Врач с позиции последнего

25 Октября в 13:22 474 0


Высшая степень его врачебного мастерства и умения проявляется там, где возможности излечения болезни исчерпаны.
Й. Клези (J. Klaesi)

Сверхтребования, которые отражены в заглавии и эпиграфе этой главы, относятся скорее к Новому времени. Еще до начала XIX века правила врачебного искусства рекомендовали, чтобы врач не только в случае смерти, но уже и в случае неизлечимости пациента покидал его. Больной оставался на попечении семьи, возможно, соседей, и — обязательно — сиделки. Еще в 1900 году люди отправлялись умирать домой, в связи с чем только 5-10% больных умирало в больницах.

И только в XX веке положение изменилось коренным образом. Люди остаются в больницах, приютах и хосписах, где на сегодняшний день умирает 80-90% от общего числа умерших больных. Эти радикальные изменения, произошедшие за столь короткое время, что их последствия еще совершенно недостаточно изучены, не в последнюю очередь связаны с современными техническими возможностями паллиативной и интенсивной медицины.

В том, что сегодня врачи претендуют на свое участие не только в судьбе умирающих, но и «неизлечимых», хронически больных, виновато еще одно обстоятельство. Успехи современной медицины можно привести к общему знаменателю следующим образом: большая часть тех, кто в прежнее время был обречен на смерть, сегодня относится к «выжившим» ценою своего превращения в хронически больных, то есть в людей, которые остаток своей жизни вынуждены жить с заболеванием, от которого невозможно избавиться терапевтическими методами.

Соответственно полностью изменилась и частотность разных типов заболеваний: сегодня хронически больные стали правилом, а больные с острым заболеванием — исключением. В общей врачебной практике хронически больные составляют 70%. С 1900 по 1980 год смертность от острых заболеваний снизилась с 40 до 1%, в то время как смертность вследствие хронических заболеваний выросла с 46 до 80%.

С позиции здравого смысла легко понять тот факт, что врач больше любит быстрые, впечатляющие результаты лечения при острых заболеваниях, нежели неблагодарное и изматывающее сопровождение хронически больного. Чем больше медицина позволяет себе зависеть от экономики и превращать пациентов в клиентов, тем более подходящим клиентом становится тот, чьи инвестиции быстрее себя оправдывают, у кого можно достигнуть наилучших результатов с наименьшими усилиями.

При всем при том именно рыночное разделение на плохих и хороших клиентов создает — для избежания упреков в жестокости — параллельно экономическим интересам независимую от них социальную область, чтобы реализовать, хотя бы в минимальной степени, необходимые принципы справедливости. К тому же экономическая наука исходит из того, что Последние не приспособлены к рынку, оторваны от рыночного существования, что подразумевает отнесение их к социальной сфере, свободной от рынка. Из этой посылки логически следует, что по отношению к Последним применимо не столько понятие «обслуживание» сколько «служение».

Это оправдание справедливо не только для общественной системы в целом, но и для каждого отдельного врача. Он должен уметь с убежденностью сказать себе и другим, что для всех своих пациентов он готов сделать в равной мере все необходимое. Но это он сможет только в том случае, если на деле включит формальную справедливость в позицию заботы и ответственности, являющуюся основной для «врача с позиции Другого». Это вынуждает его переносить страшные нагрузки при оказании помощи самому слабому, беспомощному, обездоленному, последнему из пациентов, уделяя ему максимум своего внимания, чтобы обеспечить равенство его шансов с пациентами, находящимся в лучших условиях. Я должен начать с Последнего для компенсации его положения.

Потому что если бы я начал с Предпоследнего, то это потребовало бы от меня стольких усилий, что я никогда не добрался бы до Последнего, которого мне пришлось бы тогда списать со счета. Такая позиция является принудительной, поскольку я, с другой стороны, в своей работе руководствуюсь также принципами рыночной экономики. Если я буду заниматься только пациентами, интересными в материальном плане, то не смогу правильно отнестись к пациенту как к Другому. Врач, отвечающий на вызов Другого, проявляется в первую очередь как врач с позиции Последнего.

Если справедливость не должна остаться формальностью, а должна управляться заботой и ответственностью, чтобы стать реальной, если наша любимая рыночная экономика с ее принципом «инвестировать в то, что наиболее выгодно» не должна привести к выживанию только сильнейших, а должна создать уравновешивающий противоположный социальный принцип, тогда своего рода категорический императив, в котором Другой подчиняет меня себе как

Последнему, мог бы звучать так: «Действуй в пределах твоей ответственности так, чтобы с использованием всех твоих ресурсов чувствительности, ранимости, времени, сил, умения, внимания и любви ты всегда начинал бы с самого слабого, последнего, от которого ничего нельзя получить». Конечно, ни один человек не может при жизни выполнить эту норму сверхтребований, а тем более выполнять ее постоянно. Но так как для этой нормы не существует альтернативы, если общество хочет избежать борьбы всех против всех, то будет справедливым следующее: если не только я, но и все остальные держали бы в голове норму, врывающуюся в меня из трансцендентности Другого, и по возможности следовали бы ей хотя бы раз в день, то этого может оказаться достаточно, чтобы удержать наше общество в состоянии относительного равновесия между экономикой и социальной сферой.

Прежде чем мы подойдем к вопросу, как возможно осуществить это намерение на практике и превратить Последнего в Ближнего, необходимо глубоко, всем своим существом прочувствовать уровень опасности для Последнего, исходящей от новейших достижений коммерциализированной медицины. Опасность состоит в кажущемся столь целесообразным устранении Последних, превращении их в «гальку» (Сартр). Для подтверждения своей мысли я предлагаю вам ознакомится со взглядом Е. Пикера (Е. Picker) на Конституцию.

Этот юрист отмечает характерную для последних 20 лет тенденцию, вследствие которой, с одной стороны, достоинство человека (статья 1 Основного закона) все больше абсолютизируется и идеализируется до степени эзотерического (свойственного человеку), в связи с чем теряется понятие защиты для конкретного человека. Именно поэтому становится относительным прежде всего «Право на жизнь и телесную неприкосновенность» (статья 2.2 Основного закона); эта статья имеет множество лазеек и отдана на откуп интересам различных групп прежде всего благодаря новому этапу исследовательской эйфории в медицине. Пикер приводит следующие доказательства своей точки зрения, оговаривая возможность увеличения их количества в дальнейшем.



1. Родители получают от Верховного суда право иска на возмещение причиненного ущерба, если вследствие врачебной ошибки на свет появился нежеланный ребенок; по отношению к другим интересам родителей ребенок может рассматриваться как «ущерб».

2. Общество требует полной свободы в производстве аборта по решению, принятому матерью (с прагматическим учетом возможностей использования полученного в результате аборта «человеческого материала» в медицинских целях).

3. Запланированная конвенция Евросовета по биоэтике предусматривает право использования лиц, лишенных возможности волеизъявления (например, детей и лиц со старческой деменцией), для исследований в чужих целях.

4. Возможность оказания моральной и материальной поддержки старым и неполноценным людям обсуждается в контексте эвтаназии.

5. Это касается также новорожденных с физическими дефектами — обсуждение интересов «третьего лица, имеющего право на жизнь».

6. Утилитаристская биоэтика теперь ставит под сомнение также право на жизнь всех новорожденных.

7. С той же этической точки зрения все люди, у которых вследствие заболевания или старости оказались утраченными некоторые качества (сознание будущего, способность к общению) и поэтому снизился присущий им определенный статус личности, могут потенциально рассматриваться как лица, жизнь которых не представляет ценности.

8. Во время предимплантационной диагностики технически возможно осуществить селекцию с целью получения у ребенка желаемых задатков, используя чужой селекционный материал.

9. В заключение вырисовывается перспектива, согласно которой в интересах определенной группы, по принятым ею стандартам может быть «улучшено» все общество или человеческий род.

Пикер замечает, что во всех этих спорах аргументами вначале являются сочувствие к соответствующим группам людей или приписываемое им или предполагаемое право на самоопределение, после чего речь заходит об экономическом интересе. Пикер показывает, что уже сама угроза для последнего индивидуума или группы Последних, возможность распоряжаться ими или колонизировать во имя «медицины будущего» будет в перспективе представлять угрозу для всех членов общества и лишит их экзистенциальной защищенности. «Никто не будет уверен в том, что отвечает требованиям своего окружения и что его положение будет и далее таким же безопасным.

Каждый будет бояться того момента, когда он не сможет пройти „тест на качество", предложенный ему обществом, после чего общество отвергнет его как нежелательного или, „с целью улучшения", подвергнет его „мелиоративной обработке", поручив это другим <...> Таким образом, каждый будет представлять постоянную угрозу для каждого». Следуя этим путем, уже благодаря медицинскому прогрессу, не дающему ответа на вопросы о своих последствиях, и не имея какого-либо парламентарного согласия, открытое демократическое общество превратится в общество кооптации по «модели клуба».

Для того чтобы предотвратить эту опасность и вновь связать науку с Конституцией, к чему ее обязывает статья 5.3 Основного закона, необходимо, согласно Пикеру, «успешное возрождение достоинства как неотъемлемого условия социальной экзистенции, достойной человека». Достоинство должно быть признано трансцендентной ценностью, несмотря на видимую ненаучность последней. Такая позиция подразумевает запрет на оценку людей, должна заботиться о «безопасности человека в его плотском, душевном и духовном естестве», о его «свободе от экзистенциального страха» и гарантировать «справедливую основу бытия».

Независимо от того, захочет ли человек, и если да, то в какой форме подвергнуться пусть и совершенствующему вмешательству по своему или якобы своему желанию, для меня как медицинского научного работника основным критерием того, что я смею и чего не смею, является безоговорочное признание человека таким, каков он есть, признание человека как самоцели. Не только как врач, но и как ученый, я при всех обстоятельствах должен поставить себя на место того Слабого и Последнего, во всяком случае, недоступного Другого, и определить свои действия с этой позиции. Я не могу перенести свою ответственность на согласие Другого. Скорее, я должен сохранить ее за собой как свою основную позицию, которая определяет границы дозволенности моих действий. Подобным образом Пикер раскрывает решающий критерий в его «позиции», необходимой для медицинского вмешательства.

Критерий, который создает взаимную зависимость человеческого достоинства и человеческой жизни для защиты интересов так, что угроза благам воспринимается как угроза достоинству, — этот критерий необходимо искать в позиции отношения к другим людям. Он определяется целями и задачами, мотивами и интересами, которые довершают вмешательство и обеспечивают его легитимность. Отправная точка, с позиции которой угроза благам квалифицируется как оскорбление достоинства, находится в области ментального; она возникает из «установки» к смыслу и ценности человеческой жизни. Эту установку создает человек в процессе вмешательства, а основы ее закладываются обществом.

Ниже я покажу, как моя основная позиция реализуется в подходе к последнему, самому слабому и поэтому наиболее незащищенному Другому. Я хочу показать это на примере хронически больных, далее на примере инвалидов и, наконец, на примере больных в состоянии бодрствующей комы.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9848 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7598 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6087 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине