Роль больницы в самоограничении врача

27 Октября в 6:24 507 0


Я могу быть сколько угодно уверен в своей обязанности соблюдать самоограничение, но в тот день, когда я поступлю на работу в больницу, с этим будет покончено. Больница подчиняет меня себе. Я чувствую себя ядром могущественного центра, пауком в паутине, я — пуп Земли, которая начала существовать только с моим появлением. В общении с пациентом я говорю «мы», выражая не только компетентность, но и власть, и самоуверенность своих, например, 400 сотрудников; я исхожу из того, что пациент (или его родственник) начал действительно существовать только со дня встречи со мной и что центром его жизни является больница, а вовсе не его собственная квартира.

Мир за пределами клиники теряет значение, а я одним махом становлюсь «завоевателем», который отвечает за благополучие, то есть рост, процветание и развитие клиники, учреждения, и заботится об этом. Если выразить все это кратко, то речь идет о серьезной логической ошибке и сдвиге восприятия с тяжелыми последствиями, которых полностью не может избежать почти никто из тех, кто поступил на работу в клинику, учреждение: я думаю, что заведение — это заведение, что клиника — это клиника, или приют — это приют. Я больше не способен принимать точку зрения Чужого, Другого, Третьего, общины или мира.

Теперь я воспринимаю мир с точки зрения клиники и со своей собственной, идентифицирую их обеих друг с другом и стремлюсь присвоить себе остальное. На первый взгляд у такой позиции есть только положительные стороны. Именно поэтому и существуют институты, учреждения, сам смысл существования которых сводится к оказанию поддержки. Если я как руководитель клиники привыкаю к этому менталитету больницы — клиника это клиника — и на его основании начинаю действовать не раздумывая, то это плохо вдвойне и чревато тяжелыми последствиями для других.

Рефлексия — критическое переосмысление собственных поступков, взгляд на себя со стороны, умение бросить взгляд за пределы трансцендентного — вот метод, с помощью которого мы можем, находясь в стенах учреждения, вновь (хотя бы частично) обрести позицию самоограничения. Только через рефлексию мы сможем компенсировать или сдерживать постепенную утрату чувства реальности, наносимый «госпитализмом» вред сотрудникам, которые теряют связь с реальным миром. О данной проблеме много говорил Гофман (Gqffman)

Налицо дилемма: лечение каждого отдельного пациента может быть настолько дорогостоящим и одновременно настолько однотипным, что целесообразным и экономически оправданным окажется создание для этого особого заведения (больницы, приюта, курортной клиники), чтобы я смог собрать всех пациентов в одном месте. При подобном рациональном, целесообразном, выгодном решении проблемы я должен считаться с двумя неизбежными недостатками: во-первых, такой подход есть и остается лишь суррогатом настоящего решения, причем с риском для пациентов, а во-вторых, каждое заведение склонно к тому, чтобы сделать самоцелью свое существование, перед которой изначальная цель врачевания отступает на задний план.

Мое врачебное отношение и действия будут этически правомерными только в том случае, если при работе в заведении я своей внутренней установкой и своими действиями буду для компенсации стремиться к возвращению клинике ее первоначального смысла — врачевания — через внутреннюю и внешнюю деинституализацию, пусть даже и с ущербом для самого заведения, одновременно делая его существование излишним или хотя бы частично лишая его некоторых функций. Это необходимо, чтобы возвратить процесс лечения в его естественную среду (квартиру больного или кабинет врача), что всегда должно быть моей целью и для осуществления которой благодаря медицинскому, техническому и социальному прогрессу постоянно появляются новые возможности, позволяющие сосредоточить все лечение от начала и до конца в одних руках и в рамках стабильных отношений врач — пациент — родственник, к чему меня призывает облик Другого.

Для того чтобы постоянно держать в поле зрения шансы деинституализации вместо того, чтобы дать себя усыпить своей принадлежностью к заведению, мне необходим неистощимый запас энергии самоограничения. Для этого, как и ранее, нам может помочь историческая и геосоциальная рефлексия. В то время как госпитали средневековья были открыты для Чужих (внутренних и внешних), для иностранцев и ущербных — подобно гостинице из притчи о добром самаритянине — в начале Нового времени (примерно с XVI века) возникла первая дифференциация заведений.

Особую роль сыграла впервые отмеченная как угроза проблема нищеты и последовавшее за ней расслоение на исправительные дома с педагогической направленностью для «плохих» здоровых, то есть трудоспособных, бедняков, и на больницы с более или менее медицинской направленностью для «хороших», то есть больных и нетрудоспособных, бедняков. Начало современности (с XIX века) ознаменовалось настоящим бумом дифференциации, в результате которого наряду с бедняками в отдельные группы были выделены появившиеся в результате индустриализации «нерациональные» (например, неполноценные) люди, для которых вскоре начали создаваться специальные заведения по видам заболеваний и ущербности. В связи с этим начался и до настоящего времени не завершился процесс все более узкой специализации по медицинским дисциплинам.

Решающим фактором, который часто не замечают, явилось то, что в течение всего XIX века лечебные заведения для соматических больных предназначались прежде всего для бедных. Более обеспеченные граждане так же, как и прежде, имели домашних врачей и получали лечение в домашних условиях. Вряд ли кто-нибудь захотел бы добровольно поступить в больницу, считавшуюся домом бедняков, хотя бы потому, что эти стационары являлись не только местом проявления сострадания идеалистически настроенных врачей для бедняков, а все больше становились исследовательскими заведениями в научных интересах врачей.



Господствующий в настоящее время метод естественно-научного эксперимента нашел здесь все необходимые условия: нигде нельзя встретить большее число людей с однотипными болезнями, которых можно было бы контролировать, которые готовы приспособиться к любому режиму именно потому, что как бедные они не имеют выбора, а наоборот, должны быть благодарны. Так что исследователям в течение долгого времени было невдомек, что согласие пациентов или другие этически регулируемые права подопытных должны приниматься во внимание. В остальном же именно этот героический ореол отношения врача к массе бедных (Последних) привел к возникновению мифа о всесилии врача, образа «полубога в белом», непререкаемого врачебного авторитета (который Макс Вебер (Мах Weber) назвал «шансом подчиниться приказу»). Впоследствии этот стереотип был несправедливо перенесен на все врачебное сословие.

Следующая важная перемена, относящиеся к концу XIX века — это социальное законодательство Бисмарка, целью которого была не столько социальная справедливость, сколько, в первую очередь, политическая интеграция рабочего класса. С одной стороны, врачи убедились в том, что порядочный доход может принести лечение не только немногочисленных зажиточных граждан, но и множества малообеспеченных, медицинские расходы которых покрываются кассами. С другой стороны, последствие такой тенденции выразилось в том, что врач уже не мог уделять отдельному пациенту достаточно времени, особенно у него на дому, как это было прежде.

Поэтому в случае тяжелого заболевания он вынужден был соблазнять пациента преимуществами лечения в больнице, что ему лучше удавалось в отношении рабочих и служащих, пользовавшихся больничной кассой, в то время как граждане из высших слоев дольше всех оказывали сопротивление этому уравнивающему демократическому перевоспитанию. Однако с начала XX века ситуация резко изменилась в связи с успешным использованием на практике различной медицинской техники. Начиная с первого рентгеновского аппарата появлялись все новые диагностические и лечебные аппараты, которые, как правило, а) были очень дороги, б) имели очень крупные размеры и были стационарными, в) были очень сложны в использовании и г) представляли большой риск при их применении, так что начало эффективной работы с ними было возможно только в условиях больницы.

Этот процесс объединения многих аппаратов и методик достиг своей вершины в середине XX века в отделениях интенсивной терапии. В той же мере больница становилась все более привлекательной для всех граждан, в том числе, наконец, и для обеспеченных. Наблюдая, как развитие больницы отражает социальные процессы интеграции новых групп в гражданское общество, неудивительно, что структурирование больничных отделений по типам заболеваний начало развиваться только с начала XX века, когда больница оказалась востребованной всеми социальными классами.

Однако, как известно, процесс интеграции на этом еще не завершен. Подготовленное двумя мировыми войнами, стимулированное экономическим чудом и полной занятостью, то есть нацеленное на приобщение всех к общему богатству, развитие идет к слиянию классов общества, возникших в XIX веке благодаря благосостоянию, избирательному праву и т.д. Так, например, в 60-е годы начальник окружного управления в Ханау с гордостью провозгласил открытие первой в Германии «бесклассовой больницы». В это же время социологи, как, например, Шульце (Schulze), установили, что теперь люди отличаются друг от друга принадлежностью не столько к определенному экономическому классу, сколько к той или иной культурной среде и стилем образа жизни, что, естественно, не отрицает дифференциации по богатству и бедности, а также сохраняет значение отделений для пациентов, самостоятельно оплачивающих свое лечение (а не за счет страховки) в больницах.

Если описание развития больниц в прошлом можно считать достоверным, то мнения о настоящем, а еще больше—о будущем по понятным причинам не столь однозначны. С учетом этой оговорки я хотел бы тем не менее рискнуть сделать некоторые прогнозы, основанные на истории, тем более что это необходимо сделать, учитывая наш долг деинституализации. Во-первых, разрыв между бедностью и богатством будет все больше увеличиваться, хотя и на относительно высоком уровне благосостояния. Во-вторых, в процесс интеграции будут вовлекаться все новые группы населения, которые отчасти воспринимаются сегодня как самые чужие.

Это (после беженцев из бывшей ГДР) в первую очередь гастарбайтеры, репатрианты, лица, просящие убежища, за ними следуют физически, психически или умственно неполноценные — вследствие уже частично состоявшегося расформирования учреждений, созданных для этой категории лиц еще в XIX веке, и — последняя группа — это возрастающее число хронически больных и лиц со старческой деменцией, семьи которых не могут полноценно заботиться о них. Имея ввиду чрезвычайное разнообразие, а тем самым и трудность задач интеграции, я не разделяю привычную отрицательную оценку этого процесса, так как в ее основе лежит идеальная, а потому фиктивно-ложная моралистическая точка зрения. Относительно редкие проявления национальной нетерпимости, хотя ни одно из них не имеет права на оправдание, говорят скорее об удивительно высокой степени интеграционной морали общества.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9848 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7598 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6087 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине