Позиция врача во время первой встречи. Этические заключения

25 Октября в 11:29 571 0


Моя позиция, подходящая для первой встречи, заставляет меня искать выражения, отличные от тех, которые включены в понятие профессиональной роли врача, и к тому же более емкие. «Когда я поддерживаю этические отношения, то оказываюсь не готовым занять определенную роль в событии, причиной которого я не был или об исходе которого кто-то уже знает». Соответственно я не могу опереться на те излюбленные «нормы среднего радиуса действия», которые в другом месте могли бы оказаться полезными.

Каждый раз, когда речь идет о конкретном человеке из плоти и крови, мне не удается обойти поток этических заключительных обоснований и их — иногда — открытое обсуждение, чему меня, в частности, научил опыт моей внучки Доротеи (см. «Руководство к применению»). Сартр говорит об универсальности значения каждого человека и моей ответственности за него на примере поэта Жана Женэ (Jean Genet), в котором он видел в высшей степени непереносимого для себя человека: «Приходится выбирать: если каждый человек является цельным человеком, то этот "уклонист" (Abweichler) является либо булыжником, либо мною».

Для того чтобы это стало еще более конкретным, позволим себе одну вставку, сделаем ее в скобках хотя бы для того, чтобы предупредить читателя. Когда обнаженный, беззащитный облик Другого, его глаза, которые говорят мне о беде, нужде, стараются превратить мое гордое, охраняемое мною Я в многократно обвиненное «меня», то я всегда буду оставаться в долгу перед Другим и, таким образом, смогу найти свою нравственную личность и возьму на себя его ответственность.

Но, несмотря на то, что подобный образ словно создан для врачей и в особенности для первой их встречи с пациентом и помогает мне в развитии моей позиции, он имеет с будничной реальностью мало общего, в лучшем случае, он поможет «в поиске следов». Но никто не сможет так жить, от начала и до конца придерживаясь подобного поведения. Сверх того, все это относится к образу бытия человека как такового. Такие описания скорее соответствуют историям, подобным притче о добром самаритянине. Они могут и хотят поставить под сомнение онтологические высказывания, но сами не являются онтологией и тем самым — антропологией.

Подобным образом в плюралистическом обществе было бы неправильно и ненаучно считать, что можно рассматривать любой феномен или проблему в целом и объективно оценить их без попыток определить их границы. Независимо от этого вполне можно было бы, однако, допустить, что наша, принятая на сегодняшний день антропология, в своем интенциональном, активном, основном направлении, в этом новом философском смысле могла бы быть пассивно дополнена, обогащена или получила бы иное направление. Согласно X. Плесснеру (Я. Plessner), А. Гелену (A. Gehleri) и др., животное живет в замкнутом мире, управляемом инстинктами, благодаря которым оно сохраняет себя и себе подобных, что само по себе хорошо.

Напротив, человек, покинув свое внутриутробное обиталище, находится в состоянии беспомощном, под угрозой смерти, и представляет собой жалкое существо, полностью зависящее от матери и лишенное инстинктов. Человек может компенсировать эти изъяны благодаря открытости миру и избытку своих побуждений. Он должен, подобно еще не определенному животному, определиться сам и поэтому всегда эксцентричен, не идентичен, в то время как животное живет в своей идентичности, являющейся для него центром.

Но сегодня можно было бы говорить о том, что недостаткам человека соответствует избыток его возможностей, что его открытость миру выражается в его беспомощности, ранимости, чувствительности, что вызовы Другого всегда представляют собой невыполнимые излишества, что экстерриториальность Другого вырывает меня из центра моей самости. Моя «неопределенность» приводит к тому, что я не могу упорядочить весь свой опыт. Поэтому я постоянно живу между порядком и тем, что находится за его пределами, считаясь со случайным и терпя амбивалентность, так что постоянно нахожусь в пути, направляюсь к новому порядку вещей, который должен найти. Итак, такие философы, как Левинас или Вальденфельс, со своими мыслями никогда не могут найти «применения» в моей повседневной реальности. Поэтому-то они и не создают никакой антропологии. Но антропология может выиграть от использования их мыслей.

Каждая первая встреча между мною как врачом, и человеком, находящимся, как обычно, в состоянии определенного кризиса, делающего его пациентом, ставит передо мной в первую очередь цель, выражаясь красиво, restitutio ad integrum, то есть восстановление того незаметного, посвященного привычным жизненным делам состояния, которым пациент до того наслаждался, будучи здоровым. Такие теоретически исключительные случаи, к счастью, действительно иногда происходят. Например, когда речь идет о какой-нибудь мелочи или расстройстве, которое легко устранить с помощью технических средств. Но так как проблема мне изначально неизвестна, то на практике вряд ли можно исходить из этого.

В большинстве же случаев, когда речь идет о настоящем заболевании, при котором в переживаниях имеют свое место страх, время, история и отношения, возврат к прежнему «нормальному состоянию» исключен хотя бы потому, что «нельзя дважды войти в одну и ту же реку», как некогда говорил Гераклит.

В типичном случае речь в большей или меньшей степени идет о нарушении привычного порядка вещей, он становится чуждым. Человек попадает в другие порядки, ему приходится жить в мире, лежащем вне порядка, он ищет и создает новый порядок. Связанный с этим путь к истине Левинас называет для первого исключительного случая — технически легко устранимого нарушения — дорогой к автономности: я ограничиваю Другого собой и своей неповрежденной личностью, потому что мне удается решить задачу путем познания или действия. Это и есть путь классической философии Нового времени.

Для характерного на данный момент типичного случая рассмотрению подлежит только путь гетерономии: я безраздельно предоставляю себя в распоряжение Другого, позволяю располагать собой тому, кто, по Клейсту, «находится напротив меня», и веду дело так, чтобы использовать не только технические, но и межличностные, то есть более сложные возможности, и прийти к новой истине. Можно было бы рассмотреть пути автономии и гетерономии по аналогии с вотумом современной физики в отношении механики Ньютона, согласно которой она вовсе не была ошибочной, но в настоящее время может быть признана пригодной только при упрощенных особых обстоятельствах. Ниже приводятся некоторые положения, которые, возможно, облегчат успешность первой встречи на типичном гетерономном пути.

1. Каждая первая встреча может стать полноценной только при наличии мнения Третьего лица, чаще всего — родственника пациента, находящегося здесь же. Во-первых, по принципиальным соображениям: Левинас показал лучше других, что взаимоотношения двоих, этой диады — меня и Другого — содержит нечто абсолютное (позитивное — в смысле метафизической аутентичности, негативное — в смысле завершенности, то есть отрыва от реальности, поскольку только наличие Третьего создает возможность сравнения и реальный контроль).

С другой стороны, из прагматических соображений, согласно Деврё, люди, в конечном счете, могут только сообщать о своих субъективных восприятиях, рассказывать только субъективные истории. В связи с этим прямая дорога к истине состоит не только из ограниченно удачной попытки придать объективность субъективному, но в том, чтобы предоставить нескольким субъективным перспективам возможность скреститься между собой, чтобы преумножить число точек зрения на истину. Для нас, врачей, расставание с излюбленной диадой является столь трудной и столь плохо усваиваемой наукой, что мы посвящаем родственникам всю главу V этой книги.

2. Для того чтобы больше уважать инакость и чуждость Другого (см. главу II, подглавы 1 и 2), необходимо должным образом обустроить место для первой встречи, кабинет для амбулаторного приема или в больнице как «третье» место, место, демонстрирующее мое гостеприимство, адресованное гостю, отражающее старинный институт права гостя, объединенный с «пробной» беседой и «пробными» действиями. В связи с тем, что в настоящее время я как врач в основном играю на своем поле и представляю не только учреждение, но и профессиональное сообщество, обладаю правом вынесения диагноза и оценок, мой кабинет должен отражать не только мои личные пристрастия.

Кабинет должен быть своего рода передней, где встречаются два чужих человека, разделяют страх перед чужим, используя его, чтобы сразу не уничтожить путем рационализации беспокойство, сомнение, двусмысленность. Они должны присутствовать в кабинете, чтобы не произошло угнетающего овеществления Другого, но станет понятным, что я предстал перед лицом Другого и позволяю ему оценить меня и обязать к ответственности. Как этого добиться? Здесь каждый должен сам найти свой стиль.

3. Я не сижу за письменным столом. Мы располагаемся по обе стороны угла общего стола. Если сидеть лицом к лицу, постоянно скрещивая взгляд с взглядом Другого, рискуешь добиться противоположного результата, то есть того, что, находясь под пристальным взглядом собеседника, в какой-то момент один стыдливо опускает глаза.
«Сидение на сторонах угла» позволяет выработать необходимый деловой, содействующий отдыху вид со стороны. Отведение моего взгляда в верхний боковой угол комнаты означает, что я погружен в размышления, в то время как взгляд, устремленный прямо в глаза собеседника, может быть выдержан лишь короткое время и лишь в эти моменты эффективен. Сидение по две стороны одного угла развивает определенную манеру беседы, взаимный обмен общими речевыми образами, встречу взглядов на одном, общем для обоих третьем предмете для испытания на общность.



Находясь в месте вне порядка, на ничейной земле, балансируя на грани, вы можете потренироваться в создании нового, ранее неизвестного порядка. Все эти преимущества, в том числе обмен моего бытия и бытия Другого, возможны также при беседе, когда врач и пациент сидят бок о бок, или во время совместной прогулки, что на самом деле возможно осуществить только в больнице. Такие беседы с лихвой окупают потраченное на них время.

4. Беседа в значительной мере состоит из того, что гость рассказывает свою историю, сообщает «наративную единицу своей жизни», которая является более чем описанием и этически значима. Ее содержание далеко от полноты, это, скорее, уплотнение значений. Рассказ не удается, если я начинаю ставить вопросы. В этом случае я узнаю не правду собеседника, а свою собственную. Чтобы избежать этого, как и моего доминирования, лишающего гостя слова, а также чтобы доказать, что и я — человек из плоти и крови, которого можно привлечь к ответственности, допустимо — что парадоксальным образом оправдывает себя — прервать рассказ гостя и рассказать очень коротко какую-то историю о себе, причем неформально, а содержательно.

Это может быть сообщение о том, что у меня сегодня день рождения, что я радуюсь (или огорчаюсь) по поводу победы (или поражения) футбольной команды, за которую болею, или что умер мой любимый актер. Поэтому Другой может исходить из того, что от того, к кому он обращается, можно ожидать «бесконечно долгого выслушивания» своей повести, как того желала дама из Вер-ля, которая хотела знать, что с ней происходит. Хочу еще раз подчеркнуть: Другой может довериться моей способности «бесконечно долгого выслушивания» и в том случае, если я располагаю для беседы всего десятью или только пятью минутами. Решающим является мое «третье ухо», выраженность поведения, свидетельствующего о том, что я слушаю, моей пассивной восприимчивости, моего самоотречения, моего молчания.

Здесь находит свое выражение все, что в главе I уже сказано об эпохе, то есть о способности держать в поле зрения в течение определенного времени все высказывания Другого, «оставить их в помещении». Такое терпение является моей заботой, а не заботой пациента. Таким образом, Другой скорее всего придет к своей истине. Критерий будет состоять в том, что он расскажет мне об имеющихся у него расстройствах или страданиях, причем даже кажущиеся пустяками мелочи не стоит упускать из виду: каждый человек всегда имеет объяснение для своего состояния. Из этого положения я и могу исходить. При этом значение имеет только само объяснение, но отнюдь не вопрос — правильно ли оно или нет:

Содержательному рассказу пациента способствует мой интерес к эмоционально важным вещам (разумеется, в рамках тактичности и корректности): вопрос о его родине, о профессии; конечно же, мое настоящее любопытство должно выражать мой неподдельный интерес к нему как к личности и к его истории. Моя позиция правильна, если я проявляю уважение к тому, что я нахожусь на «мировой премьере», так как Другой раскрывает передо мной свою историю совершенно заново, в соответствии с ситуацией, и эта история становится единственной в своем роде и для него, и для меня.

Если же я остаюсь на уровне общих ожиданий распределения социальных ролей, то замечаю, что Другой преподносит мне только клише, соответствующее принятым общественным ожиданиям, что дает более или менее сносный результат (по образцу: тяжелое детство, отец выпивает и бьет, мать беспомощна). Или, учитывая «современное общество риска», когда люди сами создают для себя риск, он рассказывает мне о том, что сам виноват в том, что стал безработным. И это тоже не его правда.

5. Никогда не следует заверять Другого, что вы его понимаете, потому что это не ваша задача. Ваша задача состоит в том, чтобы Другой лучше понял самого себя. Более подробно об этом далее.

6. Большую помощь может оказать понятие «коррекционный опыт», за который я благодарен моему учителю Яну Гроссу (Jan Gross). Именно ваши неправильные замечания могут оказаться наиболее ценным тестом о правильности вашей позиции, в частности тогда, когда они приводят Другого к ободряющему его опыту, говорят ему о том, что вы именно тот, в ком он может усомниться и кого он может поправить. Нередко случается так, что вы этим самым даете Другому возможность почувствовать давно не востребованное чувство превосходства, свое значение, признание своей личности.

В тех случаях, когда пациент из-за заболевания зациклен на раздумьях о себе, занятая вами позиция может стать для него моделью для подражания. Это позволит ему вновь дистанцироваться от своих суждений, так что он сможет вновь отважиться поставить под сомнение правильность своих суждений и сам себя поправить.

7. Вы никогда не должны забывать, что в тот миг, когда пациент обращается к вам, он снимает ответственность с себя и своих близких и возлагает ее на вас. Таким образом вам присваивается роль запасного игрока, и только на ограниченный период. Вы должны понимать это именно так. Вашу надежность вы подтверждаете только тем, что проявляете интерес не только к болезни, которую в конце концов сможете победить, а к тому, у кого эта болезнь имеется, даже если у вас есть для проявления этого интереса только пять минут. Это время впоследствии окупается, например, когда вы позже будете разрываться между двумя вышеупомянутыми опасностями — слушать лишь свою волю и не замечать желаний пациента или с помощью нормирования навязать ему существующий порядок, ссылаясь на прецедент (в случае с таким-то...).

Что касается вашей функции «запасного» для родственников, ваша позиция станет прочнее, если вы вообразите себя в какой-нибудь роли одного из родственников. Так как ближайшие родственники, как правило, незаменимы, то вам достается роль дальнего родственника, когда некоторая отстраненность и взаимодействие из солидарности находятся в равновесии — отношения, которые вам, безусловно, хорошо знакомы по собственному жизненному опыту. Поэтому в подходе к пациентам я часто беру на себя роль племянника для больного, который старше меня, для моего сверстника — роль двоюродного брата, а для молодого — дяди.

8. В отношение вашей ответственности за неизбежное напряжение между, с одной стороны, пиететом перед бесконечной дистанцией между Другим и вами, и, с другой стороны, требующей защиты конечностью ситуации, когда речь идет о жизни и смерти: тут мне очень помогает проверенный временем вопрос — как вы собираетесь использовать остаток вашей жизни? — с ударением на слове «остаток».

9. В заключение я хочу еще раз спровоцировать вас с помощью одной фразы, которая кажется мне очень важной, особенно полно отражающей накопленный опыт: время не играет никакой роли! Конечно, речь идет не об измеряемом времени, а о так называемом отношении к времени. Даже в самом неотложном случае, например при сердечном приступе, вначале ваш ответ всегда предшествует немому вопросу, выраженному в глазах Другого. И если этот ответ длится только секунды, в течение которых вы скорее всего своим существом, а не словесно даете понять, что вы предоставляете себя в его распоряжение, что вы уже приступили к исполнению своих профессиональных обязанностей, взяли на себя ответственность за него, то именно эти секунды определяют то, что необходимо делать дальше и как это будет сделано.

Не существует ничего экономящего время лучше, чем то время, которое вы инвестировали в первую встречу. То, как вы выслушали Другого, как ваши ответы на рассказанную им историю сделали из вас «прикасаемого» для того, кто хочет «прикоснуться», в той же степени вы оба вступили на путь к новому порядку для Другого. При условии наличия такой общей истории и ее продолжительности, во время которой вы оба стали чуть старше независимо от того, насколько коротким было отведенное для этого время, вы можете позднее в любое время ограничиться при общении всего несколькими словами, каким-то высказыванием, чтобы воскресить все подробности первой встречи и ее атмосферу.

Эти стимулы для выработки позиции врача при первой встрече с пациентом ставят вопрос о том, можно ли считать правильной ту профессиональную позицию врача, которая наиболее полно задействует все органы чувств с целью превратить их в добродетели. Речь идет о взгляде врача, который пассивнее, чем «клинический взгляд», предполагает ответную доступность благодаря «говорящим» глазам Другого, способности слушать, внося коррективы, вкусу и трогающей растроганности, а также такту, вплоть до общих чувств, как, например, способности бояться и уметь обращаться со страхом. Ниже мы будем не раз встречаться с этими «телесными» аспектами.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9910 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7621 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6133 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине