Врач с позиции Другого

25 Октября в 12:23 518 0


Врачи имеют почти непреодолимое стремление находить именно то, что они ищут.
Ричард Дулинг (Richard Dooling)

Мы подходим к главе «Врач с позиции Другого», познав себя как «дающих ответ» и, таким образом, вернувшись к исходному эмпирическому познанию нашей врачебной экзистенции, которое почти невозможно выразить словами. Если же мы все-таки решимся подобрать слова для описания, то найденные нами выражения и образы будут звучать преувеличенно, смешно, выходя далеко за рамки реальности. Однако мы выбираем именно этот непростой путь, потому что считаем его единственно рациональным и способным подвести нас к фундаментальным основам врачебного существования. Он позволит учесть те грани, которые невозможно выразить словами, более того, этот путь начинается с них, чтобы иррациональное не исчезло под влиянием рационального. Преимущества этого трудного пути, если он окажется успешным, очевидны.

Наш подход и опыт общения с пациентом как с Чужим и с Другим, также как и опыт первой встречи, показали нам, что медицина, практическая наука, является в первую очередь наукой об отношениях, а уже потом — наукой о действиях, и в этих рамках — естественной наукой. Соответственно в первую очередь речь идет об этике отношений, из которой только потом развивается этика действий. Это отражается также в результатах эмпирических исследований Келлера (Keller) и Эделынтейна (Edelstein), согласно которым «более предпочтительными являются действия, правильные с точки зрения нравственности — а это точка зрения отношений <...>

В отличие от выводов, сделанных Кольбергом, наши собственные весьма близки к тому, что причину межличностных нравственных обязательств следует искать в генезисе отношений, в процессе которых — сверх предписанных правилами моделей поведения — развиваются эмоциональные взаимоотношения и солидарность, имеющие нравственную силу. <...> Полученные нами результаты <...> указывают на то, что понимание корректности и справедливости развивается как часть взаимопонимания в рамках взаимоотношений; это именно то, что называется нравственным, когда говорят: „Быть с кем-то в хороших отношениях"».

Естественно, что разделение отношений и действий носит несколько искусственный характер: отношение всегда присутствует в действии, отраженное в речи и поступках, а действие всегда развивается из отношения. Тем не менее способность к различению между ними и принципиальное предшествование отношения до совершения действия имеют для врача решающее значение. Дело в том, что мы, по крайней мере со времени обретения нашей дисциплиной признаков естественной науки, склонны к активным действиям и их обоснованиям со стороны, что сужает наш горизонт.

Мы можем значительно облегчить жизнь нашим пациентам и себе самим, если в первую очередь обратим внимание на наши отношения и их совершенствование, из которых скорее индуктивно, чем дедуктивно, развиваются нормы наших действий — сперва на уровне единичных случаев, а затем становясь нормой для всех последующих действий. Если не все, то многие дилеммы поиска решений в неоднозначных случаях, когда речь идет о жизни и смерти, являются искусственно созданными абстракциями, которые могут и вовсе не возникнуть, если свои действия — хорошие или правильные — я буду развивать из моих отношений в конкретном случае.

Я напоминаю о «беседе» Лёвениха с недоношенным новорожденным. Если при общении с Другим проявляются даже самые абстрактные и обобщенные нормы — справедливость, корректность — и связанные с ними нормы автономии и самоопределения, как мы видели выше, то все это тем более справедливо для норм заботы и ответственности, которые лежат в основе наших повседневных действий. В конце концов, проблемы мотивации — почему я вообще должен поступать нравственно — и применения норм в каждом отдельном случае сложно решить нормированием самого действия. Намного легче осуществить это через нормы взаимоотношений — ответственности и заботы. Облик Другого и его говорящие глаза не оставляют мне морального выбора и движут мною, то есть мотивируют меня.

Для понимания этих связей между отношением и действием современные труды о медицинской этике мало применимы в отличие от научных трудов развивающейся параллельно с медициной новой науки об уходе. Речь идет, например, о работах Бауера (Bauer), Арндт (Arndt), ван дер Аренда (van der Arend), Гастманса (Gastmans). Согласно Бауеру, только «культивирование взаимоотношений» делает успешным решение проблемы через действие. Главную роль в регулировании межличностных отношений играет право «минимального консенсуса», в то время как этика, в силу постоянных различий в возможных подходах, охватывает «максимальные разногласия».

С одной стороны, этику можно понимать как теоретическое мышление о нравственности; с другой — слова «этос» и «мораль» употребляются как синонимы, так как оба понятия имеют единые корни, которые подразумевают порядок жизни человека, его привычки, а также позицию, ставящую своей целью хорошую жизнь. Сюда же входит и напряженное взаимодействие между Собственным и Чужим (знакомое против незнакомого, уютное против зловещего).


Одна часть этого теоретически всегда может быть отнесена к рациональным причинам, другая остается связанной с практическим опытом. Если еще и сегодня термин «мировой этос», по Кюнгу (Rung), позволяет рассматривать все человечество как семью, как единый дом, то все же остается еще другое поле напряженности — между частной сферой, ориентированной на конкретного Другого, и обобщенными Другими с их общественной сферой, с требованием взаимности взглядов и универсального соответствия правил, особенно очевидных в отношении норм справедливости.

Причем вопрос о том, пригодна ли этика заботы только для частных случаев или для общества в целом, остается открытым.

Для Аренда и Гастманса индивидуалистические универсальные этики утилитарного и деонтологического учений о долге недостаточны для сферы заботы, так как в первом случае интересы одного человека или меньшинства могут быть принесены в жертву, а во втором — личный, ситуативный контекст может быть недостаточно учтен. Поэтому они предпочитают этику отношений, касающуюся заботы и ответственности, называя философию Левинаса переломной, начиная с которой предпочтение отдается этическим размышлениям не об активных, а о пассивных сторонах человека, то есть о бессилии пациента, становящимся его силой.

Марианна Арндт напоминает нам о том, что развитие этики заботы прошло те же исторические этапы, что и медицина: она начала с зарока, присяги учению о нравственности и добродетели, прошла путь через приобретение профессиональности к правилам сословной этики, и затем пришла через обнаучивание к этическим теориям и принципам нравственных действий. Арндт с полным правом указывает на то, что это отнюдь не линейный процесс, а основная этическая позиция должна охватывать и объединять элементы всех перечисленных этапов. И, наконец, мы благодарны ей за в высшей степени наглядную историческую топографию возникновения обеих конкурирующих или дополняющих друг друга этик: с одной стороны — этики справедливости, а с другой — этики заботы и ответственности.

В то время как местом для первой является рынок с его обменом не только товарами, но и аргументами и договорными соглашениями, то для второй местом действия является домашний очаг (oikos) в широком смысле, с отношениями между матерью и ребенком, между супругами, а также нуждающимся в помощи Чужим и Богом.

Я осмелюсь с дидактической целью составить упрощенную схему соотношения между этими двумя этиками. Этика справедливости относится к этике заботы как:
1) рынок к домашнему очагу;
2) индивидуум к отношению;
3) обмен к дару;
4) симметричное отношение к асимметричному;
5) договор к служению;
6) справедливость к заботе;
7) теоретическое к эмпирическому;
8) дедуктивное к индуктивному;
9) обратимое к необратимому;
10) рационально обоснованное к тому, что не может быть обосновано;
11) активное к пассивному;
12) автономное к гетерономному;
13) самоопределение к определению через Другого;
14) внутренняя свобода к свободе, полученной от Другого;
15) равные отношения к отношениям, которые обусловлены ответственностью;
16) коммуникация к ответной реакции;
17) консенсус к разногласию;
18) присвоение к побуждению отдать что-то;
19) «вернуться к себе» к «остаться с Другим»;
20) функциональный порядок к Неупорядоченному;
21) уравновешенность к неуравновешенности и избытку чуждости;
22) партнерство к бесконечной отдаленности от Другого;
23) невиновность к виновности;
24) подходящее к неподходящему;
25) «исходя из благоприятного случая» к «исходя из неблагоприятного случая»;
26) Другой вообще к конкретному Другому;
27) «поступать правильно» к «творить добро»;
28) экономическое к экологическому;
29) баланс к избытку через уравновешивание;
30) антропологическая открытость миру с ограниченным горизонтом к избытку стремлений сверх того, что дано (Панненберг (Pannenberg));
31) обладание к доверию;
32) независимость от Другого к зависимости от Другого;
33) мужское к женскому;
34) греческая традиция мышления к библейской традиции мышления.

В заключение я хотел бы еще раз сослаться на «треножник» пассивности Рикёра и тем самым напомнить об инакости Другого в дополнение к переломной философии Левинаса, возникшей на основании опыта пережитой им пассивности.
1. Пассивность на опыте собственной плоти как посредничество между мною и миром.
2. Пассивность в отношении Себя к Чужому; «Другой как твоя самость» в межсубъектном отношении.
3. Пассивность совести как отношение самости к самому себе.

Все эти три разновидности пассивности Левинас олицетворяет в облике Другого, чьи говорящие глаза призывают меня к ответственности.

Теперь мы можем раскрыть нашу концепцию «Врач глазами Другого» в трех измерениях:
1) отношения врач — пациент;
2) понимание;
3) действие в медицине.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9910 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7621 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6133 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине