Отношения субъект — объект и субъект — субъект

25 Октября в 12:35 3464 0


Отношения субъект — объект (патерналистская позиция)

Я как врач-субъект подчиняю Тебя себе и делаю Тебя своим пациентом-объектом, так как таким образом Ты скорее всего снова сможешь стать субъектом.

Эта позиция — защищающая, соответствует началу нового времени; с нравственно-теоретической точки зрения она является преконвециональной; по своей направленности и этически она является эгологической; говоря о положении, Другой находится ниже меня.

Так как я обладаю неоспоримым преимуществом в компетенции, знаниях и власти, то вполне разумно то, что Ты подчиняешься мне и полностью доверяешь. В ответ я изучаю, расспрашиваю Тебя, ставлю диагноз и назначаю Тебе лечение. Сигналы, подаваемые мне Тобой, известны мне, «всезнайке». Поэтому я отвечу на них сразу же и настолько содержательно, что смогу устранить имеющиеся у Тебя расстройства и восстановить нарушенный порядок вещей и Твое здоровье. На время я присваиваю Тебя себе, я восстанавливаю Тебя (Restitutio ad integrum).

Эта позиция не угрожает чести, а отвечает вечной волшебной мечте всех врачей и всех пациентов — модели «устранение болезни» или «самовосстановление». К тому же, чем острее заболевание, чем больше речь идет о неотложном случае или о вмешательстве специалиста узкого профиля, тем более элементы такой модели являются выходом из ситуации. Кроме того, технический прогресс в медицине приносит подтверждение того, что в медленно увеличивающейся доле заболеваний эта модель самовосстановления действительно может работать.

Она не требует ни от врача, ни от пациента чрезмерных ожиданий. Но умение распознать это не всегда является само собой разумеющимся в борьбе с патернализмом. В той степени, насколько борьба за право пациента на самоопределение оказывается удачной, тем больше возникает парадоксальных последствий, в том числе и развитие своего рода неопатернализма, о чем мы поговорим позже.

Отношения субъект — субъект (позиция партнерства или противостояния)

Я, врач-субъект, признаю Тебя, пациента, также субъектом и тем самым делаю возможной нашу встречу на равном для обоих уровне.

Эта позиция, говоря о взаимных ожиданиях, построена на партнерстве. Она характерна для Новейшего времени после 1945 года и, прежде всего, для демократических обществ. Она является конвенциональной с точки зрения теории морали, так как основана на «рабочих союзах» и правовых договорных отношениях. Здесь имеются два направления и две эгологики, противостоящие друг другу и взаимодействующие друг с другом, что приводит к возникновению этики диалога. При такой позиции Другой стоит на одном уровне со мной.

При этой позиции я признаю Другого моим партнером, исхожу из равновесия наших интересов, которое способствует тому, что каждый из нас делает свой взнос с целью решить стоящую перед нами проблему — болезнь. В этой ситуации решающим является наше совместное действие, направленное на достижение консенсуса. Таким образом мы приходим к «общей действительности», которая оправдала себя не только при острых, но и при хронических болезнях, в том числе затрагивающих личность пациента. Она способна не только привести к восстановлению старого порядка, но и выработать новый продуктивный порядок, соответствующий новому состоянию пациента, благодаря рефлексии о значении болезни.

Это именно та позиция, которая в особой мере способствует культивированию общественных отношений; она была сформулирована в концепциях «интегрированной медицины», или «медицины взаимоотношений», по Укскюлю, и оценивается общественностью как идеальная именно в подходе к серьезным и длительным заболеваниям. Данная позиция критикует патерналистский подход и позволяет контролировать его опасные проявления, а также признает право пациента с «правом голоса» на самоопределение. Она делает это право предпосылкой дальнейших действий, так как обе стороны, кооперируясь, вносят каждая свой вклад, обмениваются ими, чтобы в качестве партнеров прийти к оптимальному результату.

Несмотря на то что модель позиции партнерства остается идеальной, она, к сожалению, страдает от попыток принять желаемое за действительное и от отсутствия лидера. Основной упоминаемый недостаток такой позиции сводится к тому, что в реальности (пока) пациенты, а тем более врачи в большинстве своем не способны и не готовы довериться этой системе. Поэтому случается, что оба автономных субъекта сводят свою партнерскую позицию к формальной и риторической стороне.

Они ведут себя так, как будто бы пытаются превзойти друг друга, подчеркивая право пациента на самоопределение. На содержательном уровне это нередко означает, что я как врач использую свои реальные преимущества в знаниях и власти и применяю их на деле без уведомления пациента. Таким образом я, с одной стороны, удовлетворил все ожидания ответственности, касающиеся партнерства и права на самоопределение, а с другой — вернулся к моей патерналистской позиции так, что теперь этого никто не замечает.

В связи с этим недостатком я предлагаю видоизмененную позицию, которую называю позицией противников в отношениях между врачом и пациентом. Первую позицию можно было бы обозначить как 2а, а вторую — как 26.

Для иллюстрации позиции противников мне представляется заслуживающим внимания следующее сравнение: при встрече друг с другом сталкиваются не друзья или враги, а противники. Этот словесный образ оказывается в других европейских языках еще более жестким (латинское слово contra заключено в итальянском recontrare, во французском rencontre и, в казалось бы, более мягком английском encounter).



В этом смысле термин «противник» (Gegner) означает: я исхожу из того, допускаю, предполагаю — вплоть до доказательства обратного, — что Ты как пациент и я как врач преследуем не общие, а различные интересы. То есть, уже начиная с первой встречи в завязывающихся между нами отношениях я признаю эту жесткую, но известную обоим возможность разности интересов. Иначе быть не может, и отнюдь не только из-за того, что мы еще друг другу совершенно не знакомы, не только из-за принципиальной чуждости Чужого и инакости Другого, но и из-за чрезвычайной особенности ситуации с болезнью.

Заболевание, будь оно хоть немного серьезным, всегда означает экзистенциальную неуверенность, страх смерти, зацикленность на себе, кризис и обиду (Krankung). Она также означает уничтожение и обесценивание моих обычных отношений к Другому, к миру и ко мне самому, с одной стороны, а с другой — не подвергающийся критике поиск соломинки, поддержки за почти любую цену и, следовательно, экстремальную внушаемость любых предложений врача.

Эти предложения больной склонен принять (даже если внутренне он с ними не согласен), и дальнейшие действия полностью лежат на совести врача. Самое позднее со времен появления идеи «многогранной личности» в эпоху постмодерна мы знаем, что если врач предполагает что-то у своих пациентов, находящихся в беде, то он проведет исследование так, что многие будут готовы заново пересмотреть историю своей жизни и найти в ней бесспорные доказательства детских переживаний, связанных с насилием, которые вписались бы в данную концепцию, и сообщить о них, даже если в действительности ничего подобного не было. Врачи склонны находить именно то, что ищут (см. эпиграф).

Это только немногие из большого количества причин, демонстрирующих, что необходимость исходить из потенциально различных интересов врача и пациента и из их отношения как противников является жизненно важной. Тем самым устраняются недоразумения формулы друг — враг, когда вы или пациент, исходя из собственного желания, вырабатываете более дружественное отношение, чем к которому вы готовы, и которое вследствие последующего разочарования легко переходит во враждебность с различными деструктивными последствиями. Таким последствием может быть, например, что вы передадите пациента коллеге-специалисту, который якобы специализируется на соответствующих заболеваниях, и тем самым уберете его «с глаз долой», или направите его в приют как «безнадежного».

Признание изначальных различий в интересах позволяет участникам отношений «уложить друг друга на лопатки» без взаимных обид, хотя правила игры в данном случае создаются участниками в начале их взаимоотношений. Даже применение насилия с одной или другой стороны в такой ситуации нельзя исключать, скорее его приходится ожидать. В конечном счете, вы с позиции противника выражаете уважение к глубочайшей отчужденности инакости Другого и, следовательно, к исключительному достоинству его личности. Вы даете отношениям свободу действий с многочисленными вариантами, одним из которых, естественно, может быть и консенсус.

Если патерналистская позиция изначально напрямую ориентирована на консенсус, то «отношение противников» в действительности означает окольный путь, идущий через разногласия. В то время как для первой позиции общественная модель сосуществования является фоном, то вторая основывается на модели конфликтности общества, то есть сосуществования многих, отличающихся друг от друга Чужих, не знающих о намерениях друг друга. Для такой модели наиболее подходят институты демократии, что мы уже отметили ранее. Партнерство всегда находится под угрозой того, что биологические представления о функциональном порядке (действие — противодействие), а с ними и о гармоничном равновесии в замкнутой системе (с точки зрения теории систем) будут перенесены на сосуществование людей в обществе.

В то же время модель противостояния больше ориентирована на социологическую перспективу общества конфликтов с антропологическим фоном открытости миру, отсутствия равновесия и непостоянства человека.

«Позиция противников» развивает в повседневной практике мужество для — порой связанного с борьбой — обмена различными суждениями именно потому, что ее конструктивное значение для решения проблемы отношений врача и пациента в основном признано как легитимное выражение рыночно-экономического, состязательного духа демократического общества. Поэтому для обозначения отношений врача и пациента часто употребляются термины из области спортивных игр — шахмат, футбола, тенниса, что вполне оправдано.

Естественно, что позиция противников имеет некоторые общие слабые стороны с позицией партнеров, несмотря на лучшую приспособленность первой к повседневной действительности общества. Таким образом, здесь также можно просто говорить о выравнивании интересов, в то время как в действительности это означает возврат на уровень чисто формальной взаимности. Это позволяет мне легче скрыть тот факт, что я как врач остаюсь в патерналистском смысле хозяином положения благодаря моим знаниям и власти. Для контроля над этой опасностью нам нужна третья позиция.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9876 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7610 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6108 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине