Позиция врача во время первой встречи

25 Октября в 11:20 407 0


Быть терпеливым самому, не требуя терпения от Другого.
Е. Levinas. Jenseits des Seins

Мне не хватает чего-то определенного или неопределенного. Мое привычное спокойствие и чувство защищенности сменились беспокойством и неуверенностью. Мне недостает скрытой гармонии моего здорового состояния, этого не подлежащему определению состояния самозабвенной отдачи на произвол моих разнообразных жизненных дел. Поэтому вместо этого я все время посвящаю темам, связанным с болью, со странным-или-другим-или-чуждым состоянием, с заботой о себе. Иногда это захватывает меня слишком сильно или продолжается слишком долго, и я перекладываю доверие к своей способности помочь себе на плечи другого.

Я иду к врачу, потому что он может мне поставить диагноз, заглянуть внутрь меня, в состоянии увидеть больше, чем я сам. В конечном счете, этот шаг, как правило, неотделим от мыслей о жизни и смерти, так как у каждого на памяти имеется пример того, как некто обратился к врачу из-за пустяковой жалобы, а вернулся домой со смертельным диагнозом. И далее: первый опыт столкновения со смертью — это всегда смерть Другого.

Укскюль и Везиак подробно описали ситуацию и взаимодействие врача и пациента, особо развивая и конкретизируя «гештальт»-круг Вайцзеккера, превратив его в «круг ситуации», который охватывает наблюдения и действия пациента, а со стороны врача — обобщение смысла полученной информации (создание гипотезы) и использование ее выводов (пробные действия), на основании чего формируется не только диагностический и терапевтический круг врачебных действий, но и построение «общей действительности» для врача и пациента.

Здесь нас снова интересует вопрос — как мне найти позицию, которая будет соответствовать ситуации первой встречи. Как я могу выразить, в рамках невысказанного при первой встрече, то, что в разговоре и действиях, в намерениях, правилах и порядке вещей в ситуации первой встречи неизбежно содержит элементы насилия, но должно бы было стать скорее благотворным, чем разрушительным.

Хартман описывает, как я, будучи врачом, должен позаботиться не только об атмосфере, создающей надежду, но и то, как щадяще я должен относиться к всеобъемлющему чувству стыда, которое испытывает пациент, как я должен ответить на него и быть ответственным за свой ответ. Постыдно то, что медицинская литература всячески обходила наиболее значительную тему — тему стыда, чувства, стесняющего отношения врача и пациента, и, кажется, только недавно открыла ее.

Это тем более удивительно, если принять во внимание широкий спектр стыда: начиная с сообщения о том, что отдельные органы отказываются выполнять свои функции, о переживании своей зависимости и потери самообладания, до обнажения, представления своей наготы и других деталей, вызывающих чувство неловкости. Все это имеет отношение к достоинству человека, которое не поддается определению, а проявляется только в своей щепетильности, ранимости и возможности быть использованным в чуждых целях, то есть в поставленном под сомнении чувстве стыда.

С этим связано и то, что пациент «полагается» (на кого? — на врача), когда он считает, что его доверия к самому себе недостаточно, и ставит перед собой задачу довериться врачу и тем самым переложить свою ответственность за себя полностью или частично на другое лицо, то есть на врача, что должно найти отклик у врача в силу его аффективно-соматической готовности к сочувствию.

Для меня, как врача, это означает невыносимое испытание «на разрыв». Потому что, с одной стороны, я на формальном, обобщающем уровне обязан уважать в каждом пациенте его достоинство и автономность, право на самоопределение и ответственность за самого себя. Это уважение я обязан сохранять даже в случае отсутствия данных качеств у пациента в явном виде, например, находящегося в состоянии бодрствующей комы или в бессознательном состоянии. С другой стороны, на уровне содержания, касающегося неповторимого конкретного человека, я должен реализовать то, что он частично или полностью отдал мне: свою автономность, право самоопределения и ответственность; он призвал меня встать на его место.

Эта асимметрия во взаимоотношениях между им и мною начинается при первой встрече в кабинете, проявляется еще больше при дальнейшем стационарном обследовании другими врачами в больнице, и эта гетерономия окончательно захватывает человека, который в силу болезни или ущербности не может говорить. То же относится к людям, которые, сделав выбор в пользу жизни или смерти для себя или Другого, не располагают ни необходимой дистанцией, ни автономностью, даже если формально вправе их иметь.



Здесь опасность подстерегает меня одновременно и в равной мере предательски с обеих сторон. Во-первых, это авторитарная, патриархальная опека Другого и насилие над ним. Во-вторых, это возврат к формально корректной позиции: «это Вы должны решить сами; я уважаю Ваше право на самостоятельное принятие решения», совершенно независимо от того, в каком состоянии действительно находится этот Другой. Единственный выход, который одновременно составляет смысл этой книги, — чем интенсивнее отношения между Другим и мною, отношения, которые стали возможными благодаря моей позиции, тем более адекватными будут мои действия и принятые мною решения.

Приведу один пример, являющийся для меня наиболее показательным и поучительным. Неонатолог В. ф. Лёвених (V. v. Loewenich) писал и рассказывал мне: «Когда меня вызывают к недоношенному новорожденному, находящемуся на грани жизни и смерти, я сперва беседую с ним, а это возможно, и тогда он отвечает мне, хочет ли он уйти или остаться. Решающее значение имеет именно эта наша беседа».

Такая «беседа» может быть признана не научной или, в лучшем случае, «донаучной» с точки зрения господствующей парадигмы науки, которая основана на абстрагировании от опыта очевидных фактов, на формализации, универсализме и математических методах. Естественно, возникает вопрос: разве я как практический врач в каждом отдельном случае не действовал еще задолго до появления этой познавательно-теоретической парадигмы, согласно первой, другой, действительно практической парадигме, включающей положение об отношениях, которые я включил в положения названной мною выше парадигмы? Это научная модель, основанная на опыте, с широким понятием рациональности, которое рассматривает в качестве рациональности (то, что относится к разуму) и то, что первая названная парадигма выделяет как иррациональное.

Мы с Вальденфельсом (Waldenfels) называем такую опытно-научную рациональность в широком смысле этого слова «ответной рациональностью» (responsive Rationalitat), в которой молчание ведет к разговору, бездействие ведет к действию — на подступе к Другому, Чужому. И поскольку здесь речь идет об асимметричном отношении моей пассивной чувствительности и ответственности в отношении сигналов и требований Другого, которые невозможно формализовать, Рикёр говорит о «треноге», состоящей из трех больших проявлений пассивности или инакости: о голосе плоти, голосе Другого и голосе совести.

В конечном счете, сюда же относится и все остальное, что мы узнали от Левинаса и других о пациенте как о Другом, Чужом. На этом горизонте возможно появление новой «науки о беседе» с недоношенным, жизнь которого находится в опасности, и с новорожденным, у которого имеются тяжелые нарушения. Конечно, в будущем предстоит еще большая работа с дефиницией этого термина, но полагаю, что это возможно.

Подобное может быть отнесено и к моей первой встрече с больными болезнью Альцгеймера, людьми в состоянии бодрствующей комы, с глубокой умственной отсталостью, с острым психозом, в состоянии смерти мозга и отсутствием сознания, причем мы, благодаря молодой науке по уходу за больными, знаем, что, пока люди живы, с опытно-научной точки зрения бессознательности не существует. Е. ф. Ротенхан (Е. v. Rothenhari), представляющий Германское общество по изучению болезни Альцгеймера, рассказывает о своем совместном проживании с матерью, страдающей старческим слабоумием. Эта совместная жизнь не только мучительна и утомительна, но преисполнена такой экзистенциальной интенсивности, какую ему никогда ранее не приходилось переживать именно потому, что отсутствуют привычные шаблоны речевой рациональности, в которых каждому заранее известно, что скажет другой.

Понятно, что мы должны научиться той позиции, которую выработали на примере всех наиболее трудных и экстремальных первых встреч. Это удается тем лучше, если я приму во внимание точку зрения Деврё, согласно которой не следует отвергать изначальный страх перед Чужим, так как в противном случае он только усиливается, а я становлюсь более слепым. Напротив, со страхом нужно работать, превратить его в стимул для обострения моего внимания и любознательности, чтобы обойти его, прислушаться к тому, что он может мне поведать. Вальденфельс говорит о до-нормативном «третьем ухе» для неуслышанных претензий Других, которые реализуются лишь будучи услышанными. Или из области другого органа чувств: моя компетенция основывается на моей чувствительности, когда я отдаю себя в распоряжение нуждающегося в участии или он превращает меня в свой объект.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9848 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7598 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6087 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине