Семейная медицина и ее роль. Работа с группой родственников - практические правила

25 Октября в 15:39 511 0


Мою роль как ведущего в группе родственников нелегко описать. Во всяком случае, речь идет не о роли психотерапевта или педагога. В ней, скорее, присутствуют элементы дальнего родственника (дяди, племянника), друга или соседа, даже судьи на ринге, когда я думаю о том, что людей, попавших в клинч, нужно снова развести на определенное расстояние друг от друга; людей, которые вышли из себя, привести снова в обычное состояние.

Наиболее подходящим мне кажется сравнение с обучением взрослых, когда взрослые люди собираются за круглым столом, чтобы на своем уровне обменяться мнениями по определенной проблеме, причем я как ведущий отвечаю только за формальный процесс, в то время как на содержательном уровне я вношу в обсуждение свой опыт наравне с другими участниками группы. Такая позиция, в отличие от психотерапии, не только оправдана, но и необходима, равно как и рассказы о моей собственной семье.

Таким образом я смогу, ко всему прочему, обогатить мои собственные отношения с членами моей семьи. К вопросу о том, на что я как ведущий должен обратить особое внимание, я хочу в заключение предложить еще несколько практических правил.

1.  Семья является естественным местом совместного проживания с хронически больным, конечно, только в том случае, если больной в силу возраста или потребности в уходе не может проживать отдельно. Семья является также естественным местом страдания как в смысле своей ужасающей бессмысленности, так и в качестве предпосылки для диалога и развития человека.

2. Речь идет о том, чтобы раздвинуть границы семьи и сделать их до такой степени прозрачными для родственников, друзей, соседей, для общины и для профессионалов, для которых в английском языке имеется прекрасное выражение life space worker. Цель заключается в том, чтобы постепенно увеличивать число людей, которые могли бы подставить свое плечо как опору, чтобы число этих людей было достаточным и чтобы они могли в то же время полностью сохранить свой образ жизни.

3. Мне необходима модель отдельных фаз развития человека на протяжении всей жизни со специфическими для каждой фазы жизненными задачами, чтобы я знал, например, что дочь, которая еще в детстве лишилась поддержки матери из-за болезни последней, будет субъективно интерпретировать это как «умышленное оставление» (что с объективной точки зрения не так) и будет в состоянии только тогда найти заново путь к сближению с матерью, когда у нее самой появятся дети. С помощью такой модели я смогу лучше контролировать самого себя, если я обычно склонен к солидарности только с моими сверстниками.

4. Для того чтобы понять значение семьи, я должен знать, что на базе установленных в ней правил доверия младшему члену семьи дозволено злоупотреблять возможностями старших в качестве «партнеров по тренировке», чтобы освоить важные образцы поведения в сложных ситуациях вне семьи. Или что младшего члена семьи только тогда выпускают из дома, когда все дела сделаны. Или что каждый член семьи — в условиях семьи или вне ее — нуждается в «высоком партийном» доверии, которому он сможет слепо верить. Или член семьи, у которого нет собственной семьи, не может быть нелюбим или подвергаться нападкам.

Или, быть может, тот, кто кажется самым сильным, нуждается в самой большой помощи. Например, отец, считавший, что его 20-летний сын уже «встал на ноги», вынужден из-за развившегося заболевания сына вновь его опекать. Или это родители, которые за время воспитания своих детей полностью вошли в роль воспитателей, и уже после того, как дети покинули родительский дом, вынуждены заново осознать, что им оставлена только роль супружеской пары, роль, которой они пренебрегали в течение последних 20 лет.

5. Хорошо, если я буду исходить из того, что все члены семьи знают все друг о друге, обладают телепатическими знаниями, что удивительным образом подтверждается в таких случаях, когда хотят любым способом, но безуспешно сохранить какую-то тайну внутри семьи.

6. В случае хронического заболевания (безразлично, известна ли его этиология или нет) мне надлежит настоять на том, чтобы все члены семьи рассказали мне, чем они объясняют заболевание, даже если они после трехкратно повторенного мною вопроса утверждают, что им нечего сказать. Когда я задаю вопрос в четвертый раз, они все же выдают мне свою версию. Это важно уже потому, что их версия оказывает влияние на их поведение. Я могу положиться на теорию, что люди плохо уживаются с чем-то, что остается для них необъяснимым и поэтому всегда предпринимают попытки придумать объяснение.

7. Именно потому, что это так, люди, и в частности члены семьи, переживают заболевание как совершенно бессмысленное, но как раз из-за этой бессмысленности бывают вынуждены придать ему какой-то смысл, который необходим для укрепления их выносливости. Но так как смысл неизвестен, его следует найти или изобрести, он представляет собой загадку, которую хочется отгадать. В каждой группе родственников отгадывание такой загадки превращается в приключенческий поиск; необычайно помогает то, что все участники группы сопоставляют свои предположения для отгадывания загадки, чтобы найти необходимый смысл болезни или придумать его для семьи.

8. Я должен исходить из того, что семья является легитимной почвой как для глубокой любви, так и для дикой ненависти, но первая никогда не бывает свободной от элементов насилия.

9. Вина и стыд — это чувства, которые никогда не могут быть до конца рационализированы, а еще меньше — преодолены. Самая приемлемая форма, к которой можно стремиться в подходе к их «остаткам», — это принять чувства такими, какие они есть, и научиться жить с ними.

10. Мучительно переживаемую и безысходную альтернативу вопроса о том, что кто-то «не может» или «не хочет», в работе с группой нужно разрешить так, чтобы участники группы представили себя в пространстве между способностью и желанием, как и в повседневной жизни. В этом очень помогает концепция Вайцзеккера об «антилогике».



11. Самоотверженность, бескорыстие, с которыми родственник приносит себя в жертву больному, делают его самого самоотверженным (selbstlos), заставляют исчезнуть как самость; пациент перестает видеть перед собой другую личность. Это хорошо проявляется в группе в ролевой игре, в связи с чем полезно вспомнить высказывание Левинаса о том, что даром Другому считается только тот кусок хлеба, который я отрываю от себя и своего наслаждения — против собственной воли.

12. Тюрьма социальной изоляции, созданная родственниками, стремится приблизиться к тюрьме симптомов пациента. Эту связь необходимо донести до всех.

13. Я могу спокойно работать в незнании того, что если родственник в заботе о больном изводит себя, то больной в той же мере начинает страдать от избытка заботы по отношению к родственнику, даже если это (почти) не отражается на его поведении. Нередко именно те родственники, которые не принимают гипертрофированного участия в больном, обращают внимание того, кто занят уходом, на его собственное состояние, побуждают его обратить внимание на себя, вследствие чего он позднее, как правило, может подтвердить справедливость замечания. Это объясняет взаимность, обратную связь в плохих «тюремных» отношениях и открывает перспективу, в которой я как родственник осознаю необходимость создания новых отношений. Моя реакция на больного будет односторонним, асимметричным, безоговорочным даром; я имею права не ожидать никакого ответного действия или, тем более, благодарности.

14. Родственник никогда не приходит к полной истине в общении с пациентом, так как в этом общении и родственник, и больной поддерживают «тюремные» изолирующие отношения, изматывают друг друга заботой и тем самым еще больше укрепляют эту общую тюрьму. Вполне вероятно, что родственник в группе сможет впервые высказать всю правду, так как здесь он находится среди равных себе, что возвращает ему необходимую уверенность в собственных силах: «Здесь я чувствую, что снова становлюсь честным перед самим собой».

Если он сумел это как следует прочувствовать в группе, то сможет донести свою истину и до больного.

15. Всякий раз, когда под защитой группы мнимая сила одного из родственников дает сбой и после открытия правды сменяется истинной слабостью, то для меня как врача это представляет шанс обогащения моего терапевтического опыта.

Я могу принять такую ситуацию за модель и — впервые правдоподобно для родственников — признаться в своем незнании и неумении, освободить таким образом родственников от веры в меня как исцелителя и тем самым способствовать тому, чтобы они поверили в собственный потенциал оказания помощи, так как для него не существует альтернативы. Одновременно я учусь лучше распознавать неуместную авторитарность экспертов, то есть меня и мне подобным («в конце концов, я это изучал, а родственник — нет»), а также разбираться в более изощренных и современных вариантах этой игры.

Сегодня эксперты в области здравоохранения и социальных вопросов уже не пытаются доказать свое превосходство перед родственниками только через демонстрацию знаний или теоретически обоснованные обвинения. Они уделяют родственникам столько пристального внимания, что последние сдаются на милость экспертов. Это звучит примерно так: «Просто невероятно, как это Вам удается жить совместно с таким хронически больным членом семьи и поддерживать с ним такой тесный контакт! Ведь это должно быть для Вас безумно тяжелым бременем! Это бесчеловечно и сверх человеческих сил; это, должно быть, требует от Вас невозможного!»

И кто бы не стал слушать подобное с удовольствием, находясь в такой ситуации? Особенно в наше время эта тенденция завоевала популярность и соответствует общественным ожиданиям, что человек и без того перегружен, слишком быстро утомляется из-за чрезмерной нагрузки. А раз все является непомерным грузом, собственно, и сама жизнь, то было бы глупо не попытаться освободиться от этого груза, тем более что сегодня существуют отличные возможности облегчить себе жизнь. А тот, кто добровольно возлагает на себя нагрузки, хотя мог бы от них освободиться, тот сам виноват, потому что не соответствует нашему и без того тяжелому времени.

Специалист может и не добавлять, что было бы гораздо лучше, если бы решение проблемы переложили на него, потому что он все сделает лучше и более профессионально, возьмет на себя уход в амбулаторных условиях или поместит хронически больного в квалифицированный интернат. Разумеется, необходимо понимать, что существует настоящая компетентность, объективное знание — не только на уровне медицинских фактов, но и на моральном уровне, например тогда, когда я в разделе практических правил говорил о «подчинении».

16. Обобщая изложенное, я делаю вывод, что в лице группы родственников я приобретаю многогранный эффективный базовый инструмент для семейной медицины. Так как наряду с работой группы родственников я лечу и сопровождаю их больных, я приобретаю дополнительный шанс дать обеим сторонам, раздельно друг от друга, возможность найти свою моральную самость, сделать ее правдоподобной для себя и для Других, причем я, иначе чем это происходит при семейной терапии, именно для защиты этой раздельности оставляю прямое взаимодействие обеих сторон для семейной интимной обстановки.

Этот инструмент эффективен и тогда, когда члены семьи живут раздельно, или если у изолированного больного есть родственник в лице друга, соседа, коллеги по работе, попечителя или домовладельца. Каждый из них мог бы сыграть положительную роль, особенно когда больной длительно уклоняется от лечения, как это часто наблюдается у алкоголиков или диабетиков. Работа с родственниками такого больного в группе может быть особенно успешной именно в силу опосредованного контакта с пациентом.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9843 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7597 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6084 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине