Самоосвобождение врача с позиции Другого. История - модернизация медицины с конца XIX века

27 Октября в 7:43 472 0


В связи с этим подробные исследования нацистской медицины со смешанной позиции близости и дистанцированноcти начались в Германии только с 1980 года, что плодотворно отразилось на ходе международной дискуссии.) Этот страх выразился в наложении запретов на самые острые вопросы медицины последних 100 лет, как например: евгеника, эвтаназия или опыты на людях, которые хотя и применялись и были возведены в абсолют нацистами, но сами по себе являются обычными темами модернизации медицины с конца XIX века.

Эти запреты в настоящее время, кажется, исчерпали себя. В Германии с 1980 года, а в других странах и десятью годами раньше возобновилась привычная традиция мышления последних 100 лет, и полемика о евгенике, эвтаназии и об опытах на людях снова стала открытой со свойственными современности акцентами и вытекающими из них вопросами. Можно ли обойти запрет на активную эвтаназию? Нужно ли раздувать показания для пассивной эвтаназии, чтобы сделать излишней ее активные формы? Нужно ли больных в бодрствующей коме предавать «голодной смерти»? Не является ли провозглашенный на весь мир запрет на евгенику, учитывая многообразные возможности селекции в репродукционной медицине, столь желанные людьми, смехотворным отрицанием фактов?

Или же не является ли позицией, тормозящей прогресс, запрет на проведения исследований на лицах, не способных дать согласие, ради будущих поколений? Для всех этих и сходных с ними вопросов важно уяснить, что речь не идет о возрождении нацистской медицины (такие выводы были бы недальновидными и ложными), а о восстановлении нормального движения модернизации медицины и общества на протяжении 100 лет. Во всяком случае, понимание мотивов нацистских медиков лучше, чем что-либо другое, подходит для того, чтобы, как сквозь увеличительное стекло, рассматривать потенциал опасности модернизации медицины и быть чувствительным к нему.

Для второго движения, движения подчинения инакости, всеобщий страх перед модернизацией преступлений на примере нацистской Германии все еще достаточно актуален. Поэтому не может быть случайным или, по крайней мере, сопутствующим то, что уже после падения нацистского господства, то есть с начала 50-х годов, люди во всем мире стали впервые обращать внимание на те теневые стороны процессов модернизирующего присвоения, которые они ранее игнорировали или с которыми примирились, из чего сформировались по меньшей мере три перспективы.

Во-первых, я имею ввиду поворот от продолжавшейся столетиями эксплуатации природы к движению за ее защиту. Во-вторых, это перелом от существовавшего с самого начала Нового времени как само собой разумеющейся колонизации внешних Чужих оставшегося мира к движению освобождения и деколонизации. И в-третьих, я считаю знаменательным и всячески приветствуемым поворот от институционализации и отторжения «внутренних» Чужих (неразумных, ленивых, неприспособленных, неизлечимых и не представляющих ценности), которые были само собой разумеющимися с самого начала Нового времени, к освободительному движению деинституционализации, описанному Гоффманом (Gqffman) в его «Предпосылках».

Последний из поворотов, который должен интересовать нас больше всего, это то, что все, особенно врачи, и остальные граждане должны сделать вывод из страха, что сокрытие и социальная эвтаназия могут привести к физической эвтаназии, и что необходимо принять новый подход: если в течение последних 150 лет мы создавали все больше учреждений и с их помощью старались убрать с глаз долой многие беды для того, чтобы иметь возможность беспрепятственно и безболезненно модернизировать общество и экономику, то теперь мы хотим попытаться обойтись минимальным количеством таких закрытых учреждений, а в дальнейшем, быть может, сделать их вообще излишними, если мы желаем снова научиться принимать инакость этих Других, сотрудничать с ними, жить вместе с ними как гражданами.

Это движение деинституционализации, зародившись в Англии и США, продвигалось через Канаду, Скандинавию и Центральную Европу, чтобы охватить весь мир. И это произошло в рамках одной эпохи, которая, несмотря на отдельные возвраты к худшему, продолжает до настоящего времени развиваться. Это позволяет надеяться, по крайней мере, на то, что в предстоящие десятилетия этой тенденцией будут охвачены в различных формах все виды социальных учреждений.

Эти три пути развития движения инакости имеют много общего, так что между врачом общества «Гринпис», врачом больницы в Кении и врачом в заведении для инвалидов имеются возможности обмена опытом — ведь все они принимают участие в одном и том же движении. Общим в этих движениях является и то, что они за короткое время завоевали признание во всем мире, что они в течение десятилетий фактически беспрепятственно продвигаются вперед, что все они в равной мере имеют политических, экономических, а часто и научных противников, а поэтому постоянно находятся под угрозой проигрыша, хотя имеют во всем мире множество единомышленников, представляющих реальную силу.

Однако важнейшей, объединяющей их чертой является ставший очевидным потенциал роста Другого или Других, тех, кто ранее был жертвой. Из этих данных может быть сделан вывод: чем больше тех, кто раньше были угнетаемыми, а в настоящее время объединяются с целью оказания самопомощи, тем вернее, что борьба за освобождение получит такое же широкое признание и у самих угнетенных. В том, что касается природы, этот образ проявляется самостоятельно в форме природных катастроф, спровоцированных человеком. Точно также борьба народов третьего мира за освобождение говорит сама за себя.

Но в случае, когда речь идет об отверженных, помещенных в социальные учреждения, вклинилось движение самопомощи инвалидов и хронически больных: в начале это были общества больных с соматическими нарушениями и алкоголиков, затем к ним примкнули общества родителей умственно отсталых детей, асоциальных подростков, родственников психически больных и, наконец, самих больных, а в скандинавских странах теперь насчитывается больше объединений самопомощи, чем у нас, в том числе лиц со старческими расстройствами, не считая других хронически больных. Поэтому можно сказать, что социальные институты в их прежней форме, особенно учреждения и приюты, как и продукты промышленной эпохи являются ее символами, в связи с чем по окончании этой эпохи, их существование перестанет быть оправданным. Тем не менее необходима бесконечная фантазия, чтобы заменить их другими формами, которые послужат на благо бывшим отверженным.

Понятно, что я как врач нахожусь в поле напряженности между движением изменений и движением подчинения инакости, между институционализацией и отказом от нее, а значит, и между редуцированием сложностей, структурирующих жизнь, и восстановлением сложностей, делающих жизнь безбрежной и многогранной, или между разрушением амбивалентности и ее культивированием. Я остаюсь составной частью обоих этих движений и поэтому должен стремиться к тому, чтобы обе составные части во мне самом постоянно контролировали и уравновешивали друг друга. Для этой задачи постоянного приспособления к моей исторической роли в оценке моих отношений к Другому я предлагаю еще несколько соображений, которые могут быть полезными в качестве сопутствующих вопросов.

1. Если верно, что здоровье в течение современной эпохи сперва воспринималось с благодарностью как Божий дар, а в дальнейшем превратилось в «социальную ценность», получение и поддержание которой является моим долгом, которую врач должен контролировать как эксперт-монополист, то стоит задуматься над понятием ценности, которое К. Шмитт (С. Schmitty назвал «тиранией ценностей»: ведь прежде, пожалуй, еще у Канта, особенностью человека было его достоинство, в то время как предметам приписывалась ценность в смысле цены. Со временем, в результате применения понятия инфляции ценности к человеку, к его особенностям и его жизни, незаметно произошло «овеществление» человека в процессе его рационализации.



В ходе секуляризации ценность стала позитивистским заменителем добродетели, метафизическим чуждым определением, зависимым от Других. Затем обращение с ценностями стало чисто имманентным, но притом предметом безграничной рыночно-экономической игры сил, то есть рационального взвешивания, расчета, «утилизации», так как ценности могут расти или обесцениваться, могут быть большими или меньшими, положительными или отрицательными, что подразумевает возможность существования «жизни, не представляющей ценности».

Все, что до того времени еще признавалось без достаточно рациональных оснований, с введением понятия ценности как инструмента могло быть устранено как несуществующее или признано рациональным через описание его количественными характеристиками. Так можно было ликвидировать любые лазейки простой «этической интуиции» или описать цифрами предполагаемые «качества», вписав их в общую систему, как это делается в настоящее время в форме «контроля качества» в медицине. Имманентная агрессивность этой логики ценностей может придать даже понятию «понимание» два противоположных смысла, «практическим результатом чего может оказаться „всепрощение" <...>, но также и „уничтожение всего" <...>, если понимающий утверждает, что лучше понимает понимаемого, чем тот самого себя»

2. Раскололась ли со временем из-за рационализации первоначальная обязанность врача, направленная на заботу о благе отдельно взятого больного, особенно в связи с проблемой ценности, так что, с одной стороны, она выразилась в субъективном прислушивании к желаниям отдельного пациента, а с другой — приняла объективную инструментализацию того, что по мнению общества будет иметь значение высшей ценности в будущем? Если бы это было так, разве нам не следовало бы искать позицию, при которой благо отдельного больного зависело бы от блага всего общества, а может быть, и всего человечества, но никогда наоборот?

Могли бы мы тогда следовать Шнейдеру, если Хартманн рекомендует «мягкий патернализм» для переноса собственной ответственности пациента на врача? И действительно ли достаточно, когда я говорю, что законы и принципы государства, врачебной палаты или международного союза врачей, достаточны для того, чтобы контролировать мои врачебные действия, и что, кроме того, я, как нравственное, самостоятельное, разумное существо нуждаюсь в самоограничении, если, например, кто-нибудь даст мне добровольно согласие на проведение недопустимого клинического эксперимента? Но достаточно ли только моего самоограничения? Или это должен быть кто-то Другой, кто связывает, сдерживает меня?

3. Если мы дополним историю перспективой жертв, то не должны ли подвергнуть также сомнению теневые стороны цивилизации, то есть рационализацию и нормирование? Если межличностным отношениям всегда присущ известный потенциал насилия и если в ходе модернизации у граждан будет отобрано право самосуда, а монополия на насилие будет отдана государству, уменьшится ли тогда общая масса насилия? Уменьшается ли среди граждан тяга к насилию, так как существует полиция? Или потребность в насилии найдет иные формы выражения? Выходя за рамки общего насилия, государство организует острова рационально обоснованного и тем самым дозволенного особого насилия, ограничивающего свободу определения извне.

Оно создает «особые властные отношения»: с одной стороны, это чиновники, армия и школа, а с другой — социальные институты в форме больниц, заведений и приютов или тюрем. В связи с этим Бауман видит в известной правовой защищенности и укреплении правовой государственности предпосылку возможного перехода от «дикого» погрома или «дикой» нацистской эвтаназии к упорядоченному бюрократически-рациональному уничтожению евреев и больных. И в связи с особым значением медицины во всех этих процессах контроля общественного насилия, возможно, следовало бы кого-нибудь подтолкнуть к осуществлению требования В. фон Вайцзеккера — попробовать сформулировать «медицинскую науку уничтожения». Это могло бы стать полезным и отрезвляющим для самопросвещения медицины.

Отсюда вытекают следующие вопросы. Должно ли очищение межличностных отношений от насилия быть усовершенствовано или доведено до максимума? А если доведено до максимума (насколько это возможно), то что же тогда будет с такими амбивалентными в своей основе межличностными отношениями, которые никогда не бывают свободными от насилия, как любовь, воспитание детей и домашнее обхождение с больными родителями? Не следовало ли подвергнуть рационализации и институционализировать все эти отношения, чтобы устранить насилие? А разве «структурированное насилие», неизбежное в учреждениях, будет лучше в силу своей рациональности, чем «доморощенное насилие», существующее у свободных людей? И что, в конечном счете, останется из всего этого для будущего, когда общественными силами и, особенно, при совместном воздействии науки и экономики у государства будет отобрана монополия на насилие и определение извне?

Этому может препятствовать биоэтическая рыночная стратегия Пауля (Paul), направленная на более широкое применение генного тестирования: «Согласно этому положению нацистский опыт затрагивает не столько „легитимный" человеческий выбор и мечты об эвтаназии и евгенике <...> сколько тот аспект, что нацистский режим проводил их насильственным путем <...> Что же касается биоэтики, то речь идет, напротив, об их проведении с помощью мирных рыночных методов <...> Правда, при этом дозволены уговоры и соблазн, но в итоге каждый должен самостоятельно определить, позволяет ли он соблазнить себя. Поэтому вполне легитимными являются попытки воздействовать на климат общественного мнения путем „общественного воспитания"». Разве в свете предложений рационализировать отношения между людьми, устранить насилие и страдание не заглушается призыв Другого и не возникает необходимость по-новому взглянуть, например, на проблему абортов? И разве из-за таких предложений этика, которая основана на идеале дискурса, свободного от насилия, не начинает приближаться к границам помощи в ориентировании?

4. С другой стороны, разве не позволяет нам история жертв с оптимизмом смотреть в будущее? Ведь при условии успеха деинституционализации, а в этом сомневаться не приходится, заметно, что, начиная с 60-х годов, люди во всем мире предпочитают плюралистический характер совместного существования с учетом своих различий, в связи с чем нам только и остается, что продолжать жить с этими амбивалентностями и научиться любить их. Это подтверждает прогноз Баумана о том, что стремление современности устранить рациональным путем всяческие амбивалентности только привело к их росту».2 Не говорит ли нам вероятность скорее о том, что наши нынешние панические страхи перед эпидемией пока еще неизлечимых, а также страдающих старческой деменцией в следующем и грядущем за ним поколениях исчезнут, так как такая ситуация станет нормой, а молодые люди 2040 года будут считать обычным то, что треть общества будут составлять старики или лица со старческими расстройствами?

5. И разве было бы плохо, если мы, врачи, желали такого будущего, а из всех образов греческой мифологии отдавали бы предпочтение Хирону, давшему название профессии хирурга, этому раненному врачу, чья неизлечимая рана является основой его искусства исцеления: «Этот всего лишь наполовину человекоподобный <...> бог не может избавиться от раны, отправляется с ней в подземный мир, как если бы древняя наука, которую отождествляет этот мифический древний врач для потомства, есть не что иное, как знание о ране, которой исцеляющий вечно сострадает. Жить во мраке изнуряющей болезни и чудом вызывать задатки света и жизни — это достаточно противоречиво».
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9897 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7619 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6127 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине