Врачебное самоуправление. Ситуации ограничения экзистенциальной мобильности и свободы волеизъявления

27 Октября в 7:10 643 0


Это потенциально все те ситуации, в которых присутствует ограничение экзистенциальной мобильности и свободы волеизъявления — физическое, психическое, умственное, социальное, культурное и/или иное, начиная с позиции родных новорожденного ребенка с тяжелыми поражениями, больного в состоянии бодрствующей комы, больного со «смертью мозга» или пациента с возрастной деменцией, до хронически или смертельно больного. Однако это касается также испытуемых, которые добровольно согласились принять участие в эксперименте, хотя я знаю, что этот эксперимент представляет для них потенциальную опасность. Все эти ситуации несравнимы между собой, их нельзя обобщить и поэтому каждая из них нуждается в моем ответе, моей ответственности. В этих случаях я могу сказать: «Вы обладаете правом самоопределения» и поэтому я формально невиновен. Но тогда я оставляю родственников и самого пациента наедине с их правом, как, например, со случаем, приведенным Луттеротти, и при этом предаю отношения и, тем самым, мою врачебную заботу и ответственность.

Классическим примером является пациент с суицидальными намерениями, который просит меня дать ему умереть. В этом случае я почти уверен, что он вскоре будет благодарить меня за то, что я противостоял его желанию и предпочел его благо его воле. Но при этом я только «почти» уверен: остаточный риск все же остается у меня, и на этом я настаиваю. В большинстве других случаев мои знания являются еще менее достаточными, а риск ответственности — еще большим. Но сомнение остается. И здесь, возможно, если не принимать во внимание пограничную ситуацию умирающего, можно сослаться на высказывание федерального судьи Кутцера: «Закон жизни заключается в том, что каждое живое существо хочет продолжать жить»;

7) когда я, действуя в духе последней фразы предыдущего абзаца, использую модную концепцию «предполагаемой воли», а именно как желанную лазейку для разгрузки от моей ответственности, но все же, за исключением ситуации умирающего, рассматриваю ее, но не прячусь в нее полностью. Только так, ограничивая самого себя, я могу стать хорошим врачом. Поэтому странно, что Основные положения Федеральной врачебной палаты о врачебном сопровождении умирающего от 1998 года отклоняются от этого принципа. Правда, они допускают, что у пациентов, не только перед смертью, а и с «неблагоприятным прогнозом», когда они сами не могут сказать что-либо в свою пользу, наше простое незнание их мнения по поводу внезапного прекращения лечения должно быть восполнено опросом родственников и друзей, но ни в коем случае не нейтрально, и должно продолжаться до тех пор, пока не сформируется определенная предполагаемая воля.

Иногда возможно, что такой юридический образ мыслей, характерный для совсем других правовых сфер, переносится на эти трудные отношения врач — пациент — родственник как ксенотрансплантат, вследствие чего отношения врача и родственника превращаются в «допрос свидетеля» в процессе «предварительного следствия». С другой стороны, на волне всеобщего энтузиазма этот метод о правовой помощи ни разу не был проанализирован, так что никто не знает, в какой мере воспоминания родственников в их исключительной ситуации окрашены собственными интересами или общими общественными ожиданиями, или, возможно, они действительно связаны с аутентичным (вневременным?) мнением самого пациента.

В конце концов, у людей, которые живут просто, не существует повода для того, чтобы ставить вопрос о своем предполагаемом желании, в связи с чем до настоящего времени самоограничение рассматривалось в смысле толерантности к этому незнанию как особой благородной способности, добродетели врачебной профессии. Подобные сомнения вызывает и слишком свободное от врачебной ответственности абсолютизирование обязательств пациента, как бы обязательны они не были для моего решения в каждом отдельном случае. В данном случае Федеральная врачебная палата, чья честная борьба за выбор правильного пути ощутима, ввиду недостатка исторической рефлексии придерживается мнения, что почти абсолютизированное право больного на самоопределение и, тем самым, его распоряжения должны заслуженно привести к развенчанию врачебной власти, принадлежащей «полубогам в белом».

Гордясь собственной способностью к самокритике, она даже не заметила, что здесь речь идет прежде всего об этике врачебной ответственности, которую она таким образом поставила под вопрос, а следовательно, и саму профессию врача. Таким образом, она не сумела в напряженном конфликте найти равновесие между законными требованиями отдельного па-циента или общественности и столь же законным своеобразием несокрушимой основы врачебного авторитета (слишком по-популистски?) и перепутала деинституализацию власти с устранением ответственности. Абсолютно смехотворно такое «бумажное» решение, когда мое стремление реально распоряжаться своей жизнью заменяется сводящим его на нет требованием перехода в «неизвестного Другого». Это «бумажное» решение должно быть заменено на основную потребность значимости для Другого, подобную воспоминанию о родственнике больного, для которого после сознательного прощания с ним, я неожиданно нахожу время и испытываю боль от такого «примирения»;

8) когда я вообще отказываюсь признать за любым принципом, за любой принятой нормой высшую для меня ценность, так как любая норма, какой бы ценной она не была, может путем ее абсолютизации стать убийственной, если она не контролируется другой противоположной нормой. Не только свобода может выродиться в произвол, но и самоопределение — в самоизоляцию. Но в еще большей степени забота и ответственность в случае их абсолютизации могут полностью тоталитарно задавить жизнь и превратиться в «попечительскую осаду».

Поэтому я должен найти равновесие между такими нормами, как свобода и ответственность или забота и самоопределение, чтобы в случае необходимости опасный потенциал одной нормы уравновешивался другой, находящейся на противоположном полюсе. Такое равновесие и напряжение конфликтов представляются мне самым продуктивным для нашего человеческого сосуществования. Из этого следует, что я в определенное время должен стараться усилить наиболее слабую норму. Поэтому в предлагаемой книге самыми важными названы нормы заботы и ответственности как «последние нормы», провокационно и с намеренным преувеличением. Основания для этого: в настоящее время они самые слабые нормы. Было бы полезно, если бы в следующей редакции профессионального уложения это было учтено, что гарантировало бы его практическую релевантность;

9) когда я, особенно с учетом изложенного в пункте 8, в эпоху позднего модерна скорее сомневаюсь в «желаниях» людей, и поэтому придаю большее значение их «благу». По этому поводу привожу цитату из работы философа Нуссбаума (Nussbaum), ссылающегося на Аристотеля:
Люди, которые живут в большой материальной нужде, часто не имеют желания изменить свой образ жизни, или точнее — не недовольны своей жизнью. Люди обычно приспосабливаются к тому, что имеют. В некоторых случаях они приходят к убеждению, что вещи, такие, каковыми они являются, правильны; в других случаях они просто не осведомлены о возможной альтернативе.

Обстоятельства ограничили их фантазию. Но если мы нацелены на исполнение желаний и предпочтений, каковыми они при данных обстоятельствах являются, то наше разделение будет только способствовать сохранению статус-кво. Последователь Аристотеля принимает всерьез желание как одну вещь, которую мы должны бы были учитывать, когда спрашиваем, как это хорошо удается одной системе сделать людей способными жить хорошей жизнью. Но дело заключается в том, чтобы после этого спросить, что эти люди фактически делают и кем являются и чего могут желать.



Мы смотрим не только на то, желают ли они получить воспитание, но и на то, каково их воспитание в действительности; не только на то, насколько они чувствуют себя здоровыми, но и как долго они живут, сколько из их детей умерли, коротко говоря, — как действительно обстоит дело с их здоровьем.

Итак, если я хочу предоставить себя полностью в распоряжение пациента, то должен руководствоваться не только его субъективными желаниями, но и объективными возможностями, знать, что он, сам того не подозревая, хочет из себя сделать, для чего данное заболевание, как «особое» обстоятельство, используется им наподобие отмычки. Не только дистанция, но и мое «объективное» знание обрекают меня как врача при случае к «лучшему знанию», которое я не имею (удобного) права отрицать. Напротив, я признаю свою обязанность. Конечно, это таит в себе повышенную опасность влияния Других на мои установки.

Именно поэтому врачи в настоящее время охотно оставляют без внимания право самоопределения. Но это, равно как и беспрекословное подчинение Другому, не соответствует задаче врача. Путь ответственности пролегает посередине, по лезвию ножа: я с моими знаниями (а я осведомленнее его) в форме гипотезы противопоставляю себя больному. Но я могу использовать свои гипотезы только в той мере, в какой представляю их пациенту на основе своей основной позиции, вызывающей доверие, готовой к самокоррекции, способной отказаться от уже выдвинутых мной гипотез. Все это возможно только при условии позиции самоограничения через ранимую слабость, смирение (мужество по обязанности);

10) когда я отказываюсь от того, чтобы в либерально-утилитаристской манере сравнивать все со всем, а буду учитывать определенные приоритеты. Поэтому сомнительно, что я, принимая участие в этической комиссии по испытанию нового медикамента, стану выбирать между моим долгом заботы о пациенте и «общей жаждой прогресса в терапии»;

11) когда я отказываюсь следовать тенденции в обществе рассматривать идеальное здоровье не как средство, а как высшую ценность, а все отрицательные проявления как болезненные расстройства здоровья, в связи с чем мне льстиво приписывается новая власть, вплоть до всевластия, а обществу угрожает медикократия. Моя задача самоограничения в этой ситуации переживается весьма болезненно, так как она не совпадает с эйфорией по поводу здоровья, отраженной в профессиональном уложении или в документах ЮНЭСКО: я должен снова ограничить объем понятия болезни и многие требуемые от меня виды лечения расстройств самочувствия, несмотря на имеющиеся в настоящее время в моем распоряжении психофармакологические средства и психотерапевтические методики, передать подобных «больных» снова тем ответственным лицам (которые и так считают себя перегруженными) или — в настоящее время еще слабым — общественным организациям и именно этим способствовать их усилению; это затронет в первую очередь самопомощь, а также круг друзей, семью, церковь и дойдет до учреждений, занимающихся воспитанием, образованием, культурой, социальными и политическими вопросами;

12) когда я, кроме того, продолжаю скептически относиться к некоторым тенденциям «прогнозирующей медицины» для «здоровой Европы», особенно тогда, когда речь идет о геномном проекте, обещающем не победить болезни, а улучшить человека, придать ему оптимальные качества, что, ко всему прочему, должно спасти экономическое положение Германии. Биолог X. фон Вайцзеккер протестовала против введения научного термина «нормальная генетическая структура», так как за ним последуют определения аномалий: «развитие без препятствий является неполноценным развитием; трудолюбие и готовность к осознанию и исправлению ошибок — это две ноги, необходимые, чтобы идти по дороге в будущее»; забота о большом разбросе вариантов развития человека, как и других живых существ, оправдала себя;

13) когда я не изолирую при эпидемиологическом исследовании отдельные факторы риска, преувеличивая страх перед ними и пропагандируя на этом основании профилактические меры. Аттесландер (Atteslander) показал, что такие однолинейные программы факторов риска могут оказаться вредными для здоровья как отдельного человека, так и для общественности в целом, так как при этом, как правило, речь идет только о показателях, которые никогда не являются единственной причиной болезни; и если поступать недостаточно осмотрительно и не ограничивая себя, то профилактика сама может превратиться в риск. Вслед за возникшим homo oeconomicus угрожает появление homo praeventicus, этакого «целевого представления о так называемом «неизлечимо здоровом», что противоречит не только действительности, но нетерпимо даже при воображаемых последствиях, так как по своей сути является бесчеловечным»;

14) когда я как исследователь забочусь об общем развитии медицинской науки, препятствую ее одноплановой (идейной и экономической) монополизации и выступаю за максимальную широту вариантов (принимая благосклонно и ошибочные), за равноправие в соревновании и за плюрализм в применении всех возможных научных подходов в медицине, так как это наилучшим образом способствует развитию медицинской науки и исследованию ее нерешенных проблем. При этом нам опять же необходимо заняться теоретическими подходами и методами, заброшенными ранее по конъюнктурным соображениям. Так, например, в 60-е и 70-е годы предпочтение отдавалось психосоциальным направлениям в исследованиях, в то время как биогенетические исследования отодвигались на задний план. В настоящее время мы наблюдаем обратную тенденцию;

15) когда я как врач при всем, что я строю, одновременно не выпускаю из вида возможности разрушения. Моя поддержка институализации должна уравновешиваться поддержкой деинституализации. Это отличает мою профессию от большинства остальных. Я должен знать это, когда выбираю эту профессию;

16) когда я все это резюмирую и говорю, что врач, который не умеет ограничить себя всесторонне, не может стать хорошим врачом; так как если врача, по Балинту, уподобить лекарству, то соответственно — и яду, в связи с чем решающее значение приобретает дозировка.

В заключение я хотел бы остановиться на прогностической постановке целей для врачебного самоуправления, предложенной Й.-Д. Хоппе (J.-D. Норре) незадолго до его избрания президентом Федеральной врачебной палаты: «Я считаю, что расширение помощи путем врачебного патронирования на дому будет и дальше приобретать все большее значение. И не только из соображений стоимости, но также потому, что необходимо иметь много врачей, которые должны сотрудничать между собой и координировать свои действия. Во вторых, в специализированной медицине нас ожидает дальнейшее дифференцирование. Появятся специалисты, которые будут обладать, так сказать, монокультурами, чтобы достигнуть высшего качества <...> И в третьих, я думаю, что обслуживание сохранится и впредь для всех пациентов, которые в этом нуждаются <...> То что в медицине признается всеми и принимается как основное направление, будет и далее предоставляться всем гражданам».

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9843 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7597 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6084 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине