Самоограничение врача с позиции Другого на высоком экономическом уровне

27 Октября в 6:23 511 0


Итак, мы оказываемся на третьем, экономическом уровне. Частные практики и клиники являются предприятиями и поэтому должны управляться соответственно хозяйственным нормам. Так как это происходит в рамках рыночной экономики уже в течение 200 лет, то, согласно принципу конкуренции, частная практика и клиники соревнуются друг с другом, стараются удерживать расходы в определенных границах, развиваются, чтобы в этой борьбе отстоять свое существование. Хорошими предприятиями являются только растущие предприятия, которые предлагают лучшие, все более специализированные услуги.

Против этой необходимости, от которой никто не может уйти, необходимое самоограничение имеет мало шансов; принцип конкуренции исключает саму возможность профессионального ограничения. Мой отец, практикующий врач, как мелкий предприниматель переживал бессонные ночи и видел свою семью на грани нищеты, когда его коллега (и друг), живущий по соседству, поставил у себя в кабинете новый аппарат. Спокойствие вернулось к отцу только тогда, когда он смог приобрести не менее впечатляющий аппарат. Он хорошо понимал всю глупость этого стремления, но никогда не мог от него освободиться.

Такова система производственно-хозяйственного принуждения, принуждения к росту, который с трудом удерживается материальными рамками в определенных границах. Вся система развивалась успешно, пока совокупный валовой социальный продукт также увеличивался, и казалось, что этот рост будет продолжаться бесконечно. Тогда экономика и социальная сфера могли бы и в дальнейшем сохранять относительную обоюдную самостоятельность, чтобы оба принципа регулирования коммерциализации социальной сферы и социализации экономики могли находиться в равновесии.

Именно это сегодня стало надолго или навсегда делом прошлого: вышеуказанное равновесие нарушено. Причиной тому стали структурная безработица, низкий уровень общего экономического роста, глобальные провалы плановой экономики как альтернативной модели рыночной экономики и обусловленное глобализацией ослабление государства, вынужденного идти на поводу у рынка, при постоянно все еще растущем, технологически обусловленном давлении ожиданий населения. С относительной самостоятельностью социальной сферы покончено и на смену ей пришел односторонний, беспощадный и абсолютизированный диктат экономики. При этом краткосрочная, диктующая производственно-экономическая программа все еще имеет преимущество перед долгосрочной народнохозяйственной перспективой. Автомобильная промышленность становится моделью для клинических учреждений и частной практики, с переобучением людей для работы с более дешевой техникой, с предложениями о повышении качества и с превращением пациентов в клиентов.

Когда этот процесс приведет к желаемым результатам, например к мобилизации рациональных резервов, то именно превращение пациента в клиента, обоснованное его правом на самоопределение и рассматриваемое как прогресс, нанесет удар медицине если не в голову, то, во всяком случае, — в сердце. Ведь в понятие «клиента» заложено представление о том, что есть хорошие и плохие клиенты, и что нужно быть благосклонным в отношении хорошего клиента и отвернуться от плохого. То же будет касаться пациентов, конечно, в том случае, если такая рационализация состоится.

Хороший клиент — это быстрый и доходный пациент, которому в течение короткого времени может быть оказано возможно большее число дорогостоящих услуг с быстрым достижением результата, причем правильно будет удовлетворить субъективные, возможно, недальновидные пожелания хорошего клиента, даже если это в дальнейшем повредит ему самому и обществу в целом; в противном случае это могло бы повредить собственному предприятию. Кар-стенсен наглядно показал это на примере роста удовлетворенных обращений с просьбой о проведении кесарева сечения при родах, которое в производственно-экономическом плане намного прибыльнее, чем обычное ведение родов, несмотря на значительно больший риск для пациенток

Отношения врача, пациента и родственника (как мы обозначили эти отношения, потому что только в такой форме они являются полноценными) становятся полем битвы за экономическую власть, причем плохие клиенты, то есть хронически больные, престарелые и другие обездоленные, Последние остаются на обочине, становятся жертвами селекции, обусловленной системой конкуренции. Существует угроза самоограничения врача на наиболее доходных клиентах в ущерб Последним. При этом, конечно, можно вспомнить о том, что мы можем оказаться на пути восстановления частных отношений, характерных для более ранних эпох, когда такое сословное или классовое ограничение, исключающее ответственность за массы, было в какой-то степени объяснимым.

Я сознательно заговорил здесь об опасностях, к которым следует относиться серьезно, если они находятся в связи с общей тенденцией развития общества. Но одновременно возрастает число тех, кто чувствует опасность; эти люди, как правило, не принадлежат к традиционным политическим лагерям. Главной темой должно стать распределение денег для врачей (и сотрудников других социальных профессий). Все больше согласия намечается в вопросе о том, что существующую ныне систему врачебных гонораров уже невозможно спасти. Она несправедлива и неэтична, она вынуждает или мотивирует к обману пациентов, ее затраты невозможно покрыть. Дальнейшее ужесточение финансирующими институтами бюрократического контроля также ничего не может изменить; это только побуждает находить все новые лазейки, имеющие деструктивный характер и стимулирующие процесс дальнейшей утраты доверия.



Поэтому обсуждаются различные модели распределения денег, как можно меньше зависящие от рынка, например «гонорар в зависимости от затраченного времени», «оклад», «оплата за число пациентов». Причем в этих случаях нужно по возможности сохранить хотя бы некоторые элементы «свободной профессии» и не заменять зависимость от рынка просто на другую зависимость. Вопрос о том, чем закончится это состязание, остается открытым и зависит от наших повседневных действий.

Как эти проблемы в настоящее время рассматриваются в глобальном контексте, может быть показано на двух примерах. Во-первых, Гельмут Шмидт (Я. Schmidt) со своим клубом бывших глав государств предложил разработать к 50-й годовщине провозглашения Декларации прав человека ООН в дополнение свод обязанностей человека. Он обосновал это не только тем, что восточные культуры придают общественным ценностям большее значение, чем это свойственно западным культурам с их идеалом индивидуального права на свободу, но также и тем, что в настоящее время, в отличие от прежних времен, от рынка исходят большие опасности, чем от (ослабленных) национальных государств.

Во-вторых, оказывается возможным разрушить миф об убийственном аргументе глобализации, постепенно вернув значение одному, хотя и важному фактору влияния: так как мир ограничен, то глобальным механизмам роста рынка тоже рано или поздно должен прийти конец, когда этот рост охватит весь земной шар. На этом пути мы находимся уже не менее 200 лет, с того момента, как Кант сформулировал идею гражданина мира. Но если экономика не может количественно развиваться дальше, то она должна, чтобы вообще развиваться, перестроиться на эксперименты качественного характера и на выравнивание социальных шансов. Такой путь, конечно, не гарантирован, а лишь является одной из будущих возможностей.

И в заключение следует упомянуть еще один, четвертый уровень, на котором для врачей разыгрывается тот же конфликт между ценностями развития и самоограничением. Это уровень нарушения границ в медицинских исследованиях. Я отнюдь не помещаю этот уровень в центр обсуждаемой проблемы, так как, с одной стороны, ой обсуждается общественностью чаще других, а с другой стороны, потому что этика медицинского исследователя в своей основе, пусть даже с затруднением, представляет собой то же самое, что и этика действий врача в его повседневной практике.

Потенциальные возможности перешагнуть границы с помощью современной медицинской техники и исследований поражают воображение. Но они же ставят под сомнение наше представление о человеке, особенно в начале и в конце его жизни, а тем самым — и нашу культуру. Мы уже привели некоторые примеры на эту тему, в том числе и полемизируя с Хоннефельдером относительно особой трудности, но при этом о необходимости самоограничения, в частности при пересадке зародыша и клонировании. Речь идет не только о самоограничении в отдельном случае, когда мы отказываемся от какого-то рекомендованного действия во благо общества, а скорее о вопросе, смеем ли мы вводить новшества, последствия которых наблюдали лишь только один раз, а тесно с ними столкнутся только наши внуки.

Говоря об этом, я хотел бы процитировать Ганса Йонаса (Hans Jonas), который как первый философ медицины поставил вопрос о необходимой для нас «этике отдаленного будущего»: «Наш мир, полностью освободившийся от запретов, должен перед лицом новых условий добровольно выработать новые табу. Мы должны знать, что продвинулись слишком далеко, и вновь научиться осознавать, что существует предел, за который нельзя переступать. Этот предел начинается с целостности образа человека, который должен стать для нас неприкосновенным <...> Мы должны снова научиться испытывать ужас и дрожь, даже без Бога, без благоговения перед святым. По эту сторону границы, которую установил запрет, остается достаточно много невыполненных задач».

Что касается способности к самоограничению и ее конкретного применения к самому себе, то я хотел бы обсудить эту тему на примерах больницы, частной практики и врачебного самоуправления.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9848 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7598 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6087 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине