Врачебное самоуправление

27 Октября в 6:53 1008 0


Усиление «говорящей» медицины в предшествующие годы в среде врачей стало очевидным.
Й.-Д.Хоппе (J.-D. Норре)

За то, чтобы события развивались так, как мы их представили, ответственность несут механизмы врачебного самоуправления — кроме профессиональных объединений врачей, это Врачебная палата (орган самоконтроля частнопрактикующих врачей. — Прим. ред.). Поэтому самоуправление постоянно требует бережного отношения к себе, так как находится между законами рынка и государством, между конфликтом экономических интересов и бюрократическим законопорядком. Врачебное самоуправление началось с того, что в первой половине XIX века на общинном уровне повсюду возникали объединения врачей, которые в середине века объединялись на уровне земель. После образования Германской империи в 1872 году возник Союз врачей, а параллельно ему — Германский врачебный съезд, своего рода аналог врачебного парламента.

Не в последнюю очередь в связи с введением социального страхования, последующие десятилетия ознаменовались напряженным столкновением свободы либеральных ценностей и государственного протекционизма за хозяйственные интересы врачей, прежде всего в вечной борьбе с реально ощутимым диктатом больничных касс, которая еще больше обострилась в 20-е годы. Это было одним из оснований предпочтения, отдаваемого большинством врачей национал-социалистам, которым они были благодарны за поддержку в создании в 1935 году давно ожидаемой Имперской врачебной палаты. После войны победил федеральный принцип, так что Федеральная врачебная палата 1947 года была основана как рабочее объединение земельных Врачебных палат. Благодаря конъюнктуре, созданной экономическим чудом, после принятия Закона о кассовых врачах в 1955 году частнопрактикующие врачи получили преимущество, что позволило им противостоять больничным кассам, но в конце 70-х годов позиции последних снова укрепились из-за экономического спада.

Сегодня, оглядываясь на свою историю, врачи могут сказать представителям движения самопомощи пациентов и их родственников, что их собственной организацией самопомощи являются профессиональные общества, прежде всего Врачебные палаты. В действительности, они являются чем-то большим. Для меня, как обязательного члена, моя Врачебная палата, например, олицетворяет единство и авторитет моей профессии, контролирует соблюдение мною сословных правил, защищает меня от внешнего вмешательства и испытывает меня изнутри, закладывает в развитие медицинской науки каноны пригодных специальных знаний, правила врачебного искусства и профессиональные этические нормы. Тем самым она выражает свою позицию к обществу, выдавшему ей мандат доверия — взгляд на равный подход к заболеваниям всех граждан (а может быть, речь уже идет не только о заболеваниях, но и о здоровье, рождении, смерти?).

Конечно, такое сложное образование всегда находится под угрозой самороспуска. Так, например, Уншульд (Unschuld) усматривает угрозу единству, а стало быть и взглядам и свободе врачебного сословия хотя бы уже в том, что различным группам населения могут быть предложены различные виды медицинской помощи (как правило, это имело место до наступления Нового времени), что запрет на рекламу будет обойден, что «поддержание жизни» и отказ от «жизни, не представляющей ценности» сегодня сформулированы недостаточно однозначно, что врачи будут игнорировать символическое значение внешних проявлений или что в ходе внедрения техники в медицину (молекулярная биология, приборостроение) диагностическое и терапевтическое применение знаний будут переданы в руки представителям других профессий, так что врачи уже не будут в состоянии «самостоятельно и ответственно осуществлять и применять свои профессиональные знания». Во всяком случае, я хотел бы добавить к сказанному и подтвердить, что уже в настоящее время предпочтение отдается термину «биоэтика», а не «медицинская этика». С учетом сказанного, на размышления наводит тот факт, что в действующем Своде профессиональных обязанностей в параграфе 15 под термином «исследование» подразумевается только «биомедицинское исследование».

При всем том Врачебная палата должна определить не только то, какие познания в области медицинской пауки должны быть отнесены к компетенции врачебных действий и учтены в ней, но и то, что относится к основной позиции врача, то есть составляет философию врача или медицины в целом, включая и те ее составные части, которые с трудом поддаются научной формулировке, и которые я хочу попытаться изложить. Быть может, в этой связи окажется полезным сравнение присяги и профессионального уложения для врачей, принятых в 1997 году, с Наугеймской присягой, с которой в послевоенном 1947 году Врачебная палата начала свою деятельность. При этом я ограничусь сравнением понятий адресатов врачебной деятельности, а также ее целей и методов. В Наугеймском тексте 1947 года называются следующие адресаты: «служение человеку и его здоровью», «благо больного», «здоровые и больные люди», «для больного». И, наконец, речь идет о «нуждающихся и слабых», о которых я «особо забочусь».

Пятьдесят лет спустя в присяге в качестве образца профессионального уложения звучит: «на службе человечности», «здоровье моих пациентов», «выказывать глубокое уважение каждой человеческой жизни с момента зачатия»; а в первых параграфах профессионального уложения есть такие строки: «служит здоровью каждого отдельного человеку и всего народа», также как «сохранять жизнь, защищать здоровье и восстанавливать его, смягчать страдания, поддерживать умирающего и способствовать поддержанию естественных основ жизни, учитывая их значение для здоровья людей» (обе цитаты взяты из параграфа 1), а также «лечение с соблюдением человеческого достоинства и уважением к личности, воле и правам пациента, особенно к праву самоопределения».

К вопросам «что?» и «как?» в области врачебных действий в Наугеймской присяге сказано: «подчинить мою лечебную деятельность благу больного», «законам человечности, любви к ближнему и безоглядной готовности помочь другому», «никакого другого принуждения, кроме моей собственной врачебной совести», «чтить заповеди врачебных традиций и профессионального уклада, а также правила и опыт моего искусства», «в качестве исследователя я хочу быть слугой науки и истины», «отстаивать свои врачебные убеждения», «осуществлять свою врачебную деятельность не ради наживы и славы».



Далее следуют такие положения: «благоговея перед созидательным господством природы и испытывая глубокое доверие к ее часто сокрытым от меня силам, я буду прилагать все усилия, чтобы сохранить каждую человеческую жизнь в ее естественном течении и даже тогда, когда пациент будет просить меня не вмешиваться, я буду защищать и оберегать каждую зарождающуюся жизнь и никогда не стану без веских доводов разрушать способность к продлению рода»; «я не буду ни вопреки воле, ни даже с согласия здорового или больного человека применять или испробовать средства или методы, которые могут принести вред или ущерб его организму, душе или жизни»; «подходить к его страданиям с вниманием, сочувствием и уважением», «объединять мои усилия с усилиями моих товарищей по профессии, чтобы добиться их благотворного действия», «буду следовать идеалам истинного врачевания и человечности».

В профессиональном уложении 1997 года о том же самом написано следующее: «исполнять мои профессиональные обязанности добросовестно и достойно», «не буду делать различий между пациентами в зависимости от их религии, национальности, расы, партийной принадлежности или социального положения», «не буду применять мое врачебное искусство в противоречии с нормами человечности»; а в первых параграфах профессионального уложения говорится: «создавать и поддерживать доверие между врачом и пациентом; гарантировать качество врачебной деятельности в интересах здоровья населения», «врач обязан осуществлять свою деятельность в согласии со своей совестью и соответствовать оказываемому ему доверию», «принимать участие в мероприятиях, организуемых Врачебной палатой, направленных на обеспечение качества врачебной деятельности» (параграф 5), «с почтением к человеческому достоинству и уважением к личности, воле и правам пациента, особенно к его праву самоопределения» (параграф 7), «требуемое разъяснение в личной беседе с пациентом принципиально должно предшествовать получению согласию» (параграф 8); и, наконец, особое значение имеет параграф 11: «принимая на себя лечение, врач берет обязательство перед пациентом добросовестно обеспечивать процесс лечения соответствующими исследованиями и методами. Врачебный договор запрещает применять диагностические или терапевтические методы при условии злоупотребления доверием, незнанием или беспомощностью пациента. Недопустимо также заверять пациента в непременной успешности лечения, особенно при неизлечимых заболеваниях».

Еще одна небольшая заметка на полях: в отличие от профессионального уложения 1997 года Наугеймская присяга не только требует почтительности к своим учителям и передаче традиций, но еще и обязывает врачей действовать в обратном направлении, а именно «выступать в качестве воспитателей молодого поколения врачей, быть для них примером и внушать им идеалы человечности и врачебного мастерства».

Сравнение позволяет сделать почти однозначный вывод: в 1947 году профессия врача, а тем самым и основная позиция врача определялись этикой заботы и ответственности (care ethics) по отношению к конкретному больному, а в 1997 году внимание сконцентрировано на более общей, узаконенной, универсальной этике справедливости со всеми ее преимуществами и недостатками, которые присущи обеим парадигмам. Тогда «служили» человеку, хотя именно в то время в Нюрнберге коллег обвиняли «в преступлении против человечности и против человечества» (правда, тогда же «служили» и науке, во всяком случае — истине); в настоящее время «служат» человечности, при том, что врачи не знают толком, что это такое.

Тогда речь шла больше о «больных» и о «лечебной деятельности», а ныне удивительно больше—о «здоровье», которое прежде всего необходимо сохранить, то есть о профилактике. Следующие изменения: от заботы — к профилактике, от конкретного человека — к улучшениям для общества, от внимания, сочувствия и уважения к страданиям пациента — к уважению его достоинства, личности, его волеизъявлению и его правам, в то время как о «страдании» вообще не сказано ни слова. Достоинство, о котором в 1947 году не упоминалось, появилось применительно к пациентам в 1997 году, в параграфе 7, хотя в той же присяге врач изначально сам приписывал себе достоинство. Весьма остроумное употребление слова, так как признать достоинство можно только кого-то другого.

В то время как в прошлом готовность оказать помощь была столь самоотверженной, что отказ от своего Я возмещался любовью к ближнему, когда присваивающая самость становилась самостью моральной, и дважды подчеркивается, что врачебная помощь оказывается не ради наживы, выгоды или славы, то в настоящее время речь идет в основном о том, каким образом осуществляются врачебные действия, между тем как ничего не сказано о желании врача оказать помощь, о сильных и стимулирующих его действия мотивациях и о позиции врача в его желании оказать помощь, то есть об основной позиции, которая является предпосылкой действий, с рациональной точки зрения все это оказалось лишним.

Это становится ясным хотя бы на примере, что в настоящее время не существует формально неоправданного, но на деле вполне справедливого «особого» ухода за нуждающимися и слабыми. Сегодня он превратился в обещание не делать различий между представителями любых «социальных классов». В остальном же от профессиональной деятельности в настоящее время требуется, чтобы она была «корректной» и «соответствующей совести», хотя именно с совестью обходятся скупо, так как по-видимому полагают, что в плюралистическом обществе нам не дозволено точно знать, что это такое.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9823 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7589 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6066 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине