Ответственность врача перед общиной. Терапевтическая стратегия общинной медицины

27 Октября в 5:54 425 0


Поэтому терапевтическая стратегия общинной медицины в действительности состоит в освобождении от эгоцентризма через нагрузку заботой о Других. Только таким образом я стану автором весомой жизненной истории, тяжелой судьбы, которая стоит того, чтобы о ней рассказать. Ведь мы намеренно искали конфликты и пути их решения в «солидарности среди Чужих». Итак, общинная медицина является медициной «уравновешивания нагрузок» путем по возможности равномерного распределения груза на плечи всех. Тогда груз окажется не только посильным, но и послужит улучшению состояния здоровья всех заинтересованных. Роль государства в этом случае — помогать, а не препятствовать, как раньше, солидарным действиям граждан с использованием своих административных и правовых ресурсов.

В заключение еще одно практическое предложение: в каждом округе, каждом городе или районе большого города работают примерно 300 врачей. Они приглашаются местным врачебным союзом для участия в дискуссии на тему «Общинная медицина» или со сходным названием. Поскольку в каждом регионе имеются врачи, которые уже работают в гражданских инициативах, они рассказывают здесь о своей работе. В дискуссиях с последующим анкетированием возникает ряд вопросов и проблем, в обсуждении которых каждый врач может принять участие и внести свою лепту, рассказав о проблемах общинного характера из своей практики. В каждом таком случае могут быть предложены различные решения проблемы, для осуществления которых необходима инициативная небольшая группа заинтересованных граждан (но не слишком большая!).

Как правило, выбирается форма союза или объединения. Можно присоединиться к уже существующему объединению или создать самостоятельное объединение (собрав не менее семи человек), что нередко становится оптимальным решением в свете новых перспектив общинной медицины.

Итак, во время первого или второго организационного совещания к сотрудничеству будут приглашены врачи. Письменные приглашения рассылаются всем 300 врачам, которым будет предложено принять участие и стать инициаторами мероприятий по оказанию тех или иных видов помощи. Поначалу встречи будут проходить один раз в неделю в вечернее время, в дальнейшем, когда механизм будет уже отлажен, — один раз в месяц. Если дело развивается успешно, то встречи могут происходить еще реже. Предприятие может быть успешным даже тогда, когда в нем принимают участие не все врачи сразу, а только половина или четверть, или даже — а столько всегда найдется — двадцатая часть. Таким образом, успех гарантирован.

Одно предостережение: на основании собственного опыта хочу сказать, что тот, кто хотя бы один раз в жизни организовал инициативную группу, уже не сможет обойтись без этого занятия в будущем; так велик, независимо от успеха мероприятия, выигрыш для меня самого. Конечно, в этом случае профессиональный авторитет помогает и облегчает задачу поиска финансирования или других форм поддержки инициативной группы при обращении в коммунальные или другие инстанции, банки, фирмы, действующие на свободном рынке. Но даже тогда, когда врачебный авторитет уменьшается, а он исчезает в той мере, в какой врачи «разгружаются» от своей неконтролиремой извне сущностной ответственности, и его уменьшение сегодня является тенденцией, подобная работа, напротив, может содействовать его восстановлению.

Для гарантии успеха должно быть выполнено, собственно, одно условие: активная работа с общественностью. О каждой стадии каждой отдельной инициативы должно сообщаться во всех местных средствах массовой информации — газетах, радио, телевидении. Меня все еще удивляет, насколько хорошо функционирует основной демократический институт общественности, если, конечно, исключить все возможные оскорбления в адрес его представителей и вместо этого проявлять внимание к ним в поиске решения проблемы.

И в заключение еще несколько примеров для гражданских общественных инициатив, имеющих перспективы в общинной медицине. Они касаются прежде всего лиц с наименьшими привилегиями, особенно в сочетании с хроническими болезнями или неполноценностью. Примеры взяты из различных областей жизни и не претендуют на какую-либо систематизацию хотя бы потому, что проблемные ситуации в общинах различны и зависят от места и времени.

1. Для некоторых хронических заболеваний не существует никакой местной организации самопомощи. Для начала может быть ценным участие хотя бы одного врача.

Искусство врача заключается в том, чтобы научить группу обходиться без него. Это необходимо, так как в противном случае у группы не будет шансов на существование.

2. Многочисленное движение самопомощи больным наркоманией и алкоголизмом нуждается в участии того или другого врача, специалиста, способного принимать решения в трудных случаях, находящихся на грани между самопомощью и системой медицинской помощи. В первую очередь это касается больных с хронической зависимостью.

3. Сходным образом дело обстоит с различными группами мигрантов, которые нуждаются не только в переводчике, но и в специфических профессиональных услугах врача, который, будучи знакомым с особенностями их культуры, смог бы соответственно применять свои медицинские знания.

4. Отдельные врачи могут начинать работу с группой родственников больных в своем кабинете или в отделении больницы. Некоторые, ориентируясь на определенное хроническое заболевание и, возможно, во внерабочее время, осмелятся применить форму «триалога», для того чтобы научиться лучше слышать друг друга

5. Каждый врач был бы — в составе объединения или сам по себе — в высшей степени полезным для семей, где есть страдающие болезнью Альцгеймера, больные в состоянии бодрствующей комы, дети и подростки с поведенческими нарушениями и асоциальными проявлениями. Врач, познакомившись с такой семьей, вовлек бы ее членов в общую беседу и помог им научиться оказывать друг другу поддержку, чтобы преодолеть особенно опасную в этих случаях изоляцию.

6. То же самое относится к родителям-одиночкам, о которые известно, что они (чаще матери), но также и дети, входят в группу риска. В этом контексте долгосрочное наблюдение врачом и его консультации могут быть жизненно важными.

7. В условиях растущей эффективности объединений по защите прав потребителей участие врача становится все более необходимым.

8. Все большее число общин реализует Программу 21 (Agenda 21), претворяя в жизнь решения ООН, принятые в Рио-де-Жанейро. Участие врачей необходимо уже потому, что в этих программах внимание к вопросам окружающей среды неразрывно связано — что логично—с проблемами здоровья, бедности и безработицы.

9. В настоящее время стандартом уже стали амбулаторные, а также стационарные формы хосписа, в связи с чем теперь нетрудно найти добровольных помощников. Роль врача при сопровождении умирающего не требует пояснений.

10. Сходным образом в настоящее время почти признана необходимость психосоциальной службы в общине для помощи в кризисных ситуациях. В большинстве случаев экстренную врачебную помощь при суицидальных, агрессивных или алкогольных кризах, также как при кризах, представляющих угрозу жизни при столкновениях в семье или между соседями, оказывают лица, не имеющие специального опыта. В услугах подобной службы будут также нуждаться люди с нарушениями развития, живущие одни.

11. Особенно творческой и стимулирующей фантазию является концепция мюнхенского объединения «Белые перья». Здесь к уходу за пожилыми людьми с возрастными расстройствами привлекаются молодые психически больные, так что родственники больных двух наименее привилегированных групп приносят друг другу пользу, ощущают смысл и вес своей жизни. Подобная идея может быть перенесена и на сочетания других групп.

12. Некоторым врачам следовало бы объединиться и специализироваться на защите общих прав и потребностей лиц, проживающих в домах для престарелых и инвалидов. Несмотря на то что люди, проживающие в приютах и без того имеют статус самой слабой и отчужденной категории граждан, они нередко попадают в приюты, расположенные далеко от их родных мест, а многие оказываются в них без всякой надобности только потому, что заключение об их состоянии было составлено недостаточно профессионально, без учета альтернативных возможностей. В приютах практически не существует возможности подать жалобу, а пациент не получает должного ухода — что противозаконно, — который был бы направлен на его скорейшую выписку.

13. Две основные потребности людей, включая не имеющих привилегий и хронически больных, — это жилье и работа. Вначале пару слов о жилье. То, что все граждане должны быть обеспечены жильем, соответствующим их хроническому заболеванию или их неполноценности, с одной стороны, имеет решающее значение для их здоровья, а с другой — составляет столь сложную задачу, что ее решению не может своими силами способствовать ни один частнопрактикующий врач или врач, работающий в клинике. Для обеспечения нуждающегося подходящим жильем необходимо объединение, которое в силу своей профессиональной компетенции может удивительно успешно сотрудничать с домовладельцами.



Конечно, врач не может выполнить в этом направлении основную работу, но данные им характеристики, заключения или даже просто телефонный разговор могут оказать самое благотворное влияние. А деятельность объединения может быть эффективной только при условии, что оно не вызывает упреков в свой адрес: оно не должно при защите интересов больного быть пристрастным, равно как и при защите интересов домовладельца или соседей. В противоположном случае объединение утратит доверие к себе. Оно должно заслужить уважение у местных органов самоуправления, чтобы до бездомности дело даже не дошло.

14. Не имеющие привилегий, хронически больные, неполноценные — все эти длительно не работающие люди и даже пенсионеры, получающие солидное пособие, как правило, не только хотят, но и способны работать по найму, хотя и в ограниченном объеме. В связи с тем, что они не имеют ни малейших шансов получить такую работу на свободном рынке труда, «инициативы безработных», а также фирмы от организаций самопомощи психически больных показали, что при проявленной настойчивости и профессионализме становится возможным получить на свободном рынке достаточное количество заказов. Тем самым настолько улучшается состояние здоровья и поднимается самоуважение заинтересованных лиц, что такое улучшение позволяет уменьшить проявления болезни.

Подобные фирмы самопомощи или интеграции организуются по принципу объединений или компаний с ограниченной ответственностью. В их управлении принимают участие, как правило, социальные работники, медицинские сестры, педагоги и т.д. Наряду с лицами этих профессий было бы желательно участие частнопрактикующих врачей, так как именно им — вынужденным выступать и в роли предпринимателей — хорошо известно стимулирующее воздействие угрозы для существования. Тем более что их участие могло бы принести пользу их собственным пациентам. От чисто самостоятельных фирм самопомощи, работа в которых для больных сотрудников является единственным источником дохода, следует отличать так называемые фирмы дополнительного заработка, которые являются еще более важными.

Последние предоставляют наиболее слабым шанс получить за свою работу продолжительностью один-два часа в день вознаграждение, которое будет хорошим дополнением к получаемой ими пенсии или социальному пособию. Оно особенно ценно, так как связано с их собственным предприятием, которое постоянно подвергается угрозам свободного рынка, и с которым они себя идентифицируют. Это дает основания для большего самоуважения и улучшения состояния здоровья, чем это достигается традиционным путем в «мастерских для инвалидов», имеющих надежный внешний источник финансирования. Тот, кто хотя бы один раз принимал участие в создании подобной фирмы и наблюдал рост ее больных сотрудников, которые до этого момента считались Последними, неуправляемыми, будет поражен тем, какие силы самопомощи еще имеются у граждан, находящихся на самых нижних ступенях, и как с помощью объединения сил рынка и государства можно каждому гражданину дать шанс оживить общественную жизнь.

15. Больница общины может стать центром культурных встреч и интеграции многих групп благодаря совмещению собственных задач с общими коммунальными задачами своих сотрудников.

16. Отдельные врачи могут объединиться и организовать общественно полезный фонд и своими взносами участвовать в финансировании других общественных гражданских инициатив. Не в последнюю очередь следует упомянуть и об участии в общественно значимых мероприятиях, таких как благотворительные концерты, сборы церковной общины или организация марафонских забегов или велосипедных гонок с участием известных спортсменов. Вскоре будет собран «первый миллион», и с этого момента можно говорить об успешно развивающемся предприятии. Например, можно присуждать ежегодную премию «социального Оскара» тем предпринимателям, действующим на свободном рынке, которые приняли наибольшее участие в помощи хронически больным.

17. И наконец, врачи могут проявить инициативу в том, чтобы как можно раньше научить подростков быть граждански активными и принимать участие в акциях общинной медицины. Так, например, совместно со школами можно позаботиться о том, чтобы каждый ученик за время своей школьной жизни хотя бы один раз принял участие в совместном практическом проекте, нацеленном на помощь хронически больным, неполноценным или престарелым.

Можно также договориться с учителями, чтобы помимо того ученики всех школ один раз в год организовывали благотворительный забег. За каждый круг группа спонсоров из 5 человек (родственников, соседей, знакомых) выплачивала бы определенную сумму. То есть для реализации социального проекта каждый сделал бы свой вклад: младшие — в форме физических усилий, старшие — в виде финансовых вложений. Это и будет общественным социальным предприятием, в котором почти вся община выразила свое гражданское сознание.

Чтобы снять опасения, касающиеся сверхтребований к врачу, хочу сказать следующее: во всех предложенных выше инициативах врачи ни в коем случае не могут и не должны делать все сами. Они должны лучше знать основные проблемы общины, проявлять инициативу, а в остальном — только помогать. Чем больше врачей принимают участие, тем больше пользы для всех — как в личном плане, так и в профессиональном.

Заключение: после исчерпывающего восприятия и описания удачно сложившихся взаимоотношений врач — пациент — родственники я выделю для вас  четыре вопроса, в которых вы, осмыслив мой опыт, при первой же встрече с пациентом сможете составить себе полное представление о его ресурсах, содержащихся в отдаленном кругу отношений в общине.

1. Что в течение недели Вас утомляет и общение с кем превышает Ваши возможности? Получив ответ на этот вопрос, вы будете иметь представление о способности вашего пациента использовать общедоступное общинное пространство.

2. Как бы Вы хотели провести остаток Вашей жизни? В ответе на этот вопрос вы получите представление не только о жизненном пространстве пациента, но и о времени жизни (с подчеркиванием понятия «остаток» для молодых людей), бренности жизни и ее конце, а также о способности пациента к видению перспективы и выходу за пределы своего опыта (трансценденции).

3. Кто из окружающих имеет для Вас значение? Получив ответ на этот вопрос, вы сможете представить себе не только публичное, но и личное пространство потенциала заботы для вашего пациента.

4. Для кого из окружающих имеете значение Вы? Ответ на этот вопрос регулируется как пренебрежительным отношением к общению, так и решимостью общаться. Жизнеспособность человека определяется не только его эгологическими, стремящимися к наслаждению потребностями в самосохранении и самоопределении, но и его альтерологически-социальном значением для Другого, стремлением выглядеть лучше в глазах Другого, которое отнюдь не чрезмерно, но необходимо.

Вместе с тем, вы располагаете достаточным материалом сопровождения ваших пациентов, в особенности хроников, выходящим за пределы ваших диагностически-терапевтических обязанностей. На этом основании вы, кроме того, требуете ответа на таинственный, дополняющий библейскую проблематику, общемедицинский бопрос: «Кем ты являешься для меня, отдаленный от меня Последний?». Ответ: это не только больной, не только хроник, не только один из членов семьи, но и отколовшийся член своей общины, своего квартала.

Без членов этой общины и ее неисчерпаемого потенциала заботы вся ее деятельность становится напрасной, тем более для постсекулярного будущего стареющего общества. В этой связи вы, если хотите быть хорошим врачем, нуждаетесь в большом дополнительно-компенсаторном внимании, жизненной и организационной энергии, такой как у вашего коллеги, который в свою профессиональную деятельность включил «сводничество», или у «врача жилого района» Ренаты Шернус, которая в сжатой литературной форме удачно описала краткую историю «сложного» криминализированного городского района, историю, которая может служить учебным пособием.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9876 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7610 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6108 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине