Врачебное самоуправление. Благо больного

27 Октября в 7:07 1122 0


Особенно острым и тяжелым по своим последствиям является то, что выражение «благо больного» через 50 лет после 1947 года исчезло из текста документов. Теперь это понятие в значительной мере превратилось в патерналистскую концепцию. В связи с тем, что оно по смыслу не совпадает с понятием желания пациента, а иногда даже является его противоположностью, как это явствует, например, из текста Закона об опеке, то приходится исходить из того, что врач поначалу должен следовать желаниям больного, однако только до тех пор, пока он считает эти желания разумными. Если же врач сочтет желания пациента неразумными и причиняющими ему вред, то он по своему разумению рассматривает пациента как практически недееспособного и попытается поставить принцип «на благо больного» выше желания и воли пациента.

Совершает ли врач при этом ошибку, зависит от его профессионализма и самоограничения, самокритики и способности быть готовым исправить ошибку или признать ее перед пациентом. В конечном счете последнее слово об ответственности принадлежит врачу. Именно поэтому подобная концепция считается патерналистской.

Наряду с особой заботой о «нуждающихся» и «слабых» в Наугеймском тексте находятся два дальнейших и, как? я полагаю, ценных последствия этой концепции, к которым я должен добавить глубокое почтение к мирозданию и доверие к скрытым от меня силам природы, которые запрещают мне вмешиваться в естественное течение жизни и смерти. Речь идет о врачебном долге, не позволяющем вмешиваться именно в эти процессы вопреки «желанию» больного, а с другой стороны, «даже при высказанном им согласии» я как врач и исследователь не должен применять или испробовать те средства и методы, которые могут повредить здоровому или больному человеку. Даже при желании, согласии или праве пациента на самоопределение я не смогу откупиться от лежащей на мне врачебной ответственности.

Если я прав, то профессиональное уложение 1997 года в своей оправданной антиавторитарной, а стало быть, антипатерналистской борьбе зашло слишком далеко и поэтому пожертвовало уже упомянутыми непреложными ценностями. О «благе больного» даже не вспоминают, благодаря чему все связанные с этим проблемы для врача исчезают в процессе рационализации, как будто их и нет вовсе. На их месте либо ничего не появляется, либо именно «уважение к личности, воле и правам пациента» и подчеркнутое еще раз «право самоопределения».

Причем выражение этого права никак не соотносится с благом пациента в тех многочисленных случаях, когда я сам приношу вред пациенту, вынуждая его в одиночку принять непростое решение, а сам, что формально допустимо, уклоняюсь от решения — ведь я антиавторитарен, и передаю пациенту окончательную ответственность за вину и потенциальные последствия принятого им решения. Даже если в совершенно другом месте (параграф 11), где никто не видит связь, все же указано, что я не имею права злоупотреблять доверием, незнанием, легковерием или беспомощностью пациента, то здесь имеется ввиду нарушение профессиональных традиций, преследующее только прагматически-похвальную цель обезопасить врача; так как профессиональное уложение приписывает врачу всю тяжесть ответственности, а отнюдь не пациенту.

Следующее различие мне кажется весьма вероятным: врачи в 1947 году, по-видимому, преимущественно сами формулировали текст документа — нескладно, эмоционально и небезупречно, в то время как текст 1997 года совершенно очевидно составлен юристами в неопровержимых формулировках, несомненно базирующихся на учете многолетнего болезненного опыта, на четкой правовой основе и поэтому с формально-правовой стороны неоспоримый, но все это за счет того, что именно труднейшие аспекты содержательной стороны повседневной деятельности врача пущены под откос. Что это — отражение фатального процесса утраты врачем части ядра своей профессиональной ответственности и ответственности перед самим собой?

Выражением этих изменений, произошедших в течение последних 50 лет, но и сменой значения конкретного Другого на важность обобщенного Другого, равно как сменой темы болезни на тему здоровья явилась новая формулировка первой программной фразы параграфа 1 профессионального уложения 1997 года: «Врач служит здоровью каждого отдельного человека и населения». Следует задать вопрос о последствиях этого нововведения. Союз «и» подразумевает равноправие. А когда провозглашается равноправие «отдельного человека» и «населения», то обеим сторонам предоставляется свобода толкования значения и возможность произвольных и неограниченных отклонений, так как о возможных ограничениях здесь нет и речи.

Однако тем самым снижается необходимый приоритет отдельного человека, уступая обществу, а приоритет заботы уступает профилактике, как это сформулировал Рич. И если я правильно понимаю, то самая благородная черта основной позиции врача просто отброшена. Более того: возможность выбора между интересами отдельного человека и интересами многих или всех делает профессиональное уложение 1997 года пригодным для применения в любых направлениях, стратегиях и программах в той мере, в какой они будут ориентированы на практическое применение. Эта позиция в одинаковой мере позволяет утверждать, что дети-инвалиды и слабоумные престарелые не должны жить, так как они отнимают счастье и финансовые средства у слишком большого числа людей.

Так же как и отказ, например, от предварительной диагностики при имплантации или при пересадке органов — для некоторых людей это выгодно, однако негативные последствия, связанные с пренебрежением культурными ценностями, для общества в целом будут слишком велики. Тогда решения будет принимать сильнейшая из заинтересованных сторон. Таким образом, то, что в настоящее время (параграф 1) кажется как благотворный прогресс, требует серьезных всесторонних обсуждений, а тем самым и пересмотра.



Итак, я хотел бы обобщить это сравнение и сказать, объединение этих двух текстов 1947 и 1997 годов стало бы верным шагом с целью дальнейшего развития профессионального уложения, которое привело бы в равновесие перспективы этики заботы и ответственности, с одной стороны, и этики справедливости — с другой, и поэтому стало пригодным для использования в будущем. Конечно, такие усилия развили бы и новые перспективы самоограничения, элементы которых содержатся в проектах 1947 и 1997 годов, но выражены очень слабо для того, чтобы удовлетворить новым и старым требованиям XXI века.

Здесь становится очевидным то, что я изложил в 1 и 2 частях этой главы (об «избыточности» врача в его готовности постоянно подвергать пересмотру достоверность своего отношения, вплоть до деинституционализации и способности рассматривать свои нынешние действия с позиции их проявлений в будущем и ограничивать их). В заключение, ряд дальнейших предложений для более широкого понимания самоограничения врача и поиска путей их реализации, пригодных также для правильной ориентации самоуправления врачебных коллективов.

Самоограничение начинает проявляться:
1) когда я как врач при необходимости «присвоить» себе пациента ограничиваюсь лишь самым необходимым, еще раньше подчинив себя больному, взяв на себя обязанность служить ему, и именно так понимаю мою заботу о нем и мою ответственность;

2) когда я удерживаю себя от немедленного применения возможностей, имеющихся в наличии и находящихся предательски близко, и ограничиваюсь отношениями врач — пациент — родственник до полного исчерпания их резервов помощи («отношения лечат лучше, чем что-либо другое»). В исследованиях в области психотерапии доказано, что сама личность психотерапевта оказывает более сильное лечебное воздействие, чем применяемое им методы;

3) когда я при (пассивном) смягчающем, улучшающем или лечебном влиянии взаимоотношений никогда, действительно никогда, не забываю, что (даже заботливые и ответственные) отношения всегда остаются отношениями властными, с потенциальным присвоением, обесцениванием, подавлением более слабого более сильным, с предательством заботы и ответственности. Чем ближе и интимнее становятся отношения, тем сильнее это проявляется. Стоит мне сказать Другому, пациенту, его родственнику о том, что наши отношения являются взаимными, на одном уровне, я уже цинично предал наши отношения в интересах моей власти. Для того чтобы соответствовать разумному самоограничению, я должен столь же разумно допустить дальнейшее увеличение дистанции в общей перспективе справедливости, как и близости моего подчинения страданию, выраженному во взгляде Другого. Только так можно достичь взаимности, опекая и защищая ее;

4) когда цель моих врачебных действий состоит в том, чтобы пациенту, по возможности, никогда больше не понадобилось обращаться ко мне, и чтобы целью обращения была только необходимость, которую можно было бы удовлетворить за возможно более короткое время, чтобы пациент принял на себя нагрузку — принял на себя инициативу и завершил назначенное ему лечение как самолечение. Оба эти «стремления к самоустранению» с учетом моей рыночно-экономической загруженности, ростом моего приема в кабинете и нагрузкой в больнице являются сверхтребованиями.

Однако, с другой стороны, жизненная зависимость от рынка может иметь свои преимущества для поддержания отношений; ведь я как врач, получающий оклад, могу упустить из виду экзистенционально важный риск рыночной зависимости и полностью посвятить себя самоограничению на пользу пациенту, например, придавая пятиминутной консультации ощущение вечности. Истина, как всегда, лежит где-то посередине, и врач должен выбрать средний путь;

когда я признаю свою ответственность за Другого — в хорошем смысле патерналистскую — и неудачу в создании отношений между нами или в моих действиях считаю не проблемой пациента, а своей собственной, и поэтому различаю желание и благо пациента, как это когда-то справедливо заметил терапевт из Фрейбурга — Луттеротти (Lutterotti): «если пациент желает, чтобы я оборвал его жизнь, то я знаю, что слишком долго оставлял его в одиночестве»;

когда я не только защищаю, но и стимулирую право пациента на самоопределение, и отдельно от пациента — его родственников, особенно направленное против пережитков тоталитарных претензий «полубога в белом» на амбулаторном приеме и в клинике начала XX века, еще более обостренных в 1960 году появлением способов интенсивной терапии, в которых врачи поначалу переоценивали свои возможности в эйфории, лишали людей их прав и подвергали мучениям, или против их современных эквивалентов.

Однако и при этом самоограничении я должен ограничить себя еще больше. Я должен отличать это требование от скорее преобладающих в настоящее время и от ожидаемого от меня искушения превратить право самоопределения пациента в оружие, с помощью которого я возложу на больного ответственность за трудные решения, и к тому же еще заслужу похвалу за передовые эмансипационные действия. Я имею ввиду те ситуации, в которых пациенты либо совсем не способны принимать решение, или — что чаще — когда они формально дееспособны, но в действительности находятся в таком состоянии, что сами не знают, действительно ли это их желание или воля или же они только дают согласие на решения, ожидаемые от них одним человеком или несколькими, что может оказаться правильным лишь для пациентов, находящихся в медицинских учреждениях в связи с острыми кризами или обострениями.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9836 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7596 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6081 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине