Медицина как философия. Искусство врачевания

25 Октября в 10:00 1678 0


Если задуматься над тем, что вопросы «что нам делать» и «как нам жить дальше» предшествовали вопросу «что мы можем знать», то легко предположить, что для врача, который сталкивается с попавшим в беду человеком и своими действиями с рефлексией ответственности и самоограничения проявляет заботу как о себе, так и о Другом, для такого врача медицина сама по себе является дисциплиной практической философии. Раньше данная идея находила свое отражение в понятиях «наука врачевания» и «искусство врачевания», которые Хартманн  относил к прикладной или практической философии. Так мы, врачи, можем преодолеть наш глубокий, ранее оправданный страх перед философией, которая должна стать нашим преимуществом, что я, надеюсь, еще сумею продемонстрировать.

Все это справедливо, по крайней мере, до тех пор, пока философ-практик и практикующий врач испытывают неразрешимые до конца этические трудности, стремясь найти решение проблемы. И тот и другой, чтобы они ни делали, чувствуют себя немного виноватыми перед Другим или Другими, даже действуя в согласии с желанием и волей, и даже по праву, принадлежащему этим лицам. Поэтому Укскюль и Везиак в своей концепции выдвигают требование «интегрированной медицины»: «Настанет время, когда из науки о врачевании можно будет развить этические установки, которые в ней уже содержатся». Это необходимо, чтобы не позволить богословам, философам и юристам «обновить» медицину, избавив ее от своих философских корней, и сделать ее наукой, свободной от ценностей.

Причем медицина все еще как прикладная наука в своем понимании остается естественной наукой, застряв на этом уровне с XIX века, для которой и в XX веке не закончился процесс самоанализа, необходимый для пересмотра взглядов. «Однако, если мы будем убеждены в том, что в науке о врачевании заложены необходимые элементы для принятия этических решений, тогда мы, как врачи, несем ответственность перед наукой врачевания», а также перед характером ее теорий, которые относятся не только к заболеваниям, но и к самому человеку. Ответственность распространяется также и на моральный облик медицинской помощи и самоуправляемого профессионального сословия.

Одервальд (Oderwald) идет еще дальше. Он также высказывается против «нормативного монолога», при котором этика просто приложена к медицине. Он поясняет это с помощью высшего этического принципа независимости: «Этика направлена на идеально-типичного независимого человека из политической среды и подразумевает юридически положительные методы работы». Это означает, во-первых, что «этические проблемы первично основаны не на опыте, а на теории этики». Во-вторых, поэтому «существует тенденция изолировать на практике определенные феномены из контекста для того, чтобы их можно было идентифицировать как проблему». В качестве примера он приводит рассказ об одной ситуации, касающейся больных раком в последней стадии, находившихся в университетской клинике в Нидерландах.

Там было принято получать согласие пациентов, естественно, после предоставления им исчерпывающей информации, на прием новых медикаментов, находящихся еще на стадии испытания. Всех удивил именно тот студент, который сообщил, что у одной пациентки, давшей согласие на участие в эксперименте, состояние, по его мнению, свидетельствует о том, что прием этого лекарства для нее вреден. Сотрудники отреагировали на это сообщение с раздражением: «Если бы мы принимали решения на таких основаниях, то давно уже должны были закрыть отделение». Одервальд сформулировал это распространенное выражение медицинского менталитета: «Именно поэтому теоретически не существует никаких этических проблем.

Все предложения врачей считаются разрешенными, так как пациент независим и может отказаться. Это выглядит так, как будто этика как теория делает возможным вытеснение этических норм из практики. Не существует ответственности перед практикой, за исключением ответственности за протокол. Но протокол это далеко не практика». Медицинская теория должна была бы отличать идеальную практику от реальной, то есть понятное от непонятного, поскольку она, как указывает К. Ясперс, как «практическая философия» является герменевтической и тем самым индивидуализированно-нормативной наукой. Из этого может быть сделан вывод, что этика также без дальнейших раздумий может быть отнесена к медицинской практике, так как эта практика порождает этику, то есть априори является «этической». Поэтому все происходит как раз наоборот, когда считают, что философская этика «может извлечь урок из медицинской практики, что практика никогда не соответствует идеальной теории о практике».

Еще более радикально высказался американский специалист по этике Рич в своем докладе, прочитанном в Фрейбурге 12 октября 1997 года на конференции по случаю 50-й годовщины Нюрнбергского процесса над врачами. Доклад был озаглавлен: «Предательство при оказании помощи». Подобно Одервальду Рич задается вопросом о непредусмотренных побочных явлениях даже тех ценных достижений Нюрнбергского врачебного кодекса, который провозгласил «информированное согласие», автономию, право самоопределения пациента высшим принципом медицинской этики, в чем до сегодняшнего дня во всем мире ничего не изменилось.

Рич спрашивает, не перенесли ли в связи с этим врачи свою ответственность на плечи пациентов? Далее, он напоминает, что действия врачей, обвиненных на Нюрнбергском процессе, не утратили бы своей криминальной сути, даже если бы все участники этих акций дали свое добровольное согласие. Поэтому, хотя «право на самоопределение остается в медицине непреложным стандартом общественной морали», ядро врачебной преступности заключено в «предательстве при оказании медицинской помощи».

Об этом не было упомянуто ни в одном последующем заявлении Всемирной организации здравоохранения, хотя участие врачей в нарушении прав человека часто имеет место и в настоящее время. «Нюрнберг заставил нас признать необходимость заглянуть под поверхность самоопределения и исследовать более глубокие слои реальности, защита которых должна стать принципом самоопределения, а именно — защитить беспомощных больных с их ранимостью и отвратить от них эту опасность предательства в оказании медицинской помощи, которая могла бы иметь место». Рич называет эту помощь «более глубокой моральной реальностью» или заботой (сига, саге), чья «исправность» как позиция или источник нравственности вообще делают возможным осуществление принципа самоопределения, который поэтому должен быть включен в заботу.

Говоря о заботе, мы одновременно имеем в виду личную добродетель заботы о себе и — с феминистской точки зрения — наиболее зрелый принцип общественной морали, не оспаривая значение другого принципа — справедливости.

Поэтому Рич определяет заботу как истинную цель и истинный смысл медицины. Как же дело дошло до «предательства при оказании помощи»? Рич показывает это на историческом примере развития нацистской медицины в Германии, когда забота об одном конкретном человеке была редуцирована и искажена в угоду профилактике «для всех людей всего общества в целом» в надежде на возможность достижения общества, избавленного от страданий с помощью соблазнительной идеи «комплексной медицины».



При этом он отмечает, что в данном контексте речь идет об опасной инструментализации современной медицины, которая особенно стремительно развивалась в медицине нацистской Германии. Поэтому же он находит в ней сходство с Фаустом Гете, чье безграничное стремление к познанию неизбежно должно было привести его к гибели, потому что ему была неведома забота и связанная с ней мучительная забота о Другом; потому что «без участия заботящегося сознания все права пациентов и все профессиональные правила и кодексы всего мира бессильны».

Какие же задачи для ориентирования мы должны выполнить согласно Ричу? «Мы должны поместить заботу в пантеон идей, которые мы чтим и хотим видеть неотъемлемой частью нашей жизни и нашей культуры». Кроме этого выразительного признания наше внимание постоянно приковано к вопросу о том, какие новые формы бесчеловечности может принимать привилегизация, несомненно, имеющей значение предусмотрительности перед заботой. Сегодня это, например, попытки «умерщвления целых групп новорожденных, имеющих какие-либо нарушения», чье «низкое качество жизни» и чья «жизнь как не представляющая ценности ситуация» должны быть предотвращены таким образом.

Далее, необходимо иметь в виду вопрос: как независимо от позиции и добродетелей мы должны постоянно обеспечивать помощь и защиту пациента от манипулирования? Так, например, в США в настоящее время существует величайшая угроза для пациентов — это «стремление к выгоде в рамках здравоохранения». Экзистенциальное взаимодействие, которое, по Хайдеггеру, определяет существование каждого человека как «бытие в мире» и является заботой о себе самом, постоянно находится под угрозой того, что мы, врачи, а также обслуживающий медперсонал в нашем стремлении к облегчению жизни склоняемся к тому, чтобы превратить это взаимодействие в «самоотверженное служение», с одной стороны, и манипулирующий патернализм — с другой. Введя нас, таким образом, в круг философского мышления, Рич ставит нас перед вопросом, «который еще Сократ считал центральным для любого философа: о чем же мы заботимся?».

Потому что:
Если мы не способны проявить заботу о чем-то или о ком-то, то мы не способны ни к какой нравственности. Следовательно, в этом смысле не может быть никакой этики до тех пор, пока мы не поставим перед собой вопрос: о чем мы заботимся — о каких вещах, о каких людях, о каких ценностях? Если нас не беспокоят ни болезни, ни страдание, если люди больше не испытывают по этому поводу никакой озабоченности, то этого не смогут изменить и моральные принципы, такие как благотворительность, или милосердие, или справедливость, или автономность.

И наконец, Рич напоминает нам о том, что в сочинениях Гиппократа «хорошими врачами» названы те, «которые создают для себя заботу из страданий других людей». Значение этой ключевой формулировки для основной позиции врача и для сократовой философии может быть наилучшим образом выражено историко-лингвистически. Фундаментальное двойное значение слов «забота» (Sorge) или «заботиться» (sorgen), с одной стороны, этимологически подразумевает заботу (Sorge), горе (Киттег), скорбь (Gram), болезнь (Krankheit), а также беспокойство (Unruhe), страх (Angst), мучительную мысль, которая появляется и одолевает кого-то, приводя к беде (Not).

С другой стороны, это забота, которую я принимаю на себя в отношении другого лица, находящегося в беде, мои усилия по оказанию ему помощи, мое действенное усердие в том, чтобы оказать помощь нуждающемуся, а в случае необходимости стать ему попечителем (Fhrsorger), то есть выполняющим в служебном порядке обязанности ухаживающего персонала. Я буду выполнять эти обязанности, превращая те же понятия в наречия: заботливо, тщательно, рачительно, но и с особой щепетильностью, то есть внимательно, точно, но прежде всего — бережно.

Подобным образом дело обстоит и с термином сига — забота, которую получает некто, нуждающийся в том, чтобы я его лечил (kurieren), общался с ним как с пациентом (sich mitj-m kurativ umgehen), быть может, направлял его на курс лечения (Киг), а в случае необходимости становился его опекуном (Kurator) и брал его под опеку (Kuratell). То же самое со словом curiosus — бережно, внимательно, вплоть до проявления любопытства. Сходно с этим и английское саге — забота, которую кто-то проявляет, которую я беру на себя (take care), забочусь о нем, несу ответственность за него, люблю эту заботу, даже испытываю к ней интерес или удовольствие. То же с прилагательным careful — обеспокоенный, добросовестный, осторожный, внимательный. И это еще не все: если у кого-то Другого, Чужого есть горе, я делаю его горе своим горем, горюю вместе с Другим.

Эту захватывающе тесное переплетение двух значений я объясняю для себя следующим образом: Другой, Чужой, находящийся в беде, появляется на моем пути и заставляет меня спросить себя, сделать себе вызов, предъявить себе требования, на которые сам себе же должен дать ответ в виде заботы о его заботе, которую я принимаю на себя, разделяю с ним, делаю нашей общей заботой, заботясь о нем или для него, отдаю себя в его распоряжение, вступаюсь за него, при том заботливо и тщательно, вплоть до проявления необходимого любопытства, внимательно, то-есть с вниманием — к чему? — к невысказанному достоинству Другого, Чужого, которое не может быть высказано, так как не подлежит дефиниции.

При этом таинственная зона уплотнения этого процесса заключается в рефлексивности моего поведения, точнее — в моем пассивном восприятии чужой заботы, в моем отношении к Другому, которое в то же время является отношением к самому себе: я забочусь о тебе, я беспокоюсь о тебе. Ранее мы уже говорили о понятии личности (Identitdt), к которой относятся «я» и «меня». Теперь мы можем развить этот подход: когда я беспокоюсь, то есть беспокою себя о Другом, включаю его в Меня, но не присваиваю его себе и не приспосабливаю к себе. Заботясь о нем, я проявляю к нему уважение, уважаю Другого в его отличии от меня. Что же при этом происходит? Из моей обычной личности, проявляющей заботу о самом себе, вырастает моя нравственная личность, я становлюсь нравственным субъектом. То же самое словами Альберта Швейцера: «Ты имеешь право выдать себя за человека»1, потому что «никто из нас не живет сам по себе». Этим основным философским обоснованием основной врачебной позиции мы подготовили переход к следующей статье.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9804 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7583 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6052 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине