Семейная медицина и ее роль. Работа с группой родственников

25 Октября в 15:37 412 0


Для того чтобы начать работу с группой родственников, мне совершенно не нужен предшествующий опыт общения с группой хотя бы потому, что я могу положиться на динамику, которую, как правило, вскоре развивают сами участники группы. Поэтому группы родственников представляют идеальную возможность научиться групповой работе с минимумом затрат. Что касается состава группы, то, чем разнороднее она будет, тем лучше. Для того чтобы я мог выполнять свои повседневные обязанности, я не могу й не должен заниматься подбором участников группы, и считаю полезным, чтобы в группе были родственники больных с разными заболеваниями, представляющие разные возрастные группы и различные семейные роли. Тем содержательнее будет работа и тем выше шансы приобретения необходимого опыта.

Ниже я подробно остановлюсь на типичной, согласно моему опыту, схеме групповой работы, разделенной на 8 этапов. Это, конечно, всего лишь примерное описание. В каждом отдельном случае ситуация может складываться иначе.

1. С первоначальной неуверенностью пришедших легко справиться, если построить встречу как возможность получить ответы эксперта на интересующие вопросы (Что такое рассеянный склероз? Как действует лекарство X? Действительно ли Y неизлечим? Что делать, если Z?). В этом случае ведущие, если они попробуют использовать психотерапевтические методы, оказываются в невыгодном положении, потому что могут ответить: «Это не относится к делу, здесь речь идет только о вас самих!» Такая отговорка недопустима. Каждый родственник имеет право получить ответ на свой вопрос. Я должен подробно ответить или открыто признать, что ответа на вопрос у меня нет. Если какой-то вопрос выдвигается на первый план, то он должен быть принят всерьез, так как приоритет вопроса правильнее определяется родственниками, а не мною.

2. В это время некоторые родственники уже успели рассказать кое-что о своей ситуации, что должно, конечно, в начале работы всячески поощряться. Тут мы сталкиваемся с первым чудом работы в группе: каждый отдельный пришел сюда нехотя и с представлением о том, что его ситуация является самой худшей, самой тяжелой по испытываемой нагрузке, вызывающей отчаяние, короче говоря, исключительной; причиной такого представления является изоляция. И тут он к своему удивлению узнает, что он вовсе не единственный, что все могут рассказать подобную историю, что другим приходится гораздо хуже, чем ему самому. Еще какое-то время каждый защищает свою крепость, а позднее постепенно ощущает удивительное уменьшение нагрузки, облегчение от того, что ты не одинок на этом свете, что у тебя есть что-то общее с другими — то, чем можно поделиться; появляется чувство солидарности.

3. Эта постепенно возникающая солидарность в следующей фазе может вызывать не только эйфорию. Она может постепенно придавать мужество, чтобы впервые высказать то, что наболело, о чем постоянно думаешь, о чем запрещаешь себе говорить: открыто признать наличие хронически больного в семье, пожаловаться на противные особенности его поведения, назвать его «ленивой свиньей», которая намеренно разбрасывает подаваемую ему еду и мочится только в свежую постель. «Конечно, он болен, но никто не убедит меня в том, что, несмотря на болезнь, он не может вести себя лучше; он намеренно срывает свою злость на мне. Он не столько ничего не может, сколько ничего не хочет».

Накопившиеся за долгие годы гнев и горечь впервые можно выплеснуть наружу, так как ранее никогда не было дозволено говорить о «бедном больном» ничего иного, кроме хорошего. Родственники все больше распаляются, перебивая друг друга; порой рассказывают о своем пожелании смерти больному или даже о желании убить его. Не стоит мешать выражениям их чувств. Впервые родственники находят свою истину, ее заглушаемую часть именно потому, что пациенты здесь отсутствуют — в отличие, например, от сеанса семейной терапии, проводимого одновременно для больного и членов семьи и исключающего возможность поделиться своими переживаниями. Как ведущий, я должен все это допускать, возможно, помогать родственникам в их желании рассказать все; как бы односторонне и несправедливо это ни звучало, я не должен защищать пациентов. А это для меня совсем не просто хотя бы потому, что этих пациентов я знаю.

Еще труднее будет выдержать вторую часть этого потока ругательств. Теперь она будет направлена против меня и мне подобных. Накопившийся за долгие годы гнев выплескивается на врачей, медицинских сестер, больничные отделения, органы здравоохранения, на то, что их, родственников, никогда правильно не информировали, всегда скрывали от них правду, обвиняли в плохом состоянии пациентов и в самом заболевании, держали за дураков, отказывались разговаривать с ними, обзывали сутягами, чтобы потом, вопреки компетентности, оставить их снова наедине с их бедой.

Врачи отказывали им в помощи, отсылали к другим врачам или давали неверные рекомендации; медицинские сестры отворачивались от них или обращались с ними как с нарушителями спокойствия; чиновники всегда были недоступными, посылали их по инстанциям, чтобы в конечном счете отказать в удовлетворении их просьбы. Такие выпады возможны только потому, что до последнего времени родственники постоянно чувствовали себя в положении просителей, зависимых, боявшихся своим поведением повредить больным членам своей семьи и всегда шли навстречу требованиям служащих органов здравоохранения.

В группе родственников они впервые оказываются в большинстве, сообща выстраивают свои требования и их власть превышает власть ведущих. И это допустимо, и так должно быть. Тем более что возражать мне будет сложно — ведь все описанные ситуации, какими бы преувеличенными они бы ни были или, если даже не касались меня лично, остро напоминают мне те ошибки, которые я допускал и которые только сейчас осознал как ошибки. После этого я часто не могу уснуть. Такова цена за то, что родственники больных бесплатно подвергают меня шоковой терапии, терапии от моей слепоты во время диадического общения с пациентом. Я до сих пор не встречал никого, кому в этой ситуации было бы лучше, чем мне.

4. Но на этом этапе процесс еще далек от завершения. Чем свободнее они изливают свои чувства, обнаруживая накопившуюся с годами фрустрацию, и, таким образом, высказываются как единая семья, тем быстрее на следующем этапе они направят свою жгущую критику на самих себя: «Вот мы достаточно пошумели, а теперь давайте займемся собой. Мне бросилось в глаза, как Вы, господин Мюллер или госпожа Мейер, нянчитесь со своим ребенком, придираетесь к Вашему мужу, насильно закармливаете Вашу мать, словно гуся на убой. Это не лезет ни в какие ворота.



Я ничему не удивляюсь и могу понять строптивость и сопротивление Вашего больного, и я знаю, о чем говорю». Таким образом, родственники больных впервые открыто высказывают свои знания в качестве экспертов и делают это с такой степенью откровенности и жестокости потому, что знают, о чем говорят. Такое не смог им сказать ни один профессионал — как по моральным соображениям, так и из-за незнания этих подробностей. А потом, ведь это естественно — вначале подвергать критике то, что видишь у других, а не у себя.

5. И только после ответа критикуемого («Но Вы-то ведь тоже...»), который также является экспертом, возникает атмосфера, которая дает возможность каждому начать поиск своих собственных ошибок, в том числе с чужой помощью. Так создается пространство, в границах которого можно обдумать и обсудить подход к вине и стыду, силе и слабости, изоляции и насилию.

6. При этом особенно остро ставится вопрос об отграничении от пациента и открытии границ к внешнему миру. В большинстве случаев можно установить, что одни родственники делают не слишком мало, а, наоборот, слишком много, будь то из чувства вины, любви или сочувствия, причем они продвигаются все время по бесконечной спирали, все более ограничивают самих себя. На призывы друзей делать для пациента меньше того, что делается, следует возмущение, в особенности в ситуациях отношений между детьми и родителями, когда любовь не позволяет делать для любимого человека меньше.

Решение проблемы мучительно развивается через убеждение, что необходимо делать что-то большее для самого себя, пока не окажется, что при этом сокращается что-то делаемое для больного. Этот призыв к большей строгости в отношении пациента воспринимается всеми очень болезненно, хотя и признается необходимым, чтобы не дать вить из себя веревки и не стать полностью обесцененным.

Нередко групповая солидарность советует таким родственникам за время до следующей встречи сходить в кино или взять отпуск на пару дней и съездить куда-нибудь, оставив пациента одного или попросив кого-то со стороны — отдаленного родственника, друга, соседей, профессионала — взять на себя на короткое время заботу о больном и тем самым увеличить число тех, кто принимает этот груз на свои плечи. Раньше этого избегали, так как считали, что все нужно уметь делать самому, и из чувства стыда не допускали возможности того, чтобы чужой взгляд проник в позор вашей семьи. Если этот первый шаг к освобождению удастся, то при следующей встрече можно принести цветы или пирожные.

7. Но необходимое и благотворное создание большей дистанции, которая придаст твердости для разрушения симбиоза, позволит ослабить захват и поможет и родственнику, и пациенту снова воспринимать другого как Другого, вместо того чтобы обесценивать друг друга, это еще отнюдь не завершение процесса. Болезненно переживаемая жесткость, навязываемая самому себе, настоятельно требует для равновесия большей близости. Но каким образом это может быть осуществлено без того, чтобы снова не попасть в прежний клинч, в котором обе стороны мучают друг друга? Это, по-видимому, самый трудный вопрос — как во вновь создаваемых отношениях, в новом порядке, где каждый будет самим собой, совместить разделяющую дистанцированность и близость любви? Возможности здесь сугубо индивидуальные, обусловленные биографией.

Например, есть родственник (чаще мужчина), которому ничто не трудно, который все умеет, взваливает на свои плечи все проблемы, не знает устали и не нуждается ни в чьей помощи, а живет только тем, что другие считают его мучеником. Когда такой человек в группе впервые теряет самообладание и со слезами признается, что уже давно ничего не может и тайно мечтает о том, чтобы его больная жена хотя бы один раз позаботилась о нем, то тогда кто-то из родственников больных, потому что и они знают о себе нечто подобное, может сказать: «После того как ты нашел в себе мужество признаться себе и нам в своей слабости, ты должен завтра же сказать своей жене, что ты исчерпал себя. И бьюсь об заклад, что твоя жена уже давно только того и ждет, чтобы в твоей слабости почерпнуть для себя силу».

Или это (чаще женщина) родственница, которая впервые, находясь в группе, подумала о том, что она действительно может сделать для ее хронически больного ребенка, и ей, благодаря поддержке, приходит в голову, что она не должна заставлять себя совершать все те отнюдь не необходимые многочисленные действия, которые ее изматывают, а важна только ее пассивная, любящая близость. Она получает задание группы: «После того как ты, к своей чести, оказала нам такое доверие, завтра скажешь своему ребенку, что с этого момента ты не станешь больше делать для него то-то и то-то, а взамен этого он будет знать, что ты всегда останешься для него любящей мамой, и будет уверен — что бы ни случилось с ним в жизни, ты всегда будешь рядом. Можешь быть уверена, что после такого шага уже на следующий день твой ребенок впервые спросит тебя, как ты себя чувствуешь».

8. Совместная работа группы заканчивается по-разному. Родственникам необходимо совершенно разное время для того, чтобы найти путь к новому, терпимому равновесию. Часть из них уходит из группы с тем, чтобы постараться самостоятельно справиться со своими проблемами. Другая часть приходит к выводу: «Оставшись без поддержки, мы снова вернемся к прежнему; нам необходим контроль со стороны, пока мы продолжаем жить совместно с нашими больными».

Возникает вопрос, необходимо ли такую группу преобразовать в группу самопомощи, в которую я не буду приходить вовсе или приходить только изредка, по приглашению. Такое развитие событий очень желательно, причем я хочу обратить внимание только на одно: в группах самопомощи задерживаются только избранные, которые самодостаточны в осуществлении самопомощи; но в группе всегда по каким-либо причинам остаются и некоторые более слабые, неспособные к самопомощи, которые, как правило, не задерживаются в ней надолго. В связи с тем, что и в группе родственников я всегда исхожу из возможностей Последних, то стараюсь создать группу на длительный срок, которой будет руководить профессионал.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9876 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7610 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6108 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине