Отношения врач — пациент

25 Октября в 12:28 5293 0


Для начала напомним, что отношения врач — пациент, какими мы их представляем себе в настоящее время, являются открытием совсем недавнего прошлого. Еще 200 лет тому назад врачи находились в распоряжении немногочисленной элиты аристократов и буржуазии, в то время как население в целом, за исключением редко встречавшихся врачей, пользовавших бедняков, лечилось средствами народной медицины. Врачи были в прямом смысле слова домашними и семейными врачами: домашними — потому что они приходили на дом и, как правило, там и проводили лечение, сами оперировали; семейными — потому что в процесс лечения была включена вся семья, членов которой они хорошо знали.

Только с началом развития индивидуального подхода в медицине и появления клиник, а также в связи с развитием социального обеспечения в XIX столетии, с одной стороны, открывались многочисленные современные больницы, а с другой — возникла диада отношений врач — пациент, тщательно изолированная от участия третьего лица во время беседы врача и пациента на приеме, что Р. Сеннет (R. Sennet) назвал современной «тиранией интимности». С целью максимально широкого охвата каждой врачебной ситуации фигура Третьего особо тщательно рассматривается в главе V.

Здесь же я привожу первый из моих пяти антропологических тезисов об отношениях, необходимых для выработки основной врачебной позиции, которая оправдывает рискованные вмешательства с помощью современных медицинских технических средств с точки зрения этики общения. Это позволяет использовать их преимущества, но одновременно и контролировать их опасные «побочные эффекты» и не переходить недозволенные границы.

Первый тезис. Люди существуют только во множественном числе, создающем отношения и делающем их значимыми. При этом формальном равенстве, говоря о содержании, речь, как правило, идет об отношениях между более сильным и более слабым человеком. Отношения между ними являются одновременно и «антиотношением», так как близость живет за счет бесконечной отдаленности одного от другого. Близость и отдаленность возрастают одновременно. Человек в единственном числе, индивидуум, представляет собой лишь искусственно созданную абстракцию. Говорить о человеке в единственном числе допустимо с точки зрения антропологии только при признании его принципиальной множественности и социальной натуры, что в данном случае не нарушает принципов нравственности.

Понятно, что этот тезис отчасти обязан своему существованию Виктору фон Вайцзеккеру и его единомышленникам по философии диалога: «В действительности Личность можно постичь только как личность среди личностей <...> Именно поэтому возможность понять отдельно взятого человека как замкнутую систему сил и факторов является несостоятельной. Вся антропология может исходить только из изначальной связанности между людьми. Антропология должна в первую очередь быть наукой о порядке сообщества. Отдельно взятый человек онтологически нереален, он представляет собой чистую абстракцию». А «теперь болезнь занимает свое место между людьми и является одним из видов их отношений друг к другу и способов встреч. Тут и начинается антропологическая медицина».

Из этого подхода развилась современная и уже неоднократно использованная мною концепция «интегративной медицины» (Укскюль и Везиак), которая «поставила перед собой задачу оказать помощь в преодолении господствующего в настоящее время в медицине биомеханико-психологического дуализма в медицинской помощи», уничтожить границу между медициной действия и «говорящей» медициной, интегрировать физическую модель условие — действие в концепцию обмена знаками (семиоз) для понимания жизненных процессов.

Таким образом, эта концепция подводит нас к теории самоорганизующихся систем, представляющей субъективность и материальность пациента в его взаимодействии с одушевленной и неодушевленной природой как единство наблюдения и действия, так для обращения с больным возникает концепция «ситуативного круга». Он включает в себя гештальт-круг Вайцзеккера (единство восприятия и движения) как теорию отношений между врачом и пациентом и стремится сделать ее пригодной для повседневного применения.

В своей концепции Укскюль еще больше сузил понятие медицины отношений. Под отношением он подразумевает постоянно обновляющийся, самоорганизующийся процесс создания «общей действительности» на всех уровнях — от клеточного до социального.

Это создание функционального порядка с «жизненно необходимой связью действия и противодействия, ролью и противоположной ролью»:

«Каждый из нас связан отношениями с окружающими нас одушевленными и неодушевленными объектами окружающей среды, которые имеют для нас большее или меньшее значение. Мы можем сказать, что каждый человек окутан невидимым для других одеянием, которое соткано из нитей его отношений к людям и предметам». «Партнеры» этих взаимоотношений обретают свою «совместную действительность», свою «функциональную целостность» путем постоянных «ответных реакций», «ответного отношения» как обработки значений в «коммуникативной согласованности» и обмене информацией; или же партнеры восстанавливают ее после нарушения или болезни как «живую систему» в прежнем виде.

В отношениях врача и пациента «пациент должен изложить словами непонятые им знаки, которые он может выразить в форме вопросов, а врач должен интерпретировать слова пациента, сообщая ему, что означают его ощущения. Тот, кто полагает, что это ограничивается сообщением пациенту его диагноза и назначением лекарства или иного вида терапии, не понимает, что болезнь в этом обмене знаками вербального, но и не в последнюю очередь невербального характера, нужно оценивать как своего рода действительность некой "драмы". Такая "драма" как „развивающаяся система", как ее сформулировал Балинт (Balint), включает в себя врача, пациента и его болезнь. В этой системе присутствует "пациент с правом голоса", пока есть и "врач с правом голоса", и пока оба исполняют свои роли, как этого требует взаимная договоренность лечебного дела. Не только болезнь, но и „право голоса", и автономия представляют собой социально-антропологические понятия».



Таким образом, понятие «отношения» в рамках социально-антропологической медицины отношений, которой на свой манер следует Тодоров (Todorov), находится в постоянной опасности: оно может остаться формальным и пустым или попытаться путем симбиоза объединить участников этих отношений в одно целое. Именно поэтому в моем первом тезисе утверждается, что отношение всегда живет за счет глубочайшей разобщенности «анти-отношения» между его участниками. В первом тексте, где было описано это направление мышления в медицине, Вайцзеккер в определенной мере развил проблематику понятия «отношения»:

Каждая беда — это выраженное словами состояние, отнесенное к самому себе: у человека, находящегося в состоянии равновесия своего существования и не отягощенного расстройствами, нет нужды как-то воспринимать себя. Только беда принуждает к самовосприятию и, по-видимому, стоит у колыбели самосознания. Так в каждой беде заключена доля нарциссизма. Но именно потому, что беда прерывает неосознанную отдачу наружу, к миру, к Тебе, ко всему, что является не мною, это болезненно инициирует отношение к самому себе. Именно поэтому можно сказать: этот изначальный феномен беды не только является частью «Я для себя», но также и разделяет надвое: беда вызывает отграниченность от Другого, от мира, от близкого человека. Далее мы можем продолжить: она является разобщенностью с близким, с тем, кто кажется мне близким, с самим собой. Она отделяет меня от моего Я.

Беда, выраженная болью, когда часть тела насильственно отделяется от меня, головокружение, когда мое Я исключается из привычного для меня пространственного мира, слабость, когда я отделен от своей деятельности — все это явления отстраненности во мне, которые одновременно являются призывом о помощи, адресованным Другому. Все они являются ощущениями раздвоенности нашего существования. И, следовательно, можно утверждать, что феномены беды являются фактами отношений человека к человеку, а самовосприятие является только вариантом закона неотвратимости общности. Это именно тот вариант, который, будучи бедой, ставит под вопрос межличностные отношения и затем переносит их на новый уровень.

Тем не менее кажется сомнительным, что «неотвратимая общность» или «учение о порядке сообщества» Вайцзеккера должны стоять у истоков антропологии отношений. Еще более сомнительным является правильность описания отношений между врачом и пациентом как обоюдных и взаимодействующих (действие — противодействие, роль — противоположная роль) путем согласования ответных реакций (по Укскюлю). Возможно, что подобным образом асимметрия отношений, моя пассивность по отношению к Другому, инакость и чуждость Другого лишатся гармонии с коммуникативной точки зрения в угоду замкнутой теории, теории систем («целостность биперсональной системы»).

Вполне возможно, что медицина отношений Вайцзеккера с помощью биологических моделей мышления Укскюля, критикуя односторонность механико-физической медицины, взяла бы верх над последней, но одновременно осталась бы зависимой от нее именно благодаря критике. Поэтому здесь не хватает еще одной, третьей, перспективы, связанной со способностью к вербализации и респонсивностью человека. Так, по мнению Кислинга (Riesling), язык является чем-то большим, нежели «простым инструментом для отношения обмена», при котором собирается информация для функционирования системы или порядка; он исходит не из идентичности, а скорее из неидентичности, чуждости, разности, гетерогенности, разобщенности и особенностей участников.

А. Байер (Л. Baier) обращает внимание на то, что в противоположность характеру взаимного обмена, свойственного договору, в доверительных отношениях значение зависит от возможности сравнения потребностей или власти. Рейтер-Тейль (Reiter-Theilf предлагает прагматическую модель беседы врача и пациента, построенную на комбинировании четырех функций речи (выражение, коммуникация, информация, аргументация) и трех фаз беседы (первая личная встреча, безличное исследование, комбинирование обеих фаз в диалогическом взаимодействии).

Хотя модель, с точки зрения теории ролей, ограничена, она все же способна оказать помощь, так как обращает внимание на различия ролей врача и пациента при беседе, учитывая пассивность, активность и взаимодействие обоих по отношению друг к другу. Но так как отношение врача и пациента понимается преимущественно как акт, ориентированный на достижение согласия с точки зрения активных действий всех участников, далее, в некотором смысле для контраста, мой следующий тезис.

Второй тезис

Люди в принципе беззащитны по отношению к своему телу, к Другому, к своей совести; в отношении к себе с позиции Другого, того, кому дают ответ, они уязвимы и подвержены страданиям. Только с этой точки зрения их намерения, действия, формирование норм и ориентированность на счастье являются не только необходимыми элементами самосохранения, но также гуманными и, следовательно, рационально обоснованными.

Учитывая все вышеизложенное в этом, по моему мнению, неизбежном дополнении к данной дискуссии, мне хотелось бы представить для обсуждения мою схему правильной основной позиции врача во взаимоотношениях его и пациента.

Принцип построения этой схемы не очень оригинален, скорее прост, хрупок и лишен эмоций, что часто случается при попытке описать что-то, внушающее страх. Структура заимствована из теории познания и уже была упомянута: мое отношение как врача к пациенту возможно в трех измерениях. Это отношения субъекта и объекта, отношения субъекта к субъекту, но также обычно упускаемые из виду отношения объекта и субъекта. Ни одно из этих измерений не может заменить другое, для полноценных отношений необходимы все три.

Первое (внешне наиболее сильное) измерение должно быть включено во второе и в (чрезвычайно слабое) третье измерение. Тем самым третье измерение защищает второе, а также первое от возможных опасностей и предоставляет их действиям шанс быть благотворными. Все три измерения, или позиции, будут изложены мною с учетом: 1) исторических эпох, 2) нравственно-теоретических ступеней развития (Кольберг и Джиллиган), 3) этапов развития этики и 4) позиции Другого по отношению ко мне.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9876 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7610 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6108 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине