Медицина триалога

26 Октября в 7:04 541 0


Как мы уже видели, отношения врача и пациента, как и все отношения между двумя людьми, дают шанс наибольшей доверительной интимности, наибольшей глубины. Действительно, только в них моя самость конституируется Другим.

Но этим отношениям не достает обязательности и действенности, так как они развиваются вне социального пространства. Следует еще добавить, что в этих диадических отношениях весьма неустойчив баланс между близостью и дистанцированностью. Дело может дойти до симбиотического слияния, или же, наоборот, обе стороны замкнутся в своей аутистической или нарциссической скорлупе, как это часто происходит между пациентом и его родственником, а также эндемически между врачом и родственником пациента.

Поэтому наш тезис таков: я могу быть врачом лишь в присутствии Третьего, то есть родственника, что позволяет обозначить врачебную ситуацию только как отношение врач - пациент - родственник. Поэтому существует только медицина «глазами Третьего» и поэтому медицина должна быть исключительно «медициной триалога». Она существует согласно логике и этике в трех, отличных друг от друга измерениях. Если при этом решающей является фигура Другого в качестве Третьего, то сам принцип Третьего имеет дальнейшие формы выражения, которые дополнительно позволяют определять медицину не только как семейную, но и как медицину для троих. Отдельными формами этих проявлений мы и хотим теперь заняться.

Так, Кипп (Kipp) и другие высказываются об «отношениях в диалоге» в кризисных ситуациях: «Выход из диадической дилеммы между близостью и соблюдением дистанции представляется в концепции триангуляции, тройственных отношений. Под триангуляцией подразумевается модификация тесных отношений между двумя в отношения троих.

Третьим может стать другой человек, например, отец, который разрушает симбиоз матери и ребенка, но это может быть и сверхиндивидуальное правило, которое оказывает влияние на отношения двоих». Поэтому мы всегда заняты триангуляцией, социальной «привязкой» наших отношений и их стабилизацией. Для этого существуют многочисленные примеры. Так, для участия в беседе врачом может быть приглашен кто-нибудь из ухаживающего персонала, либо кто-то из друзей пациента.

Беседа с глазу на глаз может быть превращена в обсуждение в группе или в совместное занятие спортом или какой-то работой. Возможно согласование плана лечения, введение общих сверхиндивидуальных правил, с которыми согласятся обе стороны, как это происходит с правилами для стационарных отделений, или определение условий для времени и места проведения бесед или занятий вне стационара. В конечном счете, сама речь уже является сверхиндивидуальным, Третьим элементом, который прерывает близость двоих и создает дистанцию: подобное происходит при построении теорий или словесных образов, когда оба участника отношений формируют свое отношение к Третьему, если они хотят совместно выразить нечто сложное и эмоционально насыщенное.

Систематическое и постоянное внимание к родственникам больных как к Третьим не только расширяет границы семьи, но и медицинских учреждений и превращает их в «триалогические». Когда сотрудники отделений больницы, интерната или амбулаторного кабинета воспринимают родственников больных как принципиально «своих», испытывают дискомфорт, если они отсутствуют, если родственники определяют дух заведения, играют роль консультантов, то такие сотрудники уже открыли себя Третьему, а тем самым Другому и Чужому. Они станут благосклоннее к Чужому, более радушными и откажутся от своего прежнего опасного представления закрытого для внешнего мира замка, воображаемого «пупа земли», «вселенского учреждения». Теперь они принадлежат открытому обществу и, как ни странно, вновь обрели связь с корнями средневековых госпиталей.

Появились медицинские учреждения, которые стали применять это открытие и строить свою деятельность на основе триалога с привлечением советников: представителей пациентов, их родственников и медицинского персонала, на основании чьих рекомендаций можно ожидать дальнейшего развития, в котором будут учтены интересы всех участвующих сторон. Такой подход возможен и уже реализуется на уровне больничного отделения, клиники, общины (совет по здравоохранению, администрация больниц) и соответствующего министерства. Можно также отметить увеличение числа мероприятий по повышению квалификации, в которых участвуют профессиональные общества, больницы, католические и евангелические академии, обсуждающие на «триалогических форумах» какую-нибудь важную медицинскую проблему — например рак молочной железы.

Если мы постараемся охватить более широкий круг, то найдем в обществе соответствующую область, принадлежащую Третьему, которая наполняет межличностные отношения социальной жизнью и общественным движением. Это область проявления коммунальной, свободной, личной инициативы граждан, занимающая промежуточное место между частной культурой семьи и государственной, общественно-правовой культурой, про которую мы подробно поговорим в главе VI.



Если мы будем исходить из того, что большинство из нас при любом образе жизни (не обязательно придерживаясь формальной стороны, но почти всегда — в содержательном аспекте) существует по принципу семьи и брака, то тогда эта третья область, находящаяся между частным и общественным, объединяет их черты воедино. Что же это значит? Семья, будучи принципиально замкнутой системой, предписывает нам почти что по законам физики, по законам природной необходимости, о ком нам следует проявлять заботу и кого любить, что является нашей обязанностью, из которой вытекает также забота общины о существовании ее членов.

Брак же, в свою очередь, принципиально является нашим выбором, когда в искусственно созданной свободе двое (или несколько) до той поры чужих друг другу людей заявляют: «Мы можем любить кого захотим». Они выбирают друг друга, становятся «родственными душами», соглашаются с тем, что получают друг от друга свою свободу. Таким образом, брак изначально является открытым актом, направленным на то, чтобы совместными усилиями осуществить общее дело как нечто Третье. Таким делом может быть ребенок, спортивное, эстетическое, политическое и социальное или экономическое действие (например, фирма). Из принципа брака вытекают свободы общественных прав человека и гражданина, создающие общество. (Группа родственников может предоставить возможность семье, существованию которой угрожает бремя семейного принципа, обязывающего проявить заботу и любить, вспомнить о принципе брака, основанного на свободном, творческом желании любить, и тем самым помочь ей восстановить свои силы.)

Из этой третьей области культуры, находящейся между частным и общественным и пронизанной двумя уже упомянутыми принципами семьи и брака (независимо от их правовой формы!), мы выбрали три примера: движение самопомощи, движение самопомощи родственников и добровольную гражданскую помощь.

Движение самопомощи, которое сегодня представлено инициативами самопомощи для всех хронических заболеваний и расстройств, и которое в течение последних десятилетий становится все более влиятельным, обязано своей притягательностью и эффективностью семантическому парадоксу. Притом, что слова «сам» и «помощь» (всегда направленная на другого) почти исключают друг друга, группа самопомощи означает для меня, что я предоставляю себя нуждам многих людей, находящихся в сходной ситуации, отказываясь от своей изоляции, обусловленной болезнью. Становясь вновь членом социума, я позволяю группе Других приказать мне помочь кому-то Другому, возможно, более слабому, чем я, причем может оказаться, что и я таким образом получу помощь от Другого.

На эту тему есть одна история о двух рейнских святых — Тюннесе и Шеле.

Тюннес: Скажи-ка, в чем разница между раем и адом? Шель: Это совсем просто. Представь себе, что в аду множество людей сидит вокруг большого котла с вкуснейшим мясным блюдом, и у всех полон рот слюны. У каждого есть ложка, но с такой длинной ручкой, что, несмотря на все усилия, еду никак не удается положить в рот. И это продолжается уже сотни лет — настоящий ад. Тюннес: Да, а как же в раю?

Шель: Пожалуй, и в раю в принципе то же самое; те же люди, тот же котел, от которого исходит восхитительный аромат, и те же самые длинные ложки. Просто время от времени кто-то от отчаяния сходит с ума и готов покончить с собой, и, не имея ни малейших гарантий получить что-либо взамен, начинает кормить сидящего напротив, протягивая к нему свою ложку.

Таким образом, здесь эксперты-«самоучки» мотивируют свою помощь Другому своей собственной потребностью в помощи. Это возможно лишь при условии избытка доверия, которое может возникнуть только в частной сфере, но должно отразиться на общественном мнении и задать его ориентиры. Если бы это было иначе, то ни одно объединение самопомощи не получило бы признания как приносящее пользу общине. Ранее это признание заслуживали только объединения, в которых люди — обычные граждане или специалисты — совместно участвовали с целью оказания помощи другим.

Теперь же, напротив, на одном уровне встречаются профессионалы и заинтересованные лица, дополняющие друг друга, представляющие «лично пережитую компетенцию», например при оказании помощи больным раком. До настоящего времени в Германии 2,6 миллиона хронически больных и неполноценных людей объединены в 70 тысяч групп самопомощи на базе 80 организаций, имеющих 230 информационно-консультативных точек по всей стране.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9823 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7589 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6066 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине