Жизнь в общине и болезнь

26 Октября в 7:18 579 0


«Ты должен умереть раньше, потому что ты беден». Данное правило действует с тех пор, как существует медицина, или, по крайней мере, с момента, когда оно было сформулировано. Несмотря на то что Германия уже в течение нескольких десятилетий является обществом всеобщего благосостояния, в этом вопросе мало что изменилось. Это доказывают исследования, проведенные Трабертом (Trаbert).

Даже если посмотреть на современную «концепцию условий жизни» (где показателем является индекс минимальной обеспеченности, охватывающий такие области, как жилье, образование, работа, доход, техническая и социальная инфраструктура), которая исходит из понятия бедности, то среди бедных до сих пор сохраняются более высокие показатели заболеваемости и смертности почти во всех основных группах болезней. Показатели растут пропорционально количеству основных проблемных признаков: бедность, безработица, бездомность.

В то время как у взрослых отмечается селективный эффект (болезнь повышает риск стать бедным), то при угрожающе прогрессирующей бедности детей обнаруживается скорее причинная связь (бедность в детстве приводит к плохому состоянию здоровья во взрослом возрасте).

Самые плохие перспективы имеет растущая группа неполных семей, в основном матери-одиночки: при формально равной доступности системы здравоохранения им не хватает сил, времени, возможностей сделать что-то для своего здоровья, как это делают другие. Еще хуже дело обстоит у мигрантов, и прежде всего у беженцев, которым, согласно законодательству, не оказывается медицинская помощь при хронических заболеваниях. Некоторое время назад поднялся большой шум в прессе после судебного процесса, по результатам которого больному было отказано в жизненно необходимой трансплантации печени. Если я как врач хочу хотя бы уравнять в шансах бедного и богатого пациента, то должен проявить гораздо больше сочувствия, заботы, любви, времени, сил, а стало быть, и денег для бедного, то есть именно для того, с кем мне сложно найти общий язык, для нежеланного.

Подчинение системы здравоохранения неолиберальным ценностям рынка с его идеалом клиента, способного к самоопределению, превращает формально свободный и равный доступ к медицинской помощи и состязание между бедным и богатым в фарс. Производственно-экономическая позиция поощряет быстрое и эффективное оказание медицинской помощи и не одобряет долгосрочные процессы (касающиеся поддержки хронически больных, профилактики, инвестиций в больницы), прикрываясь концепцией «управления качеством».

Отношения врача, пациента и родственника, построенные на выработанном за долгое время доверии, находятся под угрозой редукции до коммерческого договора купли — продажи, где значение приобретают потребительский спрос, обеспеченный средствами, и его быстрое удовлетворение. Это вредит всем; пациенты, превращаясь в клиентов, получают только то, что они хотят, а не то, что необходимо. А тот, кто начинает заниматься самолечением, часто не замечает, что рынок предлагает ему чаще всего медикаменты, вызывающие привыкание.

Полезно вспомнить, что введение социального страхования, также как и социальной помощи, то есть создание социального государства, в конце XIX века в Германии и других странах стало не только ответом национальным требованиям рыночной экономики, который послужил здоровью и социальному благосостоянию всех граждан. В значительно большей мере этот процесс, обесценив культуру социальной помощи в семье и среди соседей (что граждане с удовольствием восприняли как освобождение от нагрузки), имел политическую цель примирить рабочих и интегрировать их в буржуазное общество.

Тот факт, что это уже практически удалось, объясняет, почему государство все больше отстраняется от социальной деятельности; процессу коммерциализации отдается на откуп не только здравоохранение, но и другие социальные институты (помощь бедным, старикам, инвалидам, бездомным и молодежи).

Мобилизация рационализирующих резервов, часто оправданная, заставляет забыть о цене, заплаченной, в частности, за разрушение или, по крайней мере, серьезный урон готовности помочь наиболее слабым Другим, которая перешла от общины к бюрократической благотворительности. Заинтересованные в этой помощи люди попадают из бюрократической зависимости от благотворительных организаций в экономическую зависимость от участников рынка, инвестирующих только в прибыльные предприятия.

Так из пациентов мы превращаемся в клиентов, из помощников — в провайдеров услуг, личное участие заменяется определенным стандартом качества, само собой разумеющаяся помощь пересчитывается в статьи сметы, самоотверженность трансформируется в стремление к выгоде, целостная помощь — в перечень услуг, любовь становится продуктом, уважение к достоинству — функциональной оценкой, на месте церковных канонов встают экономические требования, община заменяется на благотворительный концерн, который ставит своей целью обойти конкурентов.

Но не только сегодняшние меры борьбы с бедностью, безработицей и ущербностью доказывают ослабление общественной функции общины (а вместе с ней и семьи) — структур, определяющих смысл и дающих опору. Значительно большее влияние оказывают перемены в сфере работы, особенно с тех пор, как рыночная экономика потеряла в лице социалистического планового хозяйства контролирующего конкурента, получив возможность создания глобальной монополии. Увеличение роли экономики в социальной области ведет к инфляции самой экономики. Никто не смог изложить эту проблему лучше, чем Р. Сеннетт (R. Sennett), выдвинувший тезис, что «материальные условия обесценивают работу.

Кратковременная работа по гибкому графику более не дает возможности для того, чтобы можно было определить долгосрочные личные намерения и выработать чувство самооценки. При взгляде с позиции социологии работа все меньше подходит на роль форума для создания стабильных общественных отношений». «Не существует лучшей и более рациональной формы организации производства, направленной на получение выгоды в короткие сроки, чем придание ей гибкости. Однако сетевая форма организации производства разрушает у работников чувство непрерывности».

В своей книге «Гибкий человек — культура нового капитализма» Сеннетт описывает, как на современном предприятии уже не остается времени на то, чтобы культивировать доверие, лояльность, корпоративную солидарность и осмысленное восприятие рабочей атмосферы. Если работники могут добиться успеха только при условии их индивидуализации, постоянной активности, готовности к переменам и должны таким способом поддерживать свою гибкость, тогда Сеннетт задает вопрос себе и нам: насколько гибким должен быть позвоночник, чтобы не сгибаться во все стороны, и до какого уровня может наклонится человек, чтобы не утратить свой характер, способный намечать долгосрочные цели, имеющий стабильное ядро и создающий свою судьбу в противостоянии с Другими.



И это тем более примечательно, что на месте прежнего начальника, с которым можно было вступить в спор, теперь находится только менеджер или консультант фирмы, с которым у современного сотрудника фирмы складываются совсем другие отношения. Для такого менеджера Сеннетт нашел определение, внушающее страх: это «некто, который осуществляет власть, не неся при этом никакой ответственности». В сфере здравоохранения и в социальной сфере эта должность соответствует должности главного куратора или супервайзера.

Под давлением менеджера и в то же время общественного мнения, требующих постоянно повышать свою квалификацию, стремясь к большей самостоятельности, независимости, самоопределению, современный работник чувствует вину, если не справляется с работой или увольняется: «Я должен был стать еще более квалифицированным, более независимым, то есть более гибким». Вот то самообвинение, которого сегодня невозможно избежать. Такой идеал гибкой индивидуальности уже нельзя отличить от коллективизации, лишающей людей умения развивать характер и сопротивляться, тем более что такой работник вряд ли способен правильно распознать роль власти и силы в трудовых отношениях.

Убежденный в необходимости быть гибким, работник настолько занят самим собой, что в любой своей неудачи винит только себя. Идеал гибкой независимости приводит, с одной стороны, к усилению эгоцентризма, то есть к тому самовосприятию, которое, как нам известно, переживается как болезнь, а с другой стороны — к чувству заменяемости, ненужности, бесполезности; они начинают сомневаться, существует ли кто-то, кому ты нужен — «людям, которые чувствуют себя независимыми, ощущают, что они не слишком нужны другим людям и их что жизнь в глазах остальных немногого стоит».

Когда сегодня капитализм, нацеленный на выполнение краткосрочных задач, угрожает характеру человека и, в частности, тем его особенностям, которые связывают людей между собой и сообщают каждому отдельному человеку чувство стабильности, то это оказывает влияние и на общественную жизнь и жизнь семьи. В связи с этим Сеннетт задает следующие вопросы: «Как могут быть реализованы долгосрочные цели в обществе, нацеленном на решение сиюминутных проблем? Как можно сохранить социальные отношения на долгое время? Как может человек в обществе, построенном из эпизодов и фрагментов, связать в одну последовательную историю свою личность и историю своей жизни? Условия нового экономического порядка диктуют такие требования к опыту, которые постоянно меняются в зависимости от времени, от места работы, от вида деятельности».

Эта нестабильность естественно увеличивает масштабы мобильности, которая сегодня востребована как никогда. Вальцер (Walzer) различает, прежде всего, четыре вида мобильности: географическую (переезд с одного место на другое), социальную (изменение принадлежности к социальному слою), семейную (изменение статуса в семье) и политическую (изменение в выборе партий, политиков или объединений). Влияние мобильности, конечно, оценивается по-разному. Либеральная оценка интерпретирует это как рост свободы, счастья и «изменяющейся личности», в которой лабильность, ранее воспринимавшаяся как болезненное проявление, сегодня считается нормальной и делает доступным для каждого человека все разнообразие различных ролей. Напротив, коммунитаристский подход трактует те же изменения как рост изоляции человека и как утрату доверия и ценностных привязанностей.

Обе точки зрения имеют одно сходство, к которому мы еще вернемся. Это сходство обусловлено тем, что в настоящее время отношения чаще выбираются, нежели бывают изначально заданными. В большинстве случаев отношения оказываются «вырванными» из локального доверительного взаимодействия и начинают зависеть от (глобальных) систем, например финансов или знания экспертов, чье влияние все увеличивается во временном и пространственном отношении. Преимущественно отношения рассматриваются и создаются как симметричные, взаимные, по принципу «ты мне, я тебе» («рыночная дружба»), то есть как экономические.

Герген (Gergen) характеризует их как «важный предварительный этап новых, более развитых отношений между людьми». Эта скорее формальная точка зрения на отношения, конечно, не учитывает, что отношения всегда являются отношениями власти, потому что они, как правило, возникают между более сильным и более слабым. Более сильному — по ту сторону формального равенства — они будут обеспечивать преимущество до тех пор, пока будет запрещено применять (компенсирующие) нормы вне этих отношений, что Левинасом выражено как недоступная инакость Другого.

Этот запрет исходить из Трансцендентного, из преимущества сущности дал Вагнеру (Wagner) повод высказать предостережение: «В то время как классический тоталитаризм опустошает политическое пространство с помощью возложения на него трансцендентной перспективы, имеющей отношение к нации и классу, сейчас возникает новый тоталитаризм, ликвидирующий любую трансцендентность путем фактического запрета выносить вопросы сущности на политическое обсуждение».

На фоне этого следовало бы спросить, не является ли праворадикальный молодежный протест с его враждебностью к чужим и возрождением идей нации, расы отчаянным сопротивлением против леворадикального истеблишмента с его постмодернистской радостно-безразличной позицией, не имеющей ценностей. Во все не затихающей дискуссии о Законе о рабочем времени торговых предприятий эта проблема тоже проявляется, хотя и в несколько завуалированной форме. С одной стороны, существуют крупные торговые концерны, поглощающие мелкие магазины и стремящиеся устранить последнее «белое пятно» в расписании потребителя (речь идет об отмене действующего сегодня запрета на работу магазинов по воскресным и праздничным дням. — Прим. ред.), к ним присоединяется масса клиентов, которые считают это разумным и удобным.

С другой стороны, находятся профсоюзы и церковь, чьи частные интересы считаются отсталыми, устаревшими, изжившими себя. Между ними находится невыраженная позиция общинной культуры, которая живет своими различиями и ритмами и чей конец наступит одновременно с окончательным переходом всех существующих социальных структур на экономические рельсы. Вопрос стоит так: не должны ли мы воспринимать всерьез, по крайней мере, ключевые сферы нашей культурной традиции, даже если этот подход не будет столь безупречно обоснованным, как экономическая рациональность?

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9804 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7583 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6052 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине