Семейная медицина и ее роль

25 Октября в 15:26 734 0


Для того чтобы не только врач и пациент, но и родственник стал моральным субъектом, я должен воспринимать его как Другого, также как и пациента, и нести за него ответственность. Поэтому в каждом отдельном случае я в качестве врача создаю две диады, два отношения, существующих раздельно, но идущих параллельно друг другу. Но это только половина всей правды. Другая половина заключается в том, что родственник является не только Другим, но и Третьим. А это разрушает диаду и открывает новое измерение.

Если отношения в диаде складываются линейно, в одной плоскости, подразумевают интимность и приватность, то отношения трех человек охватывают уже два измерения, являются двухмерными и только теперь становятся в полном смысле социальными, общественными, политическими. Только с появлением третьего лица, родственника, я как врач расстаюсь с таинственностью за закрытой дверью моего кабинета в частной беседе с глазу на глаз и перехожу из доверительного в сторону принципиально контролируемого, социального пространства. Только при наличии родственника мое врачебное участие в отношениях обретает свою завершенность, то есть только тогда положение врача становится полноценным, является частью социальной действительности, чего нельзя утверждать относительно отношений в диаде.

Это известно каждому: если я в качестве пациента веду со своим врачом беседу о важных для меня вещах и при этом присутствует мой родственник, при последующем разговоре выясняется, как правило, что он, имея преимущество передо мной благодаря определенной дистанцирован-ности, обратил внимание на некоторые аспекты, которые я упустил в беседе с врачом. Это может привести к тому, что мне придется заново пересматривать мои первоначальные решения.

Следовательно, мне как врачу нужно все время держать в голове образ отсутствующего Третьего, когда я беседую по раздельности с пациентом или его родственником, чтобы полностью соответствовать предъявляемым ко мне требованиям. В остальном большинство пациентов часто предпочитает, чтобы при их серьезной беседе с врачом присутствовал кто-нибудь из членов семьи (в отдельных случаях это могут быть и «родственные души»). В том числе и на этом основании принципы семейной медицины первичны и должны быть реализованы прежде, чем настанет время применения методов индивидуальной медицины. Это в равной мере относится как к медикам общего профиля, так и к узким специалистам. Тем более что во многих случаях члены одной семьи обращаются к одному и тому же «своему» врачу.

С целью обоснования принципов семейной медицины во врачебной деятельности Химмель (Himmel) указал на то, что в каждом случае заболевания участвуют все члены семьи, что все они оказывают друг на друга социализирующее влияние, формируя поведение в отношение болезни и здоровья. В том, что касается целесообразности тех или иных врачебных мероприятий, следует учитывать, насколько они изменят привычный образ жизни или не создадут ли они повышенную нагрузку для супруга или детей больного.

Химмель составил каталог показаний для проблемных ситуаций, где семейной медицине должна быть отведена особая роль: беременность, проблемы роста и развития, подозрение на жестокое обращение с детьми, школьные проблемы, сложности пубертатного периода, депрессии, хроническое заболевание, алкоголизм и наркомания, нежелание пациента принимать участие в собственном лечении, частые обращения за консультацией, развод и финальная стадия болезни.

Мой опыт подсказывает мне, что этот перечень следовало бы дополнить и другими ситуациями: умственно отсталый или физически неполноценный член семьи, больной шизофренией, уход из семьи одного из ее членов, изменения после перенесенной черепно-мозговой травмы, а также старческая спутанность или деменция у одного из членов семьи.

Существует настоятельная необходимость обучения и совершенствования врачей, которые и сегодня привержены к отношениям в рамках диады, способствующим проявлению их власти. Основы семейной медицины, требующие привлечения третьего лица, остаются непривычными для их мышления и образа действий. Химмель изложил эту тему на основании результатов собственных исследований. Согласно им, врачи-специалисты в области общей медицины стараются не затрагивать первыми столь чувствительную тему, как возможность вынужденной бездетности, а дождаться первого шага от супружеской пары, в то время как последняя чаще всего желает, чтобы первый шаг был сделан именно врачом.
 
Значение Третьего лица, естественно, выходит далеко за эти рамки, о чем часто напоминал Левинас. Если я вижу пациента или его родственника в качестве Другого в модели отношений диады, то отвечаю на его вопросы как на вопросы Ближнего. Но если я применяю двухмерное поле социальных отношений и рассматриваю родственника больного в качестве Третьего лица рядом с пациентом, то принимаю их за равных, хотя и несопоставимых, не отвечаю им, а сравниваю их, так как они уже не являются для меня Ближними. «С этого момента близость становится сомнительной: приходится сравнивать, взвешивать, раздумывать, соблюдать справедливость. А она является источником теории.

Повторное возникновение всех положений и теорий <...> происходит, по моему мнению, с появлением Третьего лица: слово "справедливость" гораздо уместнее там, где нет необходимости моего "подчинения" Другому, а речь идет о „правомерности". Там, где нужна справедливость, необходимы сравнение и равенство: равенство между тем, что невозможно сравнить. Вследствие этого слово „справедливость" куда больше подходит к отношениям с Третьим лицом, чем к отношениям с Другим». Рассматривая родственника как Третьего меньше задумываешься об ответственности, но больше—о справедливости, о равномерном распределении нагрузок между пациентом, родственником и специалистом, чтобы ни один не оказался в привилегированном положении.

Различие между родственником как Другим и как Третьим имеет, с одной стороны, большое значение, в то время как, с другой стороны, ответственность перед Другим и справедливость «для всех» находятся в непосредственной близости друг от друга и переплетаются между собой.

Для того чтобы лучше понять это и научиться применять на практике, я хотел бы предложить в качестве инструмента работы группу родственников и представить ее как основу для любой общемедицинской и семейно-медицинской практики. Подобный метод работы требует не много времени на подготовку, а его действие весьма продолжительно.

Группы родственников существуют у нас с 1972 года в психиатрических клиниках, дневных стационарах и амбулаториях, где они оправдали себя настолько, что отсутствие их или чего-то подобного рассматривается как существенный недостаток в работе. В то же время мы провели успешные эксперименты в терапевтических и неврологических отделениях, амбулаториях, а также в домах для престарелых и инвалидов. Поэтому у меня не остается сомнений в том, что такие группы нужно вводить повсюду, где имеются хронически больные или ущербные, нуждающиеся в лечении, уходе, сопровождении, независимо от того, проходят ли они лечение в стационаре или наблюдаются амбулаторно.



Клинические отделения, также как и отдельные практикующие врачи, которые хотят соответствовать потребностям хронически больных и поэтому готовы строить свою работу по принципу семейной медицины, должны, по крайней мере, испробовать мое предложение. Они вскоре не захотят отказаться от этого нового средства. К тому же пока нет лучшего или другого, более радикального средства, которое помогло бы открыть глаза на своеобразие и инакость родственников больных.

Более того, оно является незаменимым методом, позволяющим осмыслить особенности отношений двух или трех лиц. Психиатрии, которая постоянно стремится идти в ногу с остальной медициной (правда, безуспешно), чтобы также стать «медицинской дисциплиной», в этом вопросе удалось нечто, что обогатит общую медицину. Поэтому при описании методов работы групп родственников и других групп я опираюсь на классический труд «Оправдательный приговор для семьи».

Групповая работа с родственниками — это примерно двухчасовое занятие. Я как врач приглашаю на встречу, по возможности, в нейтральном месте, родственников, только родственников, а не пациентов — тех хронически больных, которых я независимо от этого наблюдаю или лечил незадолго до этого. Частота таких занятий может варьироваться — одни раз в неделю, в две недели, в месяц или в квартал. Она зависит от срока, на который я приглашен для сопровождения хронически больного, и во всяком случае должна быть рассчитана на довольно длительный период, так как в противном случае работа не будет эффективной.

Обычно группа собирается в определенный день, в вечерние часы, чтобы все родственники имели возможность прийти. Самая большая и, пожалуй, единственная трудность заключается в том, чтобы суметь убедить родственников больного прийти в первый раз. Если они приходят два, три раза, то это означает, что они уже столь глубоко осознали необходимость этих занятий, что уже не представляют, как без них обойтись.

Но первый шаг всегда труден: их озлобленность, их постоянное стремление к самоизоляции и «обязанность» быть сильным и никогда не просить помощи для себя («теперь они хотят лечить не только пациента, но и меня — нет уж, спасибо!») делают их приход почти невозможным. Они также проявляют недоверие, когда я искренне приглашаю их принять участие в группе потому, что они интересуют меня как личности, мне есть дело до них, а не только до пациента. Им сложно понять, что они могут быть для меня Другим, а не Третьим. Если первое, обязательно письменное и устное приглашение остается без ответа, то могут помочь следующие правила.

1. Я без зазрения совести использую свой авторитет врача. Отношения врача с родственниками больных должны координироваться и направляться врачом. Поэтому самый старший по званию врач должен быть одним из двух ведущих в группе (второй всегда необходим для того, чтобы первый не оставался неподконтрольным и не манипулировал группой), по крайней мере, до тех пор, пока совместная с пациентами эволюция, с одной стороны, и с родственниками — с другой, не станет само собой разумеющейся в моей практике, в моем отделении, чего мне, быть может, никогда не удастся добиться.

2. Моральное давление: можно разъяснить родственникам, что я не мог бы лечить больных (с надлежащей эффективностью) без регулярных приемлемых отношений между врачом и родственниками.

3. Третье правило является самым важным и наиболее действенным; его наиболее часто нарушают, что объясняет большинство ошибок. Работая в группе, я должен жестко отказываться от любого контакта с любым отдельным членом группы (естественно, если для этого нет витальных показаний) и неуклонно время от времени напоминать об этом всей группе. Это правило действует только в том случае, если все члены группы его глубоко прочувствовали, чего, однако, совсем не легко добиться.

Но если этот наиболее правильный стиль сотрудничества установился, то есть стал приемлемым для всех членов группы, и его действительно желают придерживаться, то можно считать, что (почти) все родственники будут приходить на занятия группы. Одновременно я использую занятия с группой родственников в целях экономии времени, так как беседы с отдельными родственниками требуют, как правило, значительно больших затрат времени, чем требуется для занятий с группой родственников в целом. Поэтому групповую работу можно рассматривать и как производственно-экономическое требование.

Не только родственники больных путают такую группу с семейной терапией и понимают ее превратно, в то время как она, скорее, противоположность последней. Группа родственников является одной из основ базисного ухода, в то время как семейная терапия входит скорее в узкоспециализированные предложения медицины. Далее, цели группы родственников, как будет показано ниже более подробно, не имеют ничего общего с модным бумом психологизации, психосоматизации и психотерапевтического подхода к хроническим соматическим заболеваниям и умственной отсталости (рак здесь является наиболее роковым примером), с бумом, который приносит больше вреда, чем пользы.

Такая тенденция может еще больше стигматизировать больных, требует больших материальных затрат и не имеет ничего общего с интегрированной медициной отношений, описанной Укскюлем и Везиаком. И наконец, семейная терапия всегда связана с большой опасностью злоупотребления властью, с опасностью того, что я заставлю не только больного, но и всю семью танцевать под дудку моей теории, присвою их себе, лишив, с одной стороны, пациента, а с другой — его родственника возможности самостоятельно, независимо друг от друга, прийти к своей истине.

В то же время в группе родственников меня контролирует не только мой напарник, но и сами родственники, которые в группе — впервые — составляют большинство, что они умело используют. Кроме того, группа родственников является идеальным полем, на котором мне в том или ином случае удается со смыслом и пониманием обнаружить показания для семейной терапии.

Обобщая, могу сказать, что мой опыт подтверждает, что группа родственников является наилучшей обстановкой, где я как врач получаю возможность изучить родственников больных одновременно и раздельно как Других и как Третьих, сделать себя этически восприимчивым к их вопросам, а также к ответственности и справедливости. На этом поле мои отношения являются одновременно и частными, и общественными.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9836 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7596 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6081 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине