Врач с позиции Третьего

25 Октября в 15:09 616 0


Родственники стали лишними.
А. Финцен (A. Finzen)

Кто думает, что для полного описания основной позиции врача в его отношениях с больным достаточно взглянуть на них с перспективы заботы и ответственности, с точки зрения Другого и Последнего, тот ошибается. Существует еще кое-что, не менее провокационное для сложившихся традиций. Если не вдаваться в подробности, то каждая ситуация, с которой сталкивается врач, принципиально касается не двух, а трех человек. Конечно, во-первых это врач, во-вторых — пациент, а в-третьих — родные и близкие. (Когда в дальнейшем я буду говорить о родственнике в единственном числе, то буду иметь в виду образ родственника или какое-то конкретное лицо, близкое больному.)

Это не связано с тем, что члены семьи могут быть каким-то образом причастны к возникновению заболевания. Дело заключается в том, что течение болезни и ее исход во многом зависят от установки и поведения членов семьи, близких. Главной же причиной неизбежного присутствия Третьего в отношениях врача и пациента является то, что при тяжелой и особенно при хронической болезни страдают все члены семьи, хотя каждый по-своему.

Независимо от того что пациента как абстрактного индивидуума не существует, он становится носителем болезни в семейной системе со всеми ее традициями и личными интересами, пытается интегрировать свое заболевание в эту систему и научиться жить с ним. Сегодня мне трудно представить себе, как в течение первых десяти лет моей врачебной деятельности я ошибочно считал, что «в центре внимания находится пациент», в то время как родственников пациента я спокойно игнорировал или использовал в своих целях. Прошло немало времени, прежде чем они открыли мне глаза и я понял, что члены семьи «тоже» люди.

Несколько позже мне удалось увидеть в этом «тоже» логическую ошибку, так как общество не состоит из «людей» и «тоже людей». И сейчас время от времени то один, то другой пациент возвращает меня к ложному индивидуально-центристскому подходу, а члены его семьи становятся для меня «тоже людьми» только потому, что это соответствует устоявшимся приоритетам врачебного мышления. Я заметил, что должен затратить дополнительные усилия для того, чтобы поддерживать правильный, полноценный, но кажущийся непривычным образ мышления и применять его на практике, понимая, что каждая врачебная ситуация предусматривает общение не двух, а, по меньшей мере, трех человек.

Для того чтобы понять, каким образом родственники, в их числе родители и, в первую очередь, матери, попадают в это роковое положение и становятся жертвами прогресса в медицине, мы обратимся к историческим фактам. Мы уже упоминали о том, что еще около 200 лет тому назад врачи были преимущественно домашними и семейными врачами.

Кто бы в семье не заболевал, все члены семьи становились участниками диагностических и лечебных действий врача. В каждом случае врач чувствовал себя ответственным за всю семью, более того — за всех домочадцев, а родственники оставались субъектами, осуществлявшими уход за больным и его лечение. Эти правила распространялись вначале на быт обеспеченных кругов населения, то есть аристократов, интеллигенции и зажиточных купцов, в то время как народ применял средства народной медицины и пользовался услугами немногих «врачей для бедных». Положение кардинальным образом изменилось в XIX и особенно в XX веке.

С одной стороны, это происходило не только вследствие прогресса в медицине, но и из-за процесса демократизации в низших слоях общества и их интеграции с буржуазией, а также благодаря социальному страхованию, ставшему доступным для многих. Огромное число врачей начало работать в больницах и самостоятельно, получая финансирование от так называемых больничных касс (осуществлявших страхование здоровья). Нести ответственность за домашних и семью становилось все более затруднительным. С другой стороны, в неразрывной связи с вышеизложенным происходил процесс индивидуализации и освобождения от семейных и других традиционных связей. Благодаря этому постепенно развивалась индивидуализированная точка зрения человека, а диада отношений врач - пациент превратилась в типичное явление. Появились «приемное время» и «врачебный кабинет», которые воспринимались как проявления эмансипации.

Все это было последствием глубоких изменений в структуре общества. Между 1750 и 1850 годами в Европе произошел переход от экономики, основанной на семейном, домашнем производстве (семьи производили в основном только то, что сами потребляли) к глобальной рыночной экономике (обмен товарами на рынке согласно спросу и предложению на основе принципа конкуренции, подобно тому как философы перешли в своих спорах о догматических притязаний к обмену аргументами). Только из-за глобализации стало возможным массовое изготовление предметов как промышленный способ производства, рентабельное и поэтому осуществимое с помощью технических средств.

Только благодаря такому развитию впервые возник неслыханный спрос на рабочую силу, который способствовал непосредственно как приумножению национального богатства («национальной экономии»), так и повышению жизненного стандарта людей. До того родной дом был исторически сложившимся местом совместного проживания и работы, кооперации сильных и слабых, здоровых и больных, неполноценных и полноценных, работоспособных и нетрудоспособных; можно было рассчитывать на ресурсы тогдашней общины, а также на соседей, если по каким-то причинам семья была не в состоянии вынести на своих плечах свалившуюся на нее беду.

Но для того, чтобы в новых условиях удовлетворить спрос на рабочую силу, трудоспособные люди должны были освободиться от своих семейных обязанностей и предоставить себя в распоряжение промышленного производства. Перед ними открывался «трудовой путь». Начиная с этого момента, они каждое утро «шли на работу», не имея более возможности продолжать — в социальном плане — заботиться о нетрудоспособных членах своей семьи.

Так появилось то, что стали называть «социальным вопросом»: что нам делать с больными, слабыми, увечными, лишними, если семья уже не в состоянии их обеспечить; зачем они нужны и сколько они нам будут стоить? Ответом на этот вопрос стала образованная тогда же централизованная система специализированных социальных учреждений, то есть больниц, сумасшедших домов, домов для умственно неполноценных, приютов для увечных, домов престарелых, сиротских приютов, детских садов и тюрем, которые находились на содержании частично у государства, частично у церкви.



Общество все сильнее разделялось на экономическую систему для работоспособных и социальную систему для нетрудоспособных. В этой связи встает вопрос, не произошло ли из-за разделения общества расщепления двух исторически сложившихся и, быть может, антропологических, неразрывно связанных начал внутренней жизни каждого человека, а именно желаний что-либо производить, создавать, но и быть социально активным? Как нам всем известно, подобное разделение наилучшим образом отразилось на экономике: производительность резко повысилась, и в настоящее время мы охотно пользуемся плодами технического прогресса.

Но о его жертвах мы начали думать только пару десятилетий тому назад. К этим жертвам относятся, с одной стороны, хронически больные и неполноценные. Вырванные из своих семей и потенциально изолированные на всю жизнь, они продолжают жить в социальных учреждениях. Таким учреждениям, особенно находящимся на попечении церкви, стараются придать черты сходства с условиями жизни в семье и общине, называя их, например, «местами для жизни».

С другой стороны, жертвами являются сами семьи: освобожденные от необходимости проявлять заботу и ответственность по отношению к нетрудоспособным близким, они вместе с этим бременем в определенной степени теряют свою значимость для общества, свою общественную функцию и авторитет. Подобные потери ощутимы и сегодня; например, если семья самостоятельно воспитывает ребенка, а не отдает его в ясли, детский сад и т. 3п., то это положительно сказывается на ее социальном статусе.

Эксперты, появляющиеся в различных социальных учреждениях, чей ограниченный стенами такого заведения опыт оказал сильное влияние на такие науки, как медицина, педагогика, психология и социология, называют причиной большинства ранее неизвестных хронических заболеваний и нарушений семьи, из которых в эти заведения поступают их воспитанники, пациенты и заключенные. Если в XIX веке среди этих лиц преобладали лица с воспитательными дефектами, вина за которые возлагалась на семью (неправильное воспитание, неправильное питание, неправильная литература), то на рубеже XX столетия в ход пошли медицинские теории, которые возлагали вину за нетрудоспособность на семью (конституция, алкоголь, неполноценность вследствие психопатии и, особенно, наследственность).

В то же время даже психоанализ, который критически относился к этим теориям, приписывал вину за развитие различных заболеваний и дефектов в раннем возрасте ошибкам родителей. Эта традиция сохранялась до 60-х годов XX века в форме абсурдной теории «шизофреногенной матери» и продолжается до сих пор в социально-психиатрической теории эмоциональной гипертрофии (expressed emotions).

Все медицинские, психологические и педагогические теории, коль скоро они касаются поведения человека, становятся через какое-то время популярными среди широкой публики. И отнюдь не удивительно, что содержащиеся в них гипотезы «всеобщей вины» становятся чаще всего обвинением тем семьям, где есть случай хронического заболевания или развития ущербности. А так как члены этой семьи являются одновременно и членами того же общества, то не приходится удивляться, когда отцы, матери, супруги или другие близкие родственники автоматически задают себе вопрос «что я сделал неправильно?». Таким образом, из-за подобных псевдонаучных обвинений они оказываются вконец деморализованными и недееспособными. Хорошо ощутимая зависимость родных от соответствующих специалистов, которые по определению должны знать обо всем лучше, довершает начатое, особенно если за последними стоит авторитет какого-либо учреждения.

Все эти давно устоявшиеся традиции мышления и поведения невероятным образом сохраняются до сегодняшнего дня; они унизительны для родственников больных, а поэтому являются, по-видимому, теми косвенными факторами, которые чаще всего осложняют жизнь и перспективы хронически больных и ущербных. Мне также кажется, что сейчас шансы родственников быть (снова) признанными самостоятельными субъектами ворастают. Во-первых, наше, характерное для врачей, «слепое пятно», из-за которого мы не видим родственников, начинает постепенно исчезать. Во-вторых, движение самопомощи хронически больных и ущербных постоянно прилагает усилия к тому, чтобы переместить отношения врача и пациента с традиционной вертикали в горизонтальную плоскость.

В этом принимают активное участие объединения самопомощи родственников больных: от «Аланона» (Al-апоп), помогающего страдающим от алкоголизма, до движения «Помощь в жизни» (Lebenshilfe) и групп родственников психически больных и больных, находящихся в бодрствующей коме. И наконец, структура экономики сегодня находится на переломном этапе, воздействие которого на институт семьи предугадать пока сложно. И все же можно задать вопрос о том, не привела ли социальная разгрузка и связанное с ней обесценивание семьи для удовлетворения потребностей рынка в рабочей силе в значительной степени к тому, что финансирование нашей социальной системы постоянно сокращается. К тому же экономика сегодня находится в той стадии развития, когда она рада каждому, даже трудоспособному, человеку, который может обойтись без нее и не утратить нагрузку, авторитет и значение своей жизни.

Ниже мы хотели бы осветить положение «Врача с позиции Третьего» в трех аспектах: в первой части, «Отношения врача и родственников больного», мы рассматриваем родственника как Другого; во второй части, «Семейная медицина», родственник больного будет играть роль Третьего; в третьей, части, «Медицина триалога», мы хотим более подробно осветить принцип Третьего в его разных формах проявления, которые касаются не только родственников, и исследовать значение этих проявлений для медицины.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9848 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7598 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6087 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине