаи составляют около 5-10% всех случаев рака молочной железы. Риск у женщины увеличивается, если больная родственница состоит в первой степени родства (мать или сестра). Риск увеличивается от трех до четырех раз, если больная родственница была на момент возникновения опухоли в предменопаузе.

Также следует задать вопросы по наличию в семейном анамнезе рака яичников. Женщины носительницы BRCA1 или 2 имеют 60-85% риск развития рака молочной железы и 40-65% риск развития рака яичников в течение всей жизни. Важно знать, что у пациентки, которая уже перенесла рак молочной железы, риск повторного развития опухоли увеличивается каждый год примерно на 1%.

Опухолевидное образование и болезненность при ощупывании молочной железы являются наиболее распространенными жалобами, из-за которых женщины обращаются за медицинской помощью в связи с заболеванием молочных желез. Во время сбора анамнеза и непосредственного исследования пациентки отмечают наличие и время появления любых опухолевидных образований или изменений молочных желез, любую сопутствующую болезненность, увеличение в размерах и выясняют, изменяется ли в размерах образование во время месячных.

Следует спросить о наличии втяжений и лимфаденопатии. Задавая вопросы о болевых ощущениях, следует детализировать их, уточнив наличие циклических изменений в их характере, изменении при движении, иррадиации боли и наличие обусловленных бурситом симптомов.

Следует детально расспросить пациентку о характере питания, включая в особенности потребление кофеина, шоколада, сыра, вина и мяса с большим содержанием жира. Дополнительно важно отметить наличие курения в анамнезе. Эти факторы могут быть причиной боли в молочной железе и фиброзно-кистозных изменений. При диагностике любых жалоб со стороны молочных желез следует задать вопросы о состоянии сосков, например шелушение, втяжение и выделения.

Неспонтанные выделения из сосков зеленого цвета и не содержащие крови с вовлечением многих протоков часто вызваны доброкачественными состояниями. Когда выделения наблюдаются из одного протока, возникают самопроизвольно, содержат значительную примесь крови и/или прозрачные, обязательна дальнейшая диагностика.

Пациентку спрашивают о том, может ли она быть беременна, что может быть причиной изменений размеров молочных желез или появления молочных выделений из сосков. Гормональные изменения во время беременности и/или лактации могут сопровождаться двусторонними кровянистыми выделениями из сосков.

Задают вопросы о любых перенесенных недавно травмах, которые могут быть источником гематом или некроза жировой ткани, проявляющихся опухолевидными образованиями. Однако пациентку следует предостеречь, что рак молочной железы часто проявляется вместе с недавно перенесенной травмой, вероятно, потому, что травма привлекает внимание и вынуждает провести осмотр молочной железы.

Наконец, следует спросить пациентку, проводила ли она самообследование молочной железы и отмечала ли какие-либо изменения или различия в их состоянии. Необходимо проверить технику выполнения самообследования, чтобы убедиться в ее правильности. Во время непосредственного осмотра врачу следует объяснять пациентке, как она может применить эти методы во время самообследования.

В этой части обучения пациентки ей объясняют мнемоническое правило ОВОПИКБУ (Опухоль, Втяжение, Отек, опухоль в Подмышечной ямке, Изменения Кожи, Болезненность/Утолщение), акростих для запоминания некоторых признаков и симптомов рака молочной железы (в английском варианте это сокращение выглядит как «ВRЕАSТ», но в русском оно не так наглядно — Прим.ред. перевода).

Дополнительно заостряют внимание пациентки на том, что большая часть случаев рака молочной железы протекает бессимптомно, и поэтому важно проводить скрининговую маммографию.

Осмотр молочных желез

При исследовании молочных желез необходимо делать это путем тщательного их осмотра, который должен включать всю молочную железу, грудную клетку и лимфатические узлы (подмышечные, надключичные и шейные). Клиническое исследование молочных желез зависит от методики и тщательности исследующего, обладает чувствительностью около 54% и специфичностью 94%.


Непосредственное исследование легче проводить спустя неделю после менструации, когда молочные железы не так болезненны и увеличены. Физикальное исследование начинается с осмотра обеих молочных желез в положении сидя и лежа на спине. Сравнивают размеры молочных желез, помня, что меньший размер отличает здоровую молочную железу.

Затем ищут втяжения кожи, сосков или молочной железы в целом. Втяжение может быть обусловлено прорастанием опухолью куперовских связок. Также ищут отек или симптом «апельсиновой корки», проявляющийся изменением кожи в виде апельсиновой кожуры при прорастании опухолью лимфатических сосудов кожи (рис. 1.1).

hirrmj_r1.1.jpg
Рис. 1.1. Симптом «апельсиновой корки» в области молочной железы

Обращают внимание на эритему или локальное повышение температуры кожи в области молочных желез. Мастит и абсцесс могут сопровождаться такими же симптомами, однако важно помнить, что таким же образом может проявляться и воспалительная форма рака молочной железы.

Осматривают сосок и ареолу на наличие шелушения, которое может указывать на болезнь Педжета. Болезнь Педжета возникает примерно у 1-2% всех женщин, страдающих раком молочной железы. И наоборот, 90% женщин, страдающих болезнью Педжета, больны раком молочной железы (рис. 1.2).

hirrmj_r1.2.jpg
Рис. 1.2. Шелушение и эрозирование соска, вызванное болезнью Педжета

В положении пациентки стоя, с руками, опущенными вдоль туловища, сзади ощупывают подмышечные, подключичные и шейные лимфатические узлы, описывая их локализацию, консистенцию и подвижность.

Пальпацию молочных желез следует проводить в положении пациентки лежа на спине с заведенной за голову рукой на той же стороне, что позволяет латеральному квадранту и хвосту молочной железы расположиться на грудной клетке и облегчает пальпацию.

Независимо от характера движений, то есть концентрически, радиально или «протирающими» движениями, пальпация должна проводиться упорядоченно и охватывать молочную железу в пределах ее анатомических границ. Дополнительное внимание следует уделять участкам, на которые указывает сама пациентка и которые ее беспокоят. Расположение отдельного узелка или утолщения следует описывать, указывая расстояние от соска и положение на циферблате.

Размер, подвижность, консистенцию и границы опухолевидного образования следует описать в разделе анамнез и осмотр. Доминирующее опухолевидное образование, обнаруженное в процессе осмотра, требуется исследовать дополнительно. Комплекс сосок-ареола осторожно сдавливают, чтобы оценить наличие выделений и/или субареолярных опухолевидных образований.

Боль в молочной железе может быть вызвана отраженной болью при инфаркте миокарда, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, заболеваниях позвоночника и холелитиазе, поэтому непосредственное исследование больной также должно помочь исключить эти заболевания.

Боль в грудной клетке может быть по своей природе мышечно-скелетной, и поэтому следует полностью исследовать триггерные точки. Наиболее частая причина сложной в лечении боли в молочной железе — бурсит. Боль в молочной железе, вызванная бурситом, крайне важна для диагностики, поскольку часто пропускается и проста в лечении с помощью физиотерапии или инъекций в триггерные точки.

Диагностические методы

При обследовании по поводу жалоб со стороны молочной железы редко прибегают к лабораторным методам исследований. Однако у пациенток с таким симптомом, как галакторея, может потребоваться анализ концентрации пролактина и гормонов щитовидной железы для исключения гипотиреоза, пролактиномы и гиперпролактинемии.

Чувствительность и специфичность клинического исследования молочной железы неидеальна, поэтому требуются другие диагностические исследования, чтобы дополнить «тройной отрицательный тест» (физикальное исследование, визуализирующее исследование и чрескожная биопсия). Пациенток можно без всяких опасений наблюдать, если имеется «тройной отрицательный тест».

Диагностические визуализирующие методы исследования включают маммографию и УЗИ. В настоящее время маммография является единственным визуализирующим методом исследования с доказанной эффективностью в отношении скрининга рака молочной железы. Маммография снижает летальность на 17% у женщин в возрасте 40-49 лет и примерно на 44% у женщин старше 50 лет.

Однако метод часто, у 10-30% больных, дает ложноотрицательный результат, и поэтому при подозрительных, пальпируемых или видимых при ультразвуковом исследовании опухолевидных образованиях, даже при отрицательном результате маммографии, следует выполнить биопсию.

УЗИ приобретает все большую популярность в диагностике и лечении заболеваний молочных желез (рис. 1.3).

hirrmj_r1.3.jpg
Рис. 1.3. Опухолевидное образование при ультразвуковом исследовании

Хотя в настоящее время оно не применяется в качестве скринингового, УЗИ предлагает существенные преимущества в диагностике маммографических изменений или пальпируемых образований. Оно может быть предпочтительнее у молодых женщин с высоким риском, имеющих плотные молочные железы, когда проведение маммографии может быть затруднено, а также у беременных с целью избежать облучения.

Ультразвуковое исследование также может применяться в лечении заболеваний молочных желез. Наиболее часто его используют для определения расположения образований при амбулаторной чрескожной биопсии и диагностике (рис. 1.4).

hirrmj_r1.4.jpg
Рис. 1.4. Ультразвуковая картина трепанобиопсии

Часто метод служит для прицельного проведения иглы или установки проводника в процессе биопсии молочной железы, или в качестве контрольного исследования при интраоперационном удалении видимых при УЗИ объемных образований или гематом после трепанобиопсии невидимых образований.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы успешно применяется в диагностике образований молочных желез ввиду ее чувствительности и специфичности, достигающих 94-100% и 37-100% соответственно. МРТ дает более детальную информацию по образованиям молочных желез, однако обходится дороже.

Расходы на магнитно-резонансную томографию покрываются Medicare и частными страховыми компаниями, если соблюдены строгие показания к назначению. Клиническое применение включает оценку эффективности неоадъювантной химиотерапии, диагностику мультицентрического рака, оценку состояния края резекции опухоли, а также диагностику при разрыве грудных имплантатов и лимфаденопатии подмышечных лимфатических узлов с неустановленным первичным источником метастазирования.

Диагностику обеспечат несколько различных методик биопсии. Применение той или иной методики будет зависеть от проявлений патологического образования (пальпируемое или непальпируемое), пациента и доступности визуализирующих методов исследования для контроля проведения биопсии. Эти методики включают тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ), трепанобиопсию и открытую хирургическую биопсию (рис. 1.5 и 1.6).

hirrmj_r1.5.jpg
Рис. 1.5. Тактический алгоритм при пальпируемом опухолевидном образовании

hirrmj_r1.6.jpg
Рис. 1.6. Тактический алгоритм при непальпируемом опухолевидном образовании

ТАБ выполняется иглой 22-го размера и дает цитологическую, а не гистологическую информацию, что приводит к недостатку данных для диагностики в 36% случаев при непальпируемом образовании. Тонкоигольная аспирационная биопсия может быть предпочтительна только у пациентов с нарушениями свертываемости крови.

Трепанобиопсия может применяться для диагностики пальпируемых образований или непальпируемых образований под ультразвуковым исследованием или маммографическим контролем. Размеры игл варьируют от 14-го до 8-го, а когда биопсия выполняется с помощью вакуумных устройств, трепанобиопсия обеспечивает образцы большого размера, достаточные для качественной гистологической диагностики (рис. 1.4). Фиброаденомы легко диагностируются и удаляются с помощью вакуумной трепанобиопсии в госпитальных условиях.

Трепанобиопсия

Трепанобиопсия под маммографическим или стереотаксическим контролем может применяться для диагностики непальпируемых образований, участков с измененным строением или подозрительных микрокальцинатов, обнаруженных на маммограмме.

Пациентки, которым противопоказана эта методика, включают тех, у кого образование нечетко визуализируется стереотаксической установкой и имеются маленькие молочные железы, а также имеющих слишком большую для грузоподъемности стереотаксического стола массу тела, неспособных лежать на спине и имеющих ограниченную подвижность верхних конечностей.

Открытая хирургическая биопсия

Открытая хирургическая биопсия для диагностики должна ограничиваться случаями выделений из соска, когда один и тот же метод позволяет провести и диагностику, и лечение. Хирургическая биопсия показана у пациенток, которых нельзя подвергнуть чрескожной или стереотаксической трепанобиопсии. Также она показана, когда результат трепанобиопсии демонстрирует атипию или несоответствующую картину гистологических изменений.

При микрокальцинатах или непальпируемых образованиях локализация иглой может применяться в качестве проводника для иссечения. Оба вмешательства выполняют в условиях операционной; анестезиологическое пособие варьирует от местной анестезии до наркоза.

Исследования показывают, что открытая хирургическая биопсия не только стоит дороже, но также увеличивает время, проходящее до полноценного хирургического лечения, и требует повторного хирургического вмешательства.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга
Похожие статьи
показать еще
 
Онкология