Хронически больные — типичный врачебный случай. Основные положения

25 Октября в 13:39 914 0


Далее некоторые важные положения основной позиции, которые могут быть принципиальными для отношений с хронически больным и медицины хронически больных в целом.

1. Пассивно-терпеливое самоограничение при сопровождении хронически больного, прислушивание к тому, чему он меня учит, когда расширяет мою чувствительность к сигналам о его клиническо-патологических симптомах, выходящих за рамки их феноменологического смысла — это состояние дополнено за счет символического значения и смысла его высказываний, жестов и мимики, слов, отношений и образа действий. Только таким образом хронически больной будет восприниматься врачом как человек, у которого из под ног вырвана дотоле твердая почва, который уже не может ожидать, что после заболевания снова станет прежним, чья прежняя идентичность уже поэтому ничего не стоит, для которого перестал существовать миф о том, что все снова будет хорошо, что избавление от страдания возможно, что ничего не нужно терпеть всю свою жизнь.

Тело, функционировавшее раньше как незаметный посредник на службе самозабвенной самоотдачи при взаимоотношении с миром, с другими людьми и со мной самим, стало моим постоянным врагом, который все это уничтожает или мешает этому, который проникает в область моего сознания, завладевает им и заставляет меня противостоять моей ранимости, бренности, изнурительной болезни и смерти.

Но не только самоуважение, самоопределение и контроль над моими планами на будущее становятся призрачными; в значительно большей степени я стал также в глазах общества бесполезным и лишним, жертвой процесса деморализации.

Из-за этого я вынужден спрашивать себя, не стал ли я слишком дорогостоящим для той помощи, которую мне еще предлагают, действительно ли я имею право быть зависимым и нуждающимся в помощи в то время, как идеалом общества является независимость? Поэтому ссылка на самоопределение у хронически больных («он же сам этого хотел!») этически сомнительна. На фоне того, что быть больным считается плохо для частной жизни, а быть здоровым — хорошо для общества, для больного с острым заболеванием существует — в виде исключения — поддерживающая и извиняющая социальная роль с общественно признанной, определенной ожидаемой позицией поведения с начала и до конца этого состояния.

В это же время для хронически больного обществом не предусмотрена такая роль, и часто только смерть является ожидаемым окончанием. Поэтому хронически больной чувствует себя на социально и нравственно ничейной земле, обреченный на внутренний монолог с самим собой, а потому — на безнадежность и отчаяние.

2. Если врач с позиции Последнего, хронически больного, составил для себя конкретное представление о больном благодаря феноменологически точному и полному восприятию его безнадежности и отчаянии, то уже благодаря этому он приобрел некий иммунитет против возможных опаснейших ошибок. Он уже не сможет легко спутать хронически больного с остро больным. Он уже никогда не позволит себе ободряюще похлопать пациента по плечу, не будет поддерживать в нем старых надежд, ставших непригодными, так как эти и подобные утешения были бы для безутешного и лишенного надежд хронически больного издевкой, которой он мог бы противопоставить только свою агрессию.

Врач же должен придерживаться иной линии поведения. Он должен положить в основу своих отношений с хронически больным другую позицию: он должен «добраться» до больного там, где тот находится, и вывести его оттуда — из его заточения, его отчаяния, его позиции Последнего. Именно этот «выход» бывает особенно трудным для хронически больного, так как он склонен отрицать свое отчаяние или «переигрывать». Но именно тогда врач должен разделить с ним отчаяние, говорить об этом, подчинить себе, даже настаивать на нем под защитой собственной готовности измениться, а это самое трудное! Как же это возможно?

3. В то время как врач в отношении остро больного, как мы уже видели, может иногда воспользоваться вымышленным правом и объявить себя активной стороной, а пациента — пассивной, и убедить пациента в том, что обладает техническими возможностями побороть болезнь, то в типичном случае хронической болезни уже с самого начала понятно, что основная пассивная позиция отведена врачу. Ведь ситуация принципиально не позволяет ему занять иную позицию, в том числе и по прагматическим основаниям, так как поведение врача должно помочь пациенту находить подход к новой действительности на протяжении долгого времени.

Таков подарок хронически больного врачу, который позволяет последнему осознать и принять как должное свою принципиальную пассивность. Это же относится и к вызову хронически больного, стремящемуся быть вытащенным из своего отчаяния: отчаяние и боль отражаются во взгляде Последнего. Именно им врач отдает себя на откуп, даже если опровергает их вслух; он обязан все выслушивать и отвечать, находя в глазах пациента свою ответственность. Ни один человек не способен на такое поведение в течение долгого времени. Для установления правильных отношений будет вполне достаточно, если врачу удастся проявить это при случае, хотя бы несколько минут или в одно единственное подходящее мгновение.

Что касается исходной ситуации, которая постоянно подвергает хронически больного обесцениванию и самообесцениванию, равно как и — что еще хуже — обнадеживанию, то спасительным для жизни может оказаться, если, по крайней мере, один человек один раз сумеет серьезно и вдумчиво только выслушать его и тем самым разделит с ним его безнадежность и отчаяние. В силу «логики альтер эго» врача изоляция Другого в его монологе может превратиться в диалог.

4. Из этого следует дальнейший шаг, когда врач становится надежным сопровождающим хронически больного в его иллюзиях. Каждому человеку необходима игра творческого воображения, символические фантазии, мысленные желания, иллюзии, а в ситуациях отчаяния — тем более. Это нужно для того, чтобы, с одной стороны, полностью не находиться во власти угнетающей данности, реальности, принимая ее сверхреалистично, а с другой стороны, не уйти в мир аути-стических, бредовых переживаний. Между этими крайностями находятся иллюзии, создающие творческую игру воображения. Они не несут в себе пустоты обещаний и могут оказаться полезными в критической ситуации.

Но иллюзии хронически больных, неизлечимых, до тех пор пока мы оцениваем их с точки зрения излечимых больных, являются для нашей повседневной жизни скорее тягостными и излишними, мы проходим мимо них или со вздохом отмахиваемся от них. Тут кто-то мучает нас просьбами об особом отношении к нему и какими-то особенными пожеланиями, раздражается из-за мелочей. Кто-то узнает о чудодейственном снадобье или предлагает испробовать какое-то природное средство. Другой полагается на прорицательницу. У каждого свой стиль иллюзий. Всем это известно по опыту общения с больными раком, СПИДом и начальной степенью безумия при болезни Альцгеймера.

Но с помощью иллюзий создается тот мир, в существование которого хотелось бы верить. Иллюзии — это первые попытки найти выход, несмотря на отчаянную безысходность незнакомого мира. Поэтому и пути эти должны быть дикими и сумасшедшими: потому что только так они могут помочь при первом знакомстве с чуждой и пугающей ситуацией и обеспечивают временной переход через фазу отчаяния и нерешительности. Иллюзии могут быть и спасительными для жизни. Но они действуют только в том случае, если могут быть с кем-то разделены. Поэтому ставшая привычной попытка отговорить хронически больного от его иллюзий была бы опасной ошибкой врачебного искусства и могла бы привести к дальнейшим, еще худшим фантазиям или деструктивному поведению.

Но разделить с больным его иллюзии и сопровождать его в болезни могут только врачи и другой медицинский персонал, защищенные своим профессионализмом. Только они в состоянии быть с больным на этих безумных окольных путях.

Дело в том, что члены семьи не подходят на эту роль, во-первых, из-за отсутствия необходимой дистанции между ними и хронически больным, а во-вторых, что еще важнее, вначале близкие сами теряют почву под ногами, они могут отчаяться, как и сам пациент. Будущее может показаться им черной дырой, вследствие чего им самим понадобится помощь врача или ухаживающего персонала в той же мере, как и пациенту. Конечно, сопровождение иллюзий больного представляет из себя сверхтребование для врача и ухаживающего персонала, «потому что у нас достаточно дел в реальном мире».

Никто не может полностью соответствовать этому требованию в его повседневном объеме, но все же это необходимо делать хотя бы при случае и в качестве примера, так как к совокупной действительности относится и то, что выходит за ее рамки и делает ее трансцендентной. Для этого лучше всего часто подходят самые сумасшедшие иллюзии. Итак, вы можете предложить хронически больному сопровождать его во время визита к предсказательнице; конечно, только в том случае, если вы внутренне и внешне готовы так принять позицию пациента, что вам даже в голову не придет отпустить по этому поводу уничижающий комментарий.

Даже одно такое удавшееся сопровождение иллюзий говорит пациенту о том, что вы не только как врач, но и как человек относитесь к нему серьезно, что отношения с ним сложились, что вы и в других вопросах можете быть его доверенным и надежным спутником. Только благодаря этому неизлечимый больной находит в себе силы постепенно отказаться от своих иллюзий, постараться осторожно проникнуть в отрицательную, чуждую, незнакомую реальность. Не врач должен избавить больного от его иллюзий, больной должен сделать это сам и притом вопреки сопротивлению врача.

Таким образом, мы еще не пришли к новым надеждам, которые могут появиться только после того, как отступит отчаяние, но уже находимся в преддверии таких надежд, потому что с помощью своих иллюзий пациент уже подставил себя парадоксу позиции Последнего, то есть одновременно признал и перешагнул через свою конечность, свою бренность, свою смерть, сделав их трансцендентными. К своей истине редко приходят по прямой дороге, чаще — окольными путями неправды, созданием и разрушением иллюзий, что свойственно и надежде, справедливости, добру или Богу: «Чтобы познать их, нужно страдать из-за их отсутствия».

5. Итак, если врач отдает себя служению хронически больному, его пассивная, слушающая, а не послушная основная позиция делает его слушателем пациента, который пытается рассказать свою историю по-новому. Здесь этика заботы становится нарративной этикой. И тут снова необходимо отдать себя во власть страдающему взгляду Другого, не игнорировать его жалобы на судьбу, постепенно превратить отчаяние в печаль о невозвратной утрате прежнего образа жизни. Только тогда, когда я увижу в выражении лица пациента избыток бессмысленности его страдания, я смогу, возможно, лишить эту бессмысленность смысла и перейти от вопроса «почему Я?» к вопросу «почему не Я?».



Поведение врача-слушателя делает его в профессиональном отношении посредником в приключениях хронически больного, побуждая его рассказывать о своей жизни всякий раз по-новому, заново создавать из истории своей болезни историю своей жизни, интегрировать ограничивающее его хроническое заболевание в проект своей жизни, по-новому рассказывать о значении своей неизлечимости.

Это происходит вследствие нового восприятия прошлого (Rehistorisireung) в свете заболевания в настоящее время, так как только на фоне новой истории прошлого проявляется новое будущее, которое не отрицает настоящего, открывает новые перспективы, о которых можно рассказать. Только этот болезненный пересмотр истории всей жизни делает возможным — не всегда беспроблемным — поиск на ощупь и открытие нового, незнакомого и, одновременно, применимого порядка.

И только это означает возрождение надежды из отчаяния и безнадежности, связанных с историей жизни. Эта новая надежда никогда не может утратить своих истоков, порожденных отчаянием, а скорее извлекает из него силу для новой «жизни как фрагмента», в котором измеримая мера несовершенства, незавершенности, бренности теряет значение по сравнению со смыслом неполноценных отношений с миром, с Другим и с самим собой. Это еще один подарок хронически больного: он учит нас тому, что и в подходе к остро заболевшему нам легче перейти от продольного сечения к поперечному, чем начать с поперечного сечения для того, чтобы закончить продольным.

Эти шаги хронически больного являются нравственным предприятием, так как речь заходит о переоценке всех ценностей. В то время, когда пациент рассказывает врачу свою историю, отбрасывает одно и формирует другое, врач словно присутствует на мировой премьере. В качестве приближенного, сопровождающего Другого в его путешествии в качестве слушателя, подающего реплики в ответ на попытки пациента рассказать о себе все, врач этически ответствен за нравственную карьеру пациента, в чем никто не может его заменить. В этом и выражается его нарративная этика.
Что это означает, можно увидеть на примере различий между хронически больными и остро больными, тем более что фиктивный образ остро больного стал еще более очевидным «теоретическим пограничным случаем».

За остро больным, которого медицина все еще считает типичным случаем, согласно постановлению Нюрнбергского врачебного кодекса от 1947 года, признано право на самоопределение и «информированное согласие», что считается высшим принципом врачебных действий. Принято говорить: «Ты как пациент решаешь, что я как врач буду делать. Из уважения к твоей автономии я не вмешиваюсь в твои решения». Если бы мы захотели перенести эту до настоящего времени неполноценную позицию врача на подход к хронически больному, то результат был бы не только абсурдным. Он был бы в высшей степени негуманным просто потому, что было бы проигнорировано тонкое различие между тем, что определяет позицию врача: отношение к болезни или к человеку.

Тогда можно было бы самым жестоким образом оставить хронически больного на произвол судьбы в его изоляции, не вмешиваясь ни во что, не сопровождая его. Это является наихудшей ошибкой в мышлении, так как такая позиция слепо применяет в отношении живого человека из плоти и крови понятие об автономии и самоопределении как абстрактно-философское или юридическое — без каких-либо колебаний, вследствие чего, не поинтересовавшись конкретными ситуационными предпосылками, не замечает главного смысла.

Постараемся выразить это различие образно: свобода принятия решения остро больным похожа на выбор пути перед развилкой, в то время как у хронически больного она расплывчата и подобна блужданию по лесу при наличии бесконечного числа возможностей повернуть в том или ином направлении, причем без сопровождения здесь легко заблудиться. В этом случае сопровождение, отношение, вмешательство, забота и ответственность являются только предпосылкой для того, что кто-то отыщет свою дорогу. Этика автономии должна быть включена как составная часть в этику заботы и ответственности именно с позиции неизлечимого.

6. Так как качество отношений определяет качество действий, правомерно задать вопрос: «Как должны строиться отношения врач — пациент в типичном случае, то есть отношения с хронически больным?» Поскольку участие родственников в начале исключается, в силу того что они сами нуждаются в моей врачебной помощи, чтобы переориентироваться, мне стоит выбрать для себя «семейственное» или дружественное отношение, так как тесные семейные отношения подразумевают слишком маленькую дистанцию, а отношение как к остро больному— слишком большую. Поэтому, пожалуй, можно сказать, что я временно исполняю роль запасного игрока, то есть выступаю за родственника, отсутствующего неопределенное время, и приобретаю роль друга.

Но так как близкие родственники, как правило, незаменимы, как уже упоминалось ранее, мне предоставляется роль, аналогичная роли более дальнего родственника (тети, кузины, племянницы), для которых характерны, с одной стороны, некоторая критическая отстраненность, а с другой — близость и симпатия, поддерживающие равновесие, в связи с чем профессиональность и любовь оказываются вполне совместимы, что может быть выражено в понятии «дружеская любовь». При этом я намеренно употребил столь провокационно звучащее для профессионалов слово «любовь», так как в моих отношениях с хронически больным должно происходить нечто похожее на любовь, чтобы я мог позволить себе брутальную жесткость, когда понадобится ввести пациента в более узкие рамки, против чего он захочет восстать.

Во всяком случае, профессиональная степень близости оказывается недостаточной, так как при этом я хотя и мог бы что-то значить для хронически больного с моими техническими средствами, чего, однако, недостаточно для поддержки больного в экзистенциальных вопросах его жизни; я был бы тогда далек от него и оставил его наедине с самим собой в его изолированности. Тут политкорректности не место, и мне, скорее всего, придется «испачкать руки» в поисках элементов подчинения, давления, даже применения насилия в любви, прощении, моральной снисходительности (толерантности).

Таким образом, я наравне со всеми другими участниками становлюсь членом нравственного сообщества, возможно, вступаю в своего рода дружественные отношения или становлюсь почетным членом семьи, по крайней мере до тех пор, пока хронически больной не справится со своей моральной изоляцией, не покинет «ничейной земли» и не сможет определиться в рамках приемлемой для него жизни, где сумеет найти новые значимые цели. (Принятое в прошлом очень емкое определение «дядя доктор» могло бы снова возродиться, избавившись от содержащегося в нем оттенка инфантильности, потому что в настоящее время у нас слишком много юных хронически больных.)

Поскольку я как врач нахожусь в этом моральном сообществе дальше всех, то мне приходится нередко нести моральную ответственность на последнем этапе, как бы это было не желательно для меня и не противоречило моей воле. Это тяжкое бремя особенно ощутимо для меня как врача с позиции Последнего в первую очередь, когда приходится иметь дело с болями у хронически больного, которые составляют единое целое из физической и душевной боли. В тех случаях, когда я направляю больного к специалисту по борьбе с физическими болями, а больного, страдающего от душевной боли, — к психологу, это не будет рискованным шагом только тогда, если я по-прежнему продолжаю оставаться морально ответственным за единство физической и душевной боли у пациента, потому что в противном случае физическая боль может потерять значение душевной, а душевная боль утратит свою физическую локализацию.

Другим серьезным вызовом к моей «профессиональной любви» является унижающая и постыдная для пациента ситуация его зависимости от меня или от ухаживающих за ним лиц, необходимость позволять другому человеку ухаживать за собой. В этой ситуации он чувствует себя жертвой, зависящей от меня как субъекта. Этого я не смогу избежать, просто переквалифицировав наши отношения в рабочее соглашение по модели субъект — субъект. Правда, это было бы самой желанной целью, но в таком случае я проигнорировал бы переживание самоунижения пациента, что может легко привести к мести. Для того чтобы отдать должное самоунижению неизлечимо больного, необходимо мое еще большее самоунижение, к которому я должен сам прийти через моего пациента.

Я должен — с целью достижения равенства — превратить себя в объект хронически больного, который в этом случае становится субъектом. Это достигается с помощью моих разъяснений, что я позволяю себе просить у хронически больного разрешения ухаживать за ним, получить доказательство его доверия быть зависимым от меня и дать понять, что это делает мне честь. Это не нужно демонстрировать постоянно, достаточно того, чтобы моя основная позиция однажды проявилась и была воспринята.

Такие доверительные отношения с неизлечимо больным преследуют определенную цель — чтобы больной признал свою болезнь, возможность близкого конца, вероятность смерти, сделал ее одним из своих качеств. Подобные отношения можно описать с помощью естественных нарративноэтических высказываний типа: «Мы оба за это время немного постарели». Таков еще один следующий подарок хронически больных — научить нас в более радикальной степени тому, что и так является нашей повседневной задачей: мы должны осознавать нашу фрагментарность, наши ошибки и нашу способность к самоограничению и включить нашу смерть в канву нашей жизни, как это лучше других выразил Ницше в подходе к собственному хроническому заболеванию: «...Что я даже в жизни, наполненной болью, стремлюсь к цели, во имя которой стоит трудно и тяжело жить».

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9848 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7598 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6087 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине