Понимание отношений врача и пациента

25 Октября в 12:42 853 0


Отношения врач — пациент складываются в процессе речевого общения и действий. Естественно, что в центре внимания находится «медицина действующая», в то время как «медицина разговаривающая» не так заметна и требует признания своего значения. Ведь беседа открывает отношения между врачом и пациентом, в ее ходе определяется характер дальнейших отношений; диагноз и план лечения выражаются также с помощью слов. Конечно, беседа — это тоже действие. Многие называют ее «пробным действием», а «словесное вмешательство» может быть столь же полезным, сколь и рискованным, и даже смертельным, как и вмешательство при помощи действия.

Благодаря Дилти (Dilthey) и Ясперсу (Jaspers) мы различаем в медицине разъяснение и понимание. Первое предполагает каузальное объяснение причин случившегося, второе — восприятие смыслового содержания и его оценку. В обоих случаях речь идет о чем-то незнакомом, чуждом, что должно стать знакомым и заслуживающим доверия. В отношениях врача и пациента понимание стало ключевым термином, тем более что от каждого объяснения ожидается понятная интерпретация его значения. Уже стало притчей во языцех, что пациенты желают быть прежде всего понятыми врачом.

Это не всегда бывает просто. Совсем недавно одна пациентка рассказала мне: «За последние годы я обращалась к десяти разным врачам. Все они утверждали, что понимают меня. Только один не произнес этих слов. И именно с ним у меня сложились устойчивые отношения». Похоже, что существуют разные позиции в понимании, которые я должен различать. Для того чтобы разобраться с этой трудностью, следует сначала рассмотреть мой антропологический подход, выраженный в третьем тезисе.

Третий тезис. Люди принципиально обладают достоинством, в то время как вещам приписывается их ценность, то есть применяется термин, заимствованный из экономики (цена).1 Только для защиты их достоинства, то есть внимания к их самодостаточности, недоступности, чуждости, непреодолимой разобщенности (секуляризированная форма святости) и, таким образом, его невозможности быть понятым, допускается приписать человеку какую-либо оценку или понять его.

Принято говорить: «Я понимаю тебя». В этом можно убедиться по репликам девяти из десяти врачей в приведенном выше примере. Но подобное утверждение является рискованным, так как такой подход соответствует структуре «активный субъект понимает пассивного объекта». Движение исходит от меня, изучает предмет — Другого, оценивает и обогащенным возвращается ко мне. В этой эгологической позиции нет никакого различия между естественно-научным объяснением, с помощью которого я с научных позиций анализирую моего визави, и гуманитарным пониманием, когда я стараюсь вчувствоваться в Другого и его ход мыслей, углубляюсь, чтобы раскрыть его истину. Обе стратегии в равной мере имеют сходные намерения присвоить объект, приравнять его ко мне; причем я в процессе понимания могу остановиться на переполняющей меня эмфатии еще на этапе объединяющей идентификации. При такой позиции удается, пожалуй, справиться с определением симптомов заболевания, что, конечно, окажется вполне достаточным.

Однако при этом беда больного может оказаться проигнорированной, поскольку ее понимание показалось мне излишним. Такой метод понимания был полностью несостоятельным, например, для моей внучки Доротеи, находившейся в состоянии бодрствующей комы, а также для больных с болезнью Альцгеймера. Я сравниваю эту позицию понимания с забрасыванием рыболовной сети, которая в таких случаях при вытягивании на берег оказывается пустой, так как понимать в данном смысле здесь нечего. Мы имеем дело с объясняющим опредмечиванием человека или приравненным к нему приговором, где отражено только механическое течение процессов в организме, которое не имеет никакого отношения к достоинству человека, и поэтому такая жизнь должна быть прервана прекращением питания и лечения.

В известной мере критика слабых сторон патерналистского понимания привела к предпочтению, отдаваемому позиции понимания между партнерами. Теперь это звучит так: субъект понимает субъекта и именно в партнерской взаимности, так что из обмена мнениями обоих субъектов возникает консенсус понимания. Благодаря диалогу в процессе общения вырабатывается состояние равновесия. «Разница в знаниях между говорящим и слушающим выравнивается благодаря передаче информации, которая шифруется говорящим и расшифровывается слушателем, обладающим более или менее подходящим кодом.

Один дает, другой принимает. Один делает что-то, другой что-то ощущает. Эти различия имеют преходящий характер, так как говорящий и слушающий могут принципиально поменяться ролями. Относительность перспектив и обратимость ролей участников беседы гарантирует возможность достижения неограниченного понимания». Как уже было отмечено в ранее, здесь имеется опасность того, что этот идеальный диалог между Я и Ты удается слишком редко, так как в большинстве случаев он предполагает идеальное, искусственно созданное пространство, где на беседующих не оказывается никакого давления. А так как асимметрия, обусловленная властью врача и бессилием пациента, при такой позиции недостаточно учитывается, то в результате врач, как правило, начинает реализовывать «стратегию присвоения» под защитой «лирики понимания». Ведь «мы все же связаны одной веревочкой или находимся в одной лодке».

Здесь оправдывает себя вариант отношения противников. «Во встрече участвуют противники» — сейчас это означает, что я принципиально отказываюсь полностью понять Другого, так как признаю разность интересов и инакость Другого.

Поэтому взамен этого появляется некий рефлексивный момент в процессе понимания: этимологически понятие «понимание» (Verstehen) связано с профессиональным языком ремесленников: я разбираюсь в чем-то или в Тебе. Внутренний монолог, который я выражаю своей позицией понимания, мог бы звучать так: «Поскольку я не могу понять

Тебя в твоей инакости и, стало быть, с твоим достоинством, то мне не остается ничего другого, как попытаться при нашей встрече искать решение твоих проблем в себе и донести до Тебя содержание этого поиска, выраженное словами, а еще больше — без слов. Но с этим я никак не связываю призыв устранить Твою беду. Вполне возможно, что мой путь поиска станет для Тебя моделью, что я заражу Тебя ей (с точки зрения теории обучения) и ободрю Тебя, что, быть может, и Ты найдешь свою позицию поиска, найдешь подход к своей беде, к которой Ты в течение недель или месяцев не находил в себе мужества подступиться и которую решил наконец доверить Другому, например мне.

Так как и здесь взаимность перспектив является предпосылкой, из чего, правда, далеко не всегда можно исходить, в частности у пациентов, находящихся в реальной беде, и, тем более, в случае с моей внучкой, то и здесь необходима еще одна — третья — основная позиция понимания. Она может найти свое начало в радикальной критике, нацеленной на истоки, но не в критике среднего радиуса действия. Это позиция понимания с точки зрения вызова Другого, где я являюсь объектом его вызова-субъекта, его призыва, на который я отвечаю. Я более не понимаю Другого, не разбираюсь в нем, а понимаю себя, свою самость как Другого, как нам преподнесли этот альтерологический, то есть нацеленный на Другого, подход Левинас, Рикёр и Вальденфельс. При этой основной позиции в поле зрения попадает «асимметрия ответа, который следует из услышанного, соответствует чужому вызову, соприкасается с ним, но не конвергирует с ним. Вопрос и ответ предшествуют любому согласию. Вступление в диалог — это еще не результат диалога».



Пассивность, которая вынуждает меня к ответу, которая вовлекает меня в ответственность за Другого, в заботу о нем, которой я подвергаю себя, а вместе с ней понимание, начинающееся с моего молчания и выслушивания, каким бы слабым, преходящим и результативным не было это проявление, является этическим оправданием всему, что к этому относится. Такая пассивность оправдывает и диалогическое или эгологическое понимание, возникающее на его основе. Это пассивность бесконечно долгого выслушивания, как того желала дама из Верля, чтобы снова понять самое себя.

Сюда же относятся образные выражения: «Я одалживаю Другому свое ухо» ("Ich leihe dem Anderen mein Ohr") или «Я дарю ему слух» ("Ich schenke ihm Gehor") — как подарок, как дар. Он является даром только потому, что не существует никакого функционального ответного действия, потому что я ничего не получаю взамен и ничего не возвращается ко мне. По этому поводу Левинас повторяет свое наиболее радикальное сравнение: «Я являюсь заложником Другого». В реальной жизни это не только звучит как безумие, но и является таковым. Но тот, кто в течение долгого времени находился рядом с моей внучкой Доротеей или с любым другим человеком в состоянии бодрствующей комы — речь идет именно о совместном пребывании, — тому случалось пережить ощущение, когда говорящий взгляд Другого хотя и не может быть целенаправленно устремлен на кого-то, но заставляет вас с удивительной силой почувствовать ответственность, почувствовать ваше значение для Другого, передать свое значение Другому.

Здесь необходимо еще раз подчеркнуть, что эти три или четыре позиции понимания не противоречат друг другу, а в равной мере — в силу необходимости всех — дополняют друг друга и находят совместное выражение. В заключение я хотел бы сказать еще об одном варианте понимания, с которым я как врач в будущем все чаще буду сталкиваться. В процессе справедливой борьбы пациента против претензии на всесилие, которую демонстрируем мы — врачи, развивается движение самопомощи и самоутверждения именно среди тех людей, которые страдают наиболее серьезными или хроническими заболеваниями.

В настоящее время, пожалуй, не существует ни одного заболевания, для которого не была бы создана сеть групп самопомощи. В Германии в подобные группы входят три миллиона граждан, которым больничные кассы выплачивают ежегодно 80 миллионов немецких марок. И так как уже одна только принадлежность к такой группе может означать для любого заинтересованного лица огромную помощь, то каждый врач должен быть в состоянии проинформировать своих пациентов о таких возможностях и располагать соответствующими данными.

Последствия этого все разрастающегося движения для достижения взаимопонимания между врачом и пациентом еще невозможно предсказать. О двух возможных последствиях я хотел бы рассказать подробнее. Во-первых, еще в течение какого-то времени я буду переживать как оскорбление, если в беседе с пациентом выяснится, что я не являюсь единственным, к кому он обращается, с целью выработать правильное отношение к своей серьезной и хронической болезни. К тому же он еще и говорит со мной как представитель группы таких же заинтересованных лиц, возможно, ставит передо мной какие-то политические требования или же оказывается информированным лучше меня о новых и эффективных методах лечения. Должно пройти еще какое-то время, пока мы, врачи, не привыкнем к этой новой данности и не выработаем адекватную культуру взаимопонимания, для чего, правда, существуют приемлемые вспомогательные средства.

Во-вторых, может быть, мы приближаемся к тому моменту, начиная с которого уже можно будет сказать, что право пациента на самоопределение по отношению к врачу после достаточно долгой борьбы наконец стало реальностью. Если эта борьба продолжится и далее, когда противника уже не будет, она может превратиться в самоцель и, таким образом, станет социальным принуждением. Такое может произойти прежде всего в том случае, если общественное мнение подчинит ее себе для удовлетворения неких своих целей, так как, например, общественное мнение тем активнее призывает пациентов к борьбе за право на самоопределение, чем больше человек нуждается в уходе за собой и чем ближе он к смерти.

Поэтому такой человек в большей степени подвергается угрозе отстаивать не свое личное право на самоопределение, а идеи, навязанные ему обществом. А согласно им, нуждающийся в уходе человек не станет обременять своих детей или других близких, а смертельно больной человек должен добровольно согласиться на эвтаназию. Потому что каждая норма, какой бы ценной она не была, в том числе и право на самоопределение, может стать смертельной угрозой вследствие своей абсолютизации и нарушения равновесия с другими нормами.

Нуждающийся в уходе или умирающий человек в этой ситуации при всем желании уже не может знать, действительно ли он хочет провести остаток жизни в приюте или умереть, или же это является выражением ожиданий общества.

Некоторое время тому назад я получил хороший урок от своей тещи: когда она стала нуждаться в постоянном уходе, то пожелала переехать в приют, чтобы не обременять детей, в чем ее активно поддержал весьма решительный домашний врач. Несмотря на уважение к ее праву самоопределения, моя жена и я буквально перегородили ей дорогу и заставили перебраться в нашу квартиру, игнорируя при этом любой — юридически, безусловно, справедливый — протест с ее стороны. Домашний врач объявил, что снимает с себя ответственность.

Только через четыре недели теща призналась нам, что именно это принятое нами решение в действительности соответствовало ее желанию. Если бы мне сейчас пришлось оценить свое отношение к теще и отнести свою позицию понимания к одному из приведенных выше измерений, то я вынужден был бы однозначно признать ее патерналистской позицией. Во всяком случае, всегда можно почувствовать, но никогда нельзя знать, соответствует ли патерналистское поведение истинному вызову Другого.

Мне хотелось бы назвать такую позицию неопатерналистской, и я почти уверен, что в будущем врачи будут часто сталкиваться с подобными моральными ситуациями даже в том случае, если мы захотим, вопреки ожиданиям общества, оставаться ответственными и, соответственно, хорошими врачами. Говоря иначе и еще более провокационно: чем серьезнее заболевание человека, тем более ограничено его восприятие, и потому значительно большей оказывается ответственность врача. Врач должен быть в состоянии распознавать и держать в равновесии, с одной стороны, субъективные пожелания и предпочтения пациента, а с другой стороны — «объективное добро».

В том, что касается понимания, я считаю, что себя оправдало простое правило: лучше понять Другого — это не моя задача; моя задача в значительно большей мере состоит в том, чтобы сформировать отношение Другого ко мне таким образом, чтобы он смог лучше понять самого себя.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9804 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7583 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6052 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине