Хронически больные — типичный врачебный случай. Правила

25 Октября в 13:43 1023 0


От основной позиции и основных положений перейдем теперь к некоторым правилам подхода или отношения к хронически больным. Эти правила, как теперь должно быть понятным, являются одновременно правилами подхода к большинству пациентов вообще. Следующий перечень правил является результатом моего собственного профессионального опыта, а также выводов, сделанных Ренатой Шер-нус (Renate Schernus) в ее книге «Искусство косвенного».

1. Из сравнения, пусть даже теоретического, остро и хронически больных следует: чем острее заболевание человека, тем больше подход к нему обусловлен работой с типичными проявлениями этой болезни; чем более хроническим является заболевание, тем больше его типичные проявления теряют свое значение для подхода и тем более значительными становятся личностные особенности пациента и отношения с ним. Медицина для хронически больных является более «идеографической», чем «номотетической». Выражаясь иначе: «Я как врач строю свои отношения с хронически больным, основываясь в большей степени на его биографической неповторимости, чем на сумме данных о его болезни в конкретном случае».

2. Работа с хронически больным в течение короткого отрезка времени столь неудовлетворительна, что я стараюсь отрезать для себя все пути к отступлению, чтобы у меня не оставалось ничего другого, как только желать помочь этому неизлечимому. Это означает, что я налагаю на себя запрет стараться вылечить его или каким-то другим способом избавиться от него, например, убрать его долой с моих глаз, отправив на курортное лечение или в приют. Поэтому мне как врачу остается только, с одной стороны, либо изменить себя в пределах возможностей моих отношений с ним, или, с другой стороны, изменить его жизненную установку, но безоговорочно принимать его самого таким, каков он есть.

Кроме нацеленности на излечение, у меня, естественно, остается обязанность проведения всех диагностических и лечебных мероприятий, но только строго в рамках показаний несмотря на все ожидания, которые могут оказаться предательскими и спровоцировать меня сделать что-то, лишь бы «что-то произошло». Это приносит пациенту вред, так как ведет его на ложный путь в поиске излечения!

3. Родственники пациента также имеют право на время, внимание и расположение со стороны врача, как и сам хронически больной. Будет и такой период, когда их претензии и требования станут более настойчивыми, чем требования пациента, и это нормально. Это может даже зайти так далеко, что помимо родственников придется иметь дело и с другими людьми — домовладельцем, соседями, работодателем.

4. В связи с тем, что хронически больной не является желанным, а я как врач, востребованный этим Последним, могу иметь с ним дело только вопреки собственной воле, может произойти и такое, что он «откроет» меня настолько широко, что в качестве Другого просто выбьет почву у меня из-под ног и нарушит сохранность моего Я. Но это станет для меня благом: он восстановит мою погрязшую в рутине бдительность, мою восприимчивость, мою ранимость и способность слушать.

5. Я дарю ему мою способность слушать, отдаю в его распоряжение свой слух; мое слушание становится важнее, чем зрение. Это настолько значимо, что весь мой свод правил должен стать для читателя своего рода слуховым аппаратом. Потому что только тогда, когда больной может положиться на мою способность слушать, он будет в состоянии доверить мне свое отчаяние, сообщить, что нужно сделать, рассказать о первых набросках нового осмысления своего жизненного пути. Об этом говорил и философ Одо Маркар (Odo Marquard): «Потому что люди — это их истории. Но истории нужно рассказывать <...> и чем более детально они будут изложены, тем больше — в качестве компенсации — придется рассказать: в противном случае люди будут умирать от нарративной атрофии».

6. Таким образом, хронически больной является моим педагогом, а я его учеником. В наших отношениях я не имею никаких преимуществ, и получается так, что я учусь у тебя, а ты учишь меня.

7. Моя способность выслушивать должна зайти так далеко, чтобы я считал нормальным исходить из того, что мои ответы и мои предложения оказываются, как правило, неприемлемыми, ошибочными для тех шагов, которые надлежит сделать. Моя надежность для Другого находит свое подтверждение в моей способности принять поправки, предложенные Другим. Именно на этом пути чаще осуществляются нужные шаги.

8. Время не играет никой роли. Если я приму эту правило, то буду иметь в виду мое время. Но не оно имеет значение, а время Другого. Он определяет, когда и что сказать и что сделать. Парадоксальным образом именно моя неторопливость обеспечивает экономически выгодное сокращение затрат времени, так как при этом хронически больному не приходится исчерпать остаток своих сил и самоуважения, сопротивляясь моим предложениям, сделанным с наилучшими намерениями, но несвоевременным, а потому и неправильным.

9. Поэтому не пациенту, а мне как врачу положено обладать добродетелью терпения, медлительности, выжидания подходящего момента, к которым прямое отношение имеет искусство беседы «вокруг да около» и различных обходных маневров.

10. Бог пишет прямо даже по кривым строчкам. Эта фраза Поля Клоделя (Paul Claudet) из «Шелкового башмачка» может служить в качестве краткого описания правила, что хронически больные на своих обходных путях требуют вызывающей роскоши, например, отказываются от работы в течение многих лет, не поддерживают ни с кем контактов и пр. Но, как показывает опыт, такие пути часто оказываются необходимыми и осмысленными не только потому, что люди постоянно находятся в развитии. Если я забуду о необходимости проявлять терпение, о котором часто хочется забыть, и определю мое сиюминутное восприятие такого переходного этапа как окончательный статус инвалида, как конечное состояние, то окажусь тем, кто стимулирует и закрепляет деструктивные составляющие процесса хронификации.

11. Назначение (несвоевременное) целенаправленных тренировочных мероприятий может помешать пробуждению сил самопомощи. Успехи в реабилитации могут довести хронически больного до смерти («вы прекрасно справились с этим заданием сегодня, попробуйте завтра поработать быстрее!»).

12. С предметами работают целенаправленно, прямо, непосредственно. Если людей не смешивать с предметами, то и подход к ним всегда должен быть принципиально иным — косвенным, играющим, как и само выражающее его слово: обхождение.

13. Устанавливать хронически больному определенный срок, в течение которого можно будет зарегистрировать положительный результат, успех проведенного лечения, чаще всего противопоказано. Это препятствует самостоятельному развитию пациента, темп которого должен соответствовать собственному темпу человека. Они не гордятся «причудами моды», принципиально не планируют свое ничем не омраченное будущее, не представляют себя больше «полными жизни».



14. Как развитие, так и способности к реабилитации, социализации и интеграции неограниченны, и во что они выльются, предсказать невозможно. Столь же незавершенными являются и претензии на них. Поэтому помощь в социализации никогда не может быть полностью заменена помощью в уходе. Но это правовое требование будет для хронически больного действенным только до тех пор, пока оно включено в перспективное и обеспечиваемое мною сопровождение «хронического врача». В противном случае все правовые требования станут самоцелью, «правовым неврозом». Не следует стремиться к стопроцентной интеграции, поскольку это приведет к попыткам забыть о наличии хронического заболевания, которое уже является неотъемлемой частью биографии пациента.

15. Чем более хроническим является больной, тем худшим клиентом он становится, тем меньше качеств потребителя ему присуще. Тем больше он нуждается в пассивной, просто имеющейся близости симпатизирующего друга, который готов отдать себя в его распоряжение.

16. Субъективно воспринимаемые изменения состояния хронически больного, какими бы смехотворно преувеличенными или преуменьшенными они ни казались, часто оказываются более верными, чем объективные данные. Признание этого дается мне с трудом, так как потенциально требует от меня мужества выносить насмешки.

17. Для того чтобы хронически больной смог ощутить близость к своим родственникам, друзьям и коллегам по работе, он должен быть уверен в том, что располагает необходимым временем и пространством для экспериментов с допустимой близостью и необходимой дистанцированностью, как и при выборе обходных путей.

18. Отношения хронически больного и «хронического врача» оказываются профессиональными в той мере, в какой они отражают их совместную эволюцию. Должно стать заметным, что два человека на протяжении какого-то времени развиваются во взаимодействии друг с другом подобно тому, как это бывает между отдаленными родственниками или друзьями. При этом дистанцированность в отношениях должна дать почувствовать уважение к неоспоримой неприкосновенной чуждости и достоинству Другого, в то время как близость должна по меньшей мере свидетельствовать о «помогающей любви». Это необходимо для того, чтобы я, несмотря на протест хронически больного против сузившегося для него мира или против прогрессирующей болезни, не поддался бы искушению принять его отказ от моей помощи.

19. Между требованием, предъявляемым к трудоспособности, и фактической трудоспособностью не должно быть равновесия. Скорее, я должен следить за тем, чтобы правильно рассчитанные требования были немного выше, поскольку только они помогут больному в создании нового порядка. Поэтому повышенное требование означает также не только придать жизни больше нагрузки, но и больше значения и смысла для себя и для других, чтобы экзистенция снова означала бы самозабвение и самоотдачу.

20. По тем же самым основаниям персональный уход для хронически больного всегда должен быть немного меньше, чем это было бы необходимо: только так самоуважение может сохраниться и расти.

21. Кризы — это не только рецидивы или шаги вспять. Они являются также шансами научиться чему-то новому, то есть указаниями на то, что какой-то из путей был не замечен или же недостаточно пройден.

22. Моя речь всегда должна быть отголоском речи хронически больного в повседневной жизни.

23. Подобно тому как существует запрет на разглашение картины болезни хронически больного, так как он неминуемо стал бы подчиняться законам болезни, для меня действует и запрет на образ самого хронически больного и на цели, которых он мог бы добиться. Мое сопровождение должно быть лишено определенных ожиданий и рассчитывать на любой исход. Исключением служит лишь тот случай, когда речь идет о самом общем уровне, который почти всегда заранее известен. Эту ситуацию, например, описал Манфред Блойлер (Manfred Bleuler), назвав то, что требуется хронически больному, «деятельным обществом». Я же могу назвать конкретную цель, опираясь на формальный аспект: речь тогда пойдет о том, чтобы сделать пациента способным выбрать одну из имеющихся возможностей или просто предоставить ему такой выбор.

24. Я стану хорошим спутником хронически больного, если буду проявлять интерес ко всем тем людям, которые смогли бы открыть во мне новый «орган», если я буду всегда начеку в ожидании подходящих обстоятельств, если смогу увеличить вероятность возникновения таких обстоятельств путем совместной деятельности — моей и пациента, даже если это только общение за чашкой кофе.

25. Если я действительно смогу желать взаимодействия с хронически больным, то это, как правило, заставляет меня взять на себя последнюю ответственность за него. Тем самым, хотя я и врач, я отвечаю за изменение внешних условий, таких, как соответствующие жилищные условия и место работы. Поэтому в руках одного человека должны быть сосредоточены все необходимые нити, хотя общая нагрузка должна быть равномерно распределена и возложена на плечи нескольких человек для того, чтобы остаться приемлемой для каждого.

26. Большинство этих правил, добытых опытом, стали тем временем моей собственной моделью поведения. Она направлена против более легкого пути и постоянно требует от меня дополнительных затрат энергии. Личных сил и мотивации для этого всегда будет недостаточно. Я бы быстро выдохся и ограничился парой стратегий, где были бы расписаны цели уже овеществленного пациента. Это не в последнюю очередь является прагматическим основанием того, почему я как врач, востребованный Последним, нуждаюсь в том, чтобы получить силу от хронически больного, от

Другого, почему я придерживаюсь своей этики в поведении, которая принадлежит не мне, а берет свое начало в Другом, который призывает меня на службу себе и требует от меня соблюдения ответственности. Конечно, я снова и снова буду нарушать правила этой этики и — соответственно силе тяжести — буду возвращаться к более или менее привычному и правдоподобному желанию подчинять Другого себе из-за давления извне. Тем не менее этот этический опыт, начало которого заложено в Другом и изложено в этом своде правил, не имеет альтернативы, так как ориентируясь на него, я могу быть свободным от ожиданий, не должен рассчитывать на взаимность, на «подыгрывание», и еще меньше должен рассчитывать на благодарность. Кроме того, я смогу хоть в какой-то мере контролировать мое желание пойти по более легкому пути, поэтому действия, происходящие между мной и хронически больным, должны являться частью наших отношений.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9848 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7598 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6087 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине