Подход к межличностной власти на медицинских предприятиях

28 Октября в 7:28 450 0


Как мы уже видели, техника всегда имеет дело с умением, то есть властью, но также и с совестью. Прежде чем я перейду к изложению предлагаемых мною правил, касающихся техники, я хотел бы совершить небольшой экскурс, который можно рассматривать как переходный, и высказать некоторые соображения об основной позиции врача в его подходе к межличностным властным отношениям в области профессиональной деятельности.

Правда, результат может оказаться в некоторой степени банальным, так как в основе этих отношений к «не пациентам» должны действовать те же самые правила, что и в отношениях врача с пациентом или его родственником, при описании которых я постоянно старался принять во внимание все существующие в настоящее время перспективы властных функций. Но, быть может, я смогу затронуть еще пару необычных аспектов именно потому, что мое описание охватывает все отношения по вертикали и горизонтали между сотрудниками в здравоохранении, конечно, только с позиции врача, независимо от того, кто это — врач-ординатор или главный врач, медицинская сестра, секретарь, лаборантка или социальный работник, оператор информационной службы, психолог или руководитель управленческой структуры.

Все сотрудники коллектива частной практики, стационарного отделения или клиники в целом желают поддерживать хорошие трудовые отношения, сохранять в заведении хороший производственный климат для себя и для пациентов во имя стоящей перед ними задачи. Несмотря на это результат бывает очень различным. Посторонний посетитель немедленно замечает, какова атмосфера: скорее мертвая или скорее живая.

В первом случае сотрудники в своем отношении к уходу за больными исходят больше из своих формальных прав и их справедливого распределения, спрашивают, на что они имеют право, что должны делать, за что отвечают. Большую роль здесь играют характеристика рабочего места, анализ функциональных обязанностей, внутренний распорядок, указания по распределению полномочий и обязанностей в зависимости от разряда заработной платы. Все эти формы выражения формально-правового авторитета являются — чтобы исключить недоразумения — ценными и необходимыми качествами, но в повседневной битве за власть слишком легко забывается то, что они являются лишь вспомогательными средствами, которые должны служить добрым отношениям сотрудничества, подменой для ситуаций, при которых взаимоотношения нарушаются. Они обесцениваются, чем чаще ими пользуются. Поэтому в повседневной практике хорошо действовать так, как будто они совсем не существуют.

Именно это лучше удается во втором случае — при естественной, непринужденной атмосфере. Как это возможно? Как я могу прийти к доверительному ограничению формально-правовых предписаний, установленных и поэтому пригодных на каждый день в рамках «телесно-моральных» правил, как мне хотелось бы их называть, и как они выражают то, что народная молва определяет как «любить Другого в его страдании» (то есть против собственной воли желать пострадать за Другого)? Дреес (Drees) разъясняет на примере работы в Балинт-группах, когда для участников это становится очевидным благодаря нашему «телесному ответу» на аффект и интонацию Другого, когда мы относимся к нему как к личности.

Мы видим, что и здесь стоит обратиться к Левинасу. То, чего хотят все и чего хочу и я, это хороших отношений сотрудничества с обеих сторон, которые могут начаться благодаря самосохранению моей идентичности и потому, что один из нас должен предоставить аванс или избыток доверия. Но никогда не напрямую, а только лишь обходным путем, добиваясь моей пассивности — потому что я вступаю во взаимоотношения с Другим или Другими со своей оправданной и неизбежной эгоистически-самодовольной гордостью, своим умением и самодовольством от того профессионального вклада, который я вношу в работу коллектива, с нарцисстическим самодовольством от своего участия в общих заботах.

В своем умении я хочу быть лучше других, потенциально подчинить их себе, использовать, сделать их излишними. Но подобно тому значению, которое приобретает кусок хлеба, который я хочу съесть с удовольствием, но должен с болью оторвать от себя и отдать голодному, я должен «оценить» себя, если делаю видимой для других свою власть, то есть мое профессиональное умение или мои привилегированные директивные полномочия, как и неизбежно сопровождающий их стыд, обнажаю свои слабые стороны.

И все это возможно только в том случае, если вписывается в мою уязвимость, которая проявляется в моих ответах на запрос со стороны Другого, в обеспокоенности о нем и ответственности за него, в моем желании, недостойном этого желания, вследствие чего я, против своей воли, предоставляю себя в распоряжение его беззащитных и говорящих, но одновременно ищущих помощи и повелевающих глаз, независимо от того, идет ли речь о моем начальнике, подчиненном или коллеге. Благодаря этому пассивному предрасположению предоставлять себя призыву Другого в его остающейся трансцендентной чуждости, я отрываю мою самость от самосохранения моей идентичности, моя самость становится Другим, а сам я становлюсь бескорыстным1 настолько, что тем самым освобождаю себя для моральной самости. Это выражается в том, что с этого момента мои отношения могут в одинаковой мере вести к сближению или к увеличению дистанции. Только таким образом атмосфера может быть или стать естественной.

Такое происходит чаще в малом, чем в большом, когда я как врач разъясняю секретарше содержание диктуемого мною текста, делаю этот текст понятным для нее, если я помогаю медицинской сестре уложить, накормить больного, участвую вместе с ней в его сопровождении при умирании и таким образом подтверждаю свою компетенцию в ее профессии, если я ограничиваюсь только своим присутствием, когда студент или врач-практикант впервые собирает анамнез, беру на себя обязанность социального работника по соблюдению сроков выполнения полученного им задания по социальной помощи или помогаю главному врачу или заведующему лечебной частью и прошу обучить меня его административным функциям, чтобы я мог вникнуть в его проблемы, а в случае необходимости мог бы его заменить.

Дальнейшие примеры особо затруднительных, но решающих в профессиональном отношении требований именно для молодого врача, начиная с первого дня его работы, должны быть направлены на поиски его основной позиции в своем служении нуждающемуся в уходе. Мы находим эти примеры в книге с провоцирующим заглавием «Больница принадлежит сестрам и санитарам».

Если я наконец постиг трудное искусство никогда и ни от кого не ожидать благодарности, потому что я несу ответственность только за реакцию на призыв Другого, в то время как его ответ на мой призыв меня не касается, то я должен постепенно начать понимать, что принятые заверения о равноправной встрече на едином для обеих сторон уровне (с последующим разочарованием) основано на экономическом или юридическом недоразумении о межличностных отношениях, предусматривающих приемлемый взаимный расчет проделанной работы и ответные действия с ожиданием благодарности. Взаимность отношений между более сильным и более слабым может считаться желанным идеалом, но только при условии, что эти отношения для меня неожиданны, что я воспринимаю их как милость, если это однажды случается.



Возражение: «Но я должен иметь возможность положиться на других, должна же существовать какая-то мера взаимного доверия?» Контрвозражение, какое мы уже нашли при исследовании, касающемся умерщвления пациентов: «Правильно, но ему всегда должно сопутствовать взаимное недоверие». Оно остается условием нашей телесно-моральной свободы, которая позволяет нам идти навстречу требованию Другого (всегда опаздывая) или иметь возможность не следовать им.

И так как мы теперь заговорили о превратном понимании, то напомним, что самой расхожей фразой в организации профессионального взаимопонимания является девиз: «Ты отвечаешь за себя сам». Но это скорее речевое злоупотребление, сознательный обман, потому что, подобно термину «самопомощь», это ответ на действие, которое может быть перенесено только на другое лицо (мы уже видели это при обсуждении темы о голосе совести). Только косвенно, через ответ Другому, может состояться ответ, направленный мне — и всегда только «может быть», как это показали Тюннес и Шелль.

Естественно, что при обсуждении отношений врач — пациент — родственник мы находили область отношений, связанную с взаимностью, а именно в вопросах разрешения конфликта при противоположных интересах, как демократический принцип по примеру игровой или спортивной модели, когда «противники сталкиваются при встрече».

Эта модель тем более значительна, чем значительнее противоречия, касающиеся коренных проблем здравоохранения, например, конфликт между врачом стационара и палатной сестрой по поводу сокращения или продления срока пребывания пациента в отделении. В качестве иллюстрации полезности этой модели я выбираю конфликт между ведущим врачом, который хочет уменьшить клинику с тем, чтобы, развивая амбулаторную помощь, избежать возможных негативных последствий, связанных с пребыванием в стационаре, и хозяйственным руководителем, который хочет сохранить размеры клиники, так как в противном случае она окажется убыточной.

У врача имеются две возможности: либо он видит свои отношения с контрагентом сквозь формально-правовые очки и как «эконом» думает только о деньгах, но отнюдь не о пациентах, которым он своей политикой приносит вред. Даже если бы врач был прав по существу, то таким образом он обесценивал своего противника не только в деловом отношении, но и нравственно, и тем самым объявлял бы его «плохим», а себя «хорошим человеком». Но таким образом он мог бы только превратить своего противника во врага, который попытается всеми доступными ему средствами бороться с врачом во имя сохранения своего самоуважения. Результатом является парализующая блокада.

Поэтому рекомендуется, чтобы врач, напротив, признал телесно-моральный авторитет своего противника и уважал его достоинство: «У тебя свои задачи и свой взгляд на вещи, у меня — мой; но мы достигаем согласия в том, что оба желаем наилучшего. В защиту этого уважения друг к другу мы выходим на ринг и начинаем борьбу друг с другом всеми доступными нам корректными средствами; побеждаешь ли ты в одном раунде, а я в другом, результат остается очевидным». Мораль сего примера такова: никогда не говори и не думай о том, что на работе кто-то чинит тебе препятствия, имеет злой умысел против твоих многообещающих планов, ведь подобным образом ты пытаешься возвысить себя и морально унизить Других, против чего они теперь должны будут защищаться не только по существу, но и эмоционально, с тем последствием, что ты окажешься проигравшим.

Сделай вывод, особенно учитывая перспективу стать начальником: авторитет, власть — это необходимое и поэтому подлежащее заботливому взращиванию социальное благо, в создании и конструктивно поддерживаемой эффективности которой все заинтересованные должны иметь шанс принимать участие. Во имя жизненности сотруднических отношений следи за тем, чтобы твой телесно-моральный авторитет сохранялся в этом виде как можно дольше, когда власть состоит на службе у ответственности за Другого, потому что все далеко идущие «вне себя» у Других могут быть еще больше связаны с их слабостью, чем с силой.

Поэтому расходуй власть скупо, осмотрительно. Не допускай никакого соуправления, как бы тебе ни обещали помощи и разгрузки в твоей тяжелой ответственности существующие в настоящее время сладкоголосые фирмы, организующие консультирование и внешнее управление. Допускай подобное только в строго ограниченных размерах, обусловленных сроками выполнения, на тех участках работы, где проблемы не могут быть решены другим способом. Так как эти помощники в разгрузке начинают выполнять твои властные функции, не неся при этом ответственности, то твой авторитет становится неправдоподобным.

В том, что касается формально-правового авторитета, внимательно следи за тем, чтобы он никогда не определял климат заведения, как бы многие не хотели придерживаться точных определений с целью перестраховки. Лучшее из того, что ты можешь сделать, — это взять на себя ответственность за самых Последних в рамках твоей работы, за самых трудных сотрудников и прежде всего за самых хронических и невыносимых пациентов — это задача руководителя. Но чем нормальнее обходиться без этих формально-правовых определений, тем больше ты удостаиваешься доверия, даже если — конечно, редко — прибегаешь к распоряжениям, указаниям, запретам.

С позиции подчиненных это выглядит именно так, что все трудятся с целью поддержания определенного стиля, авторитета на своем рабочем месте вплоть до того, чтобы поддержать нормальность моей лояльности как подчиненного, правдоподобность моей противоречивости или даже отказ от вынесения приказов, когда дело доходит до этого. Быть подчиненным в этом претенциозном смысле и является наилучшим критерием приспособленности руководителя.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9804 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7583 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6052 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине