Роль больницы в самоограничении врача. Программа деинституализации

27 Октября в 6:42 601 0


Среди множества рациональных и иррациональных реакций на это самое страшное событие, какое только может постичь больницу, стало создание группы, состоящей из десяти сотрудников больницы разных специальностей. В течение года они встречались еженедельно и обсуждали произошедшее, собирали и анализировали самые разные суждения и предложения сотрудников о том, как предотвратить подобные события в будущем. Со временем мы сформулировали методологически один вопрос — «вопрос о максимально опасном возможном чрезвычайном происшествии»: «Что бы вы сделали сегодня, если бы знали, что в течение следующего квартала сотрудник вашего подразделения (отделения) станет убивать пациентов?»

Сотрудники, вынужденные в связи с произошедшим задуматься о столь невероятной и нежеланной возможности, обрушили на меня множество впечатляющих предложений, частично выполнимых в повседневной действительности и даже немедленно, а частично избыточно-утопических, но таких же полезных благодаря высвобожденной фантазии. Но в тех и других предложениях имелась одна общая мысль: это событие невозможно предотвратить. Если же я (и только тогда) буду считать возможным самый страшный случай («Ты убьешь меня!»), то буду сегодня более бдительным и чутким к происходящему в моем отделении, что поможет мне не только в своевременном выявлении опасности, но и даст возможность устранить другие опасности структурного насилия, характерного для больницы.

На этом пути возникла близкая к действительности программа деинституализации и только поэтому я привожу здесь выдержки из нее:
1. Устранение всех планов дежурств, беря за пример свободную экономику, когда каждое отделение или другое подразделение больницы (или приюта) хотя и должно иметь подробный годовой план, но при этом располагать полной свободой в том, как его выполнять. Только такая свобода в распределении рабочего времени, например в виде годового объема нагрузки в часах, способствует развитию у сотрудников самооценки и ответственности. Только тогда можно сказать каждому сотруднику, например, следующее: «Ты чувствуешь себя неважно, или сначала тебе нужно решить свои личные проблемы; поэтому тебе стоит посидеть пару дней дома не беря больничный или отпуск».

2. Ежеквартально каждое подразделение больницы освобождается от работы на половину дня (на два часа, на вечер), и сотрудники собираются в другом месте, вне больницы, чтобы совместно обдумать и обсудить свои повседневные действия, дать им оценку: согласуются ли эти действия с поставленными перед отделением задачами, как их понимает каждый и не ушел ли кто-то из сотрудников «во внутреннюю эмиграцию». Такое обсуждение помогает посмотреть на повседневную работу со стороны, создать предпосылку для рефлексии, на что обычно не хватает времени. Для этой рефлексии также пригоден «вопрос о максимально опасном возможном чрезвычайном происшествии».

3. Ежегодно коллектив каждого подразделения приглашает к себе коллектив соседнего для того, чтобы сравнить образ действий других с собственным, так как только соседи способны установить правильное равновесие между близостью и соблюдением дистанции. В связи с тем, что предпосылкой успеха является беспощадная открытость, она может быть достигнута только обещанием ответного шага в форме взаимных посещений.

4. Чем свободнее я чувствую себя в «хорошем» коллективе, а для этого коллектив и существует, тем больше притупляется персональная ответственность, сотрудники прячутся за «коллективные решения». В то время как для коллективной работы имеются многочисленные формы повышения квалификации, ответить на другой вопрос было бы еще важнее: как мне научиться осознавать мою единоличную, собственную ответственность, в том числе и перед коллективом. Коллектив хорош только тогда, когда он определяется различиями (характер, способности, вклад) больше, чем общими чертами, когда он состоит из неисправимых индивидуалистов.

Кроме того, каждый член коллектива должен осознавать существование следующей дилеммы. С одной стороны, необходимо практически слепо доверять своим коллегам, так как в противном случае ни о какой продуктивной работе не будет и речи. С другой стороны, не менее важной является бдительность к другим и к себе самому — каждый из коллег является потенциально опасным. И чем острее будет ощущаться это противоречие в команде, тем скорее можно говорить о качестве коллектива.

5. Необходимо с большой осторожностью относиться к современной тенденции считать начальника принципиально непригодным и неспособным руководить, которая приводит к тому, что начальство само начинает сомневаться в своих управленческих способностях. Руководство — это взаимный процесс, который не в последнюю очередь существует благодаря «обязанности подчиненных заботиться о начальстве», их готовности в случае необходимости принять на себя ответственность за начальство. Напротив, фатальным является стремление компенсировать эту слабость внешним надзором. Надзор может иметь смысл только в исключительных случаях. Применительно к рабочим будням он скорее деструктивен, так как использует силу, не неся никакой ответственности.

6. Разговор о «профессии помогать» опасен; поскольку помощь является одной из благороднейших антропологических особенностей каждого человека и всегда останется таковой, оплату я могу получать только за мою профессиональную компетенцию; в ее защиту я могу выйти на улицу и бороться, в то время как помощь отношения к профессии не имеет. Уже такой оборот речи, как «я охотно работаю с людьми» с легкостью позволяет перепутать людей с вещами. «Профессия помогать» появилась лишь около 200 лет назад ценой «современного» признания того, что помощь всегда подразумевает служение, пусть и добровольное. «Служение» же дискредитировало себя только тем, что оказалось вынужденным отвечать интересам господствующего класса, и именно поэтому оно не может быть компенсировано заработной платой. Служение и оплата существуют параллельно, независимо друг от друга. Для социально-профессионального чувства собственного достоинства подходит фраза, которая на первый взгляд звучит абсурдно: «Мою работу невозможно измерить деньгами, я работаю не за деньги».

7. Я должен с максимальными затратами моего внимания, заинтересованности и времени начать с подхода к самому тяжелому, безнадежному, невыносимому, Последнему пациенту, чтобы держать под контролем мою наиболее вероятную противоположную наклонность, пускай даже мне это будет не всегда удаваться в повседневной жизни.

8. «Комплексность», к сожалению, все еще является излюбленной целью образования по медицинским и социальным специальностям. Как следствие, по окончании обучения я в своей практической работе никогда не встречаюсь с идеальным случаем, становлюсь жертвой «шока в практической работе», меняю работу или, что еще опаснее, становлюсь циником. Данную «комплексность» нужно разделять на две части: во-первых, это связанная с ней не нравственная, а моралистическая претензия, которая может только увеличить парализующее чувство вины.

От этой претензии нужно отказаться как от идеологической, так как она подразумевает невозможное и недопустимое присвоение себе Другого. Чтобы иметь в медицине возможность «работать с людьми», я должен освободиться от этого притязания на целостность, а вместо этого — осознавать принципиальную ошибочность своих действий и тем самым быть зависимым от прощения. Здесь мне бы хотелось еще раз упомянуть книгу «Жизнь как фрагмент». Во-вторых, конструктивная сторона этой концепции, а именно ничего не забывающая участливость к человеку и его среде, до сих пор невыполнимое сверхтребование для персонала стационара. Однако, коллектив может договориться ограничиться этим целостным вниманием к одному определенному пациенту, конечно, к Последнему, от которого менее всего стоит ждать отдачи, то есть кому это особенно необходимо, потому что это и только это возможно осуществить в повседневной жизни. Если это удалось, то можно подобным образом обратиться к Предпоследнему.



9. Все самые слабые и нуждающиеся в уходе пациенты больницы или приюта, которые тем самым больше других находятся под угрозой пренебрежения, невнимания и жестокого обращения вплоть до умерщвления, должны быть равномерно распределены по всем отделениям заведения, поскольку это не только облегчает жизнь ухаживающему персоналу и положительно скажется на статистике заболеваемости, но и является жизненно важным, снижает вред от целенаправленного распределения больных по диагностическим принципам. И напротив, чем больше я вывожу самых слабых из окружения разнообразных людей, создаю однородную среду и концентрирую их в определенном месте, тем сильнее я обесцениваю их окружение, а тем самым их самих, их достоинство. Только одним таким «невинным» организационным мероприятием по концентрации я даю повод каждому отдельному сотруднику относиться к ним менее уважительно — а именно согласно их сущности, даже не замечая этого и не чувствуя за собой никакой вины. А это — структурное насилие.

На том же основании необходимо учитывать следующее не менее важное правило: все умирающие должны быть так равномерно распределены по отделениям, чтобы в каждом отделении в каждый данный момент находился только один умирающий; потому что моего внутреннего и внешнего времени, моей способности к замедлению хватает только для сопровождения одного умирающего. Независимо от этого справедливо следующее: так как каждый человек хочет умереть в стенах своего дома, и в прежнее время люди часто уходили из больницы, чтобы умереть дома, а больница тем временем стала местом скопления техники, она при самых лучших намерениях вряд ли является подходящим местом для смерти. Невозможно одновременно ускорять и замедлять. Излюбленные упреки по поводу низкой культуры умирания («оставленной в чулане») к сотрудникам больниц поэтому являются несправедливыми, и сотрудникам больниц следует освободиться от чувства вины по этому поводу. Следовательно, передача сопровождения умирающего в руки семьи, общины, хосписа относится к долгосрочным задачам в рамках деинституализации, хотя в настоящее время она еще не может быть решена.

10. Расхожее выражение, звучащее на первый взгляд прогрессивно, «амбулаторно — хорошо, стационарно — плохо» должно быть изъято из употребления, так как оно глумится над незаслуженной сверхнагрузкой больничного персонала. Каждый пожилой сотрудник больницы или приюта может сегодня сказать: «Как же хорошо было лет 20 тому назад, когда в отделении было здоровое смешение тяжелых и легких больных, молодых и старых; теперь же мы здесь только имеем дело с развалинами, с черной работой, в то время как у наших коллег в амбулаториях заметно головокружение от успехов. Это невыносимо. Остается только бежать отсюда».

Так как в действительности достигнутые успехи деинституализации значительно улучшили возможности лечения и патронажа в рамках амбулаторной системы, мы оказались на опасной промежуточной стадии, в условиях которой сотрудники больниц испытывают распределение нагрузки как несправедливость и говорят об этом с горечью. Но раз мы не можем повернуть колесо истории вспять, нам не остается ничего другого, как сделать деинституализацию более радикальной, то есть снабдить систему амбулаторной помощи дополнительными социокультурными преимуществами для ущербных, старых, безнадежных, чтобы они не скапливались в больницах, были более способными выдерживать нагрузки. Такое сведение проблемы к (только негативной) деинститулизации в (позитивном) «сообществе заботы» является еще более необходимым для интернатов, чем для больниц и клиник санаторного лечения.

11. Обратная динамика, то есть придание работе больницы черт амбулаторной деятельности, оказывается, возможно, еще важнее: каждому сотруднику больницы или приюта следует хотя бы в течение ограниченного времени поработать в системе амбулаторной помощи. Только таким образом он сможет предотвратить свой собственный опасный госпитализм, обрести «как опорную, так и толчковую ногу», сможет контролировать свое стационарное Я с помощью амбулаторного, утратит свой менталитет «пупа Земли». Уже в настоящее время арсенал возможностей для этого достаточно велик, но должен быть расширен еще больше, например: посещения больного на дому, фиксированные часы работы в больничной амбулатории или дневном стационаре, подмена коллеги, работающего в амбулатории на время его отпуска, работа по договору в амбулаторном заведении в качестве дополнительной деятельности и, наконец, общественная работа в каком-либо добровольном объединении.

Еще важнее, технически легче, а психологически труднее: для того, чтобы коллектив не превратил свое отделение в неприступную крепость, не замкнулся герметически от враждебного ему внешнего мира, не обособился в сознании могущества своей таинственной и неконтролируемой внутренней жизни и не приобрел черты мании величия, он должен вступить на трудный путь, цель которого заключается в том, чтобы в любое время в отделении могли находиться посторонние, присутствие которых будет приветствоваться. Это могут быть родственники и друзья пациентов, практиканты, добровольные помощники, учащиеся или представители групп самопомощи и т. д. Это имеет то большое преимущество, что эти Чужие в силу задаваемых ими «глупых» вопросов становятся постоянными и неоплачиваемыми контролерами. Существуют даже подразделения и отделения больниц, в которых имеются советники больных и/или их родственников.

12. И в заключение — участие каждого члена коллектива в общественных группах или мероприятиях, которые касаются здравоохранения или социальной защиты в общине. Только таким образом может развиваться сознание каждого, чтобы стать составной частью процесса, направленного на достижение благополучия общества, внести свой, хотя бы небольшой, вклад, испытать при этом радость от своей работы, которая увеличит солидарность между сильными и слабыми и позволит надолго сохранить для каждого жизненно важное чувство того, что ты постоянно находишься на пути к новым берегам. Такое участие способно к безграничному улучшению и к тому же удерживает длительность каждого витально значимого чувства, так что мои действия не бессмысленны и открывают новые горизонты. Гарантия выполнения этого — высший долг каждого администратора.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9804 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7583 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6052 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине