Роль больницы в самоограничении врача. Качество жизни врача

27 Октября в 6:40 728 0


Однако концепция «качества жизни» критически относится к защите жизни человека (что противоречит конституции), а понятие достоинства считает необоснованным и метафизическим и объявляет то и другое излишним. Поскольку только ценность может быть высокой или низкой, но никак не достоинство, и к тому же ценность может быть измерена и выражена количественно (например, при помощи тестов), то при негативном результате в случае использования такого оценочного подхода можно будет легко оправдать прекращение «бесполезной» жизни. Подобную точку зрения в силу ее рациональной обоснованности зачастую принимают и те лица, которые попадают в такие ситуации в роли жертв. Чем сильнее будет общественное ожидание подобного исхода, тем быстрее я смогу себе объяснить, что моя жизнь потеряла ценность.

Эта связь еще раз указывает на опасности, возникающие тогда, когда врачи полагают себя недостаточно компетентными в философии и этики (что стало очевидным, например, после опроса неонатологов). В результате этой неуверенности врачи считают возможным пользоваться этическими нормами, созданными сторонними экспертами по этике. Мюллер (Miiller) назвал такое самовосприятие — этически-нейтральную компетентность, использующую внешние этические установки, — «медицинской моделью». Он справедливо считает ее неверной, например, на приеме, где должны создаваться отношения. На том же основании мы в этой книге постарались обозначить врачебные действия в медицине как науку об отношениях.

Но есть и контраргумент: подобным образом можно допустить логическую ошибку «натуралистического ошибочного вывода», как назвал ее Визинг (Wiesing). Потому что «быть» — не значит «быть должным», «описание» отнюдь не подразумевает «предписание», а из эмпирической деятельности по созданию отношений нельзя создавать нормы. Между тем такие разные философы, как Нусбаум (Nussbaum) и Уильяме (Williams), напротив, считали, что действующие этические концепции уже сами по себе состоят не в последнюю очередь из отношений людей и описаний этих отношений, не говоря уже об Аристотеле, который не видел различий между фактами и оценкой.

Поэтому для меня очень важно описание среды, в которой приходится работать врачу в больнице. Необходимо постоянно помнить, что врачу не дозволено полагаться в вопросах этики на другие профессиональные группы, так как современная волна коммерциализации с характерным для нее особым значением организации производства увеличивает влияние присущих ей, в данном случае утилитаристских, философских течений. Это находит свое отражение в таких терминах, как, например, «повышение качества» или «качество жизни». Соблазнительный потенциал этих концепций столь высок, потому что качество — это нечто такое, чего все хотят иметь как можно больше.

Руководствуясь этими соображениями, я как врач исхожу из необходимости самостоятельно и на основании собственных эмпирических представлений формировать мои отношения и поступки, мою медицинскую философию и врачебную этику и, конечно, всегда оставаться открытым для дальнейшего обучения и принятия опыта других философов и представителей других профессий. Учитывая сегодняшнюю ситуацию и тот факт, что в учреждениях наиболее важные аспекты работы отнесены к «специальным предложениям», чтобы помешать их распространению, я весьма скептически отношусь к многочисленным предложениям создания консультационных служб по вопросам этики, комитетов или комиссий по этике и консультаций для пациентов, несмотря на все благие намерения их организаторов.

Слишком велик соблазн для меня как для «нормального» врача снять с себя груз собственного этического развития и не быть «раненным» целителем, а ограничиться только своим профессиональным совершенствованием, оставив вопросы этики специалистам. Эта опасность особенно заметна в современной тенденции основать при всех университетских клиниках институты медицинской этики, хотя я понимаю, что немногие врачи и другие смежные специалисты, которые заслужили репутацию борцов-одиночек, защищающих этические подходы в медицине, в конечном итоге желают стать директорами институтов. То, что на первый взгляд кажется победой этики, когда в будущем все студенты-медики проходили бы не только курс ортопедии, но и курс этики и сдавали по ней экзамен, узнав без должной критической оценки, что означает «натуралистический ошибочный вывод», с позиции пациентов и их родственников, это могло бы означать прямо противоположное.

Так как теперь мы снова подошли к точке зрения родственников и пациентов, то после занимавших нас исторических рассуждений о самоограничении и деинституализации рассмотрим еще один социальный аспект — помещение в больницу. Как уже упоминалось выше, именно Гоффман обратил на него наше внимание. Ему же принадлежит выражение «тотальное учреждение», которого в действительности — исключая такие крайности, как, например, концентрационный лагерь — не существует, но создает категорию мышления для опасностей, присущих любым учреждениям.

Согласно этой концепции, учреждение является тем более «тотальным», а люди, находящиеся в нем, тем сильнее подвержены отчуждающей «власти структуры», чем больше они, будучи «рассортированы» по определенному признаку, подчинены общему режиму и чужому авторитету, когда все их потребности удовлетворяются «под одной крышей». Это безусловно в какой-то степени относится и к больнице, но тут следует добавить и нечто другое: если я ложусь в больницу, то делаю это — формально — по своей воле, однако фактически — недобровольно; в этом, как правило, виновата не больница, а моя болезнь и другие люди (врач, родственники). Только выраженный страх за свое здоровье и свою жизнь могут заставить меня решиться на госпитализацию, но это никогда не будет добровольным поступком.



Там я встречаю людей со сходными проблемами; я становлюсь составной частью коллектива, в котором концентрируется усиленный страх за жизнь со всего региона. Предпосылкой помещения в больницу является не только главный признак — болезнь; в значительно большей мере я еще подвергнусь сортировке в зависимости от вида заболевания или пораженной части тела. Потом я встречу в отделении себе подобных, искусственно созданную среду, которая отчуждает меня от привычного нормального распределения несхожести людей. Эта искусственно созданная однородность уменьшает шансы обмена жизненным опытом и спектром возможной значимости друг для друга. Такое равенство и стандартизация усугубляются зависимостью от навязанных извне норм поведения и удовлетворения моих потребностей.

Это выражается в том, что я вынужден подчиняться определенному порядку и правилам, установленным в отделении, которые преимущественно способствуют тому, чтобы еще больше обнажить мою ранимость и потребность в помощи и предоставить себя на волю сотрудников отделения. Центральное значение больничной койки, независимо от того, нужна ли она мне или нет, довершает дело.

Все это неизбежно, так как в противном случае больница не могла бы соответствовать своему назначению. Это исключительное, нарушающее равновесие состояние, которое по меньшей мере существенно ограничивает некоторые основные права, как, например, свободное развитие личности, свободу передвижения, а если учесть и санкционированное законом вмешательство врача, то и мою физическую неприкосновенность, — такое состояние точно описывает правовое понятие «особых властных отношений». Тем более что в стационаре наряду с моей болезнью должны быть устранены вызванные ею мои личностные расстройства и социальные нарушения, которые сказываются на других (семья, работодатель).

В этих условиях, созданных сотрудниками клиники и контролируемых ими, я поставлен в незнакомое мне положение, когда моя самостоятельность поставлена под сомнение и когда я становлюсь внушаемым; зачастую я бываю благодарен за все внешние факторы, поддерживающие меня или направляющие мои действия. Но одновременно в тех же условиях я должен давать свое информированное согласие на любое врачебное мероприятие, для чего сложно представить более неподходящие условия, потому что в действительности я скорее склонен ко всем мыслимым незрелым регрессивным или агрессивными реакциям, продиктованным страхом. Поэтому в учреждениях так охотно заглушают основные потребности в самоопределении, в то время как дополнительная потребность в значении для Другого просто не воспринимается.

Если теперь я снова вернусь на позиции врачей (и персонала, обеспечивающего уход) больницы, то становится понятным, почему с такой легкостью стирается граница между помощью и проявлением силы, какой узкой оказывается тропинка между присвоением себе Другого и основной позицией, предписывающей предоставить себя в распоряжение Другого, между целенаправленной рациональностью хорошо обоснованного авторитета и злоупотреблением властью, забывшей о самоограничении; это особенно относится к работе с хронически больными, страдающими старческим слабоумием и нуждающимися в постоянном уходе, с Последними.

Исходя из этой социальной рефлексии, я снова прихожу к выводу, что как сотрудник этого учреждения я обязан, оставляя в стороне вопрос о предотвращении внутрибольничных инфекций, предусмотреть любую возможность, которая позволяет перенести из больницы во внебольничную сферу любое диагностическое или терапевтическое мероприятие, использовать любой шанс для деинституализации. Хотя и в области амбулаторной помощи структурные опасности применения насилия не исключаются, но они просто встречаются значительно реже, потому что здесь легче увидеть границу между помощью и применением силы. Но, несмотря на продолжающийся процесс сокращения функций стационарных лечебных заведений, мы все равно будем еще долгое время нуждаться в больнице как незаменимом и благодатном звене медицинской помощи.

Поэтому последний вопрос этой подглавы гласит: что может сделать каждый из нас, чтобы в самом больничном заведении увеличить его благотворные факторы и смягчить его имманентные опасности, действуя в духе деинституализации? В качестве ответа я хочу рассказать о результатах одного (видит бог!) недобровольного эксперимента. В декабре 1990 года стало известно, что в терапевтическом отделении руководимой мною больницы в Гютерсло один (считавшийся весьма добросовестным) санитар умертвил 14 пациентов через инъекции воздуха; это не были умирающие больные, а просто старые, хронически больные и нуждавшиеся в уходе пациенты. Как почти во всех похожих случаях во всем мире, я и другие руководящие сотрудники больницы впоследствии признались сами себе, что были обязаны распознать настораживающие признаки происходящего задолго до того, как нам стали известны факты, но в силу корпоративного духа больницы мы не хотели даже думать об этом («такого не может быть, особенно в нашей больнице!»).

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9876 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7610 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6108 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине