Хронически больные — типичный врачебный случай. Основная позиция

25 Октября в 13:29 615 0


В связи с тем, что врачи в своей повседневной практике — с каждым днем все чаще — встречаются с хронически больными, можно было бы предположить с учетом серьезной и самокритичной научности медицины, что это эпохальное изменение парадигмы врачебной деятельности отразится в исследованиях и в обучении. Можно было бы думать, что уже существуют учебники, в которых изложение различных заболеваний начинается с описания типичных случаев, то есть со случаев хронического течения, и только после этого приводятся редкие случаи острого течения. Но, как известно, это отнюдь не так.

Хронически больные были и остаются пасынками исследований и науки. Врачи и ухаживающий персонал в настоящее время, как и в прошлом, обучаются по классическим и только частично отражающим действительность методам изучения острых заболеваний, в то время как хроническое течение встречается в учебниках, на лекциях и семинарах только в качестве стыдливого упоминания или нежелательного довеска. Это искажение действительного положения вещей не следует рассматривать только как досадную научную косность, так как она, прежде всего, оказывает в высшей степени опасное воздействие на практику и на заинтересованных пациентов.

До тех пор пока в наших головах будет сохраняться образ острого заболевания как типичного случая и как масштаб для восприятия болезни и лечения пациента, и, таким образом, излечение будет рассматриваться как высшее благо и цель врачебных действий, до тех пор будет сохраняться опасное отношение к хронически больному как к кому-то неполноценному, по крайней мере, в смысле лечения. А это, в свой черед, хотим мы того или нет, оказывает воздействие на его морально-социально-экономическую оценку, а вторично, вынужденно также и на его самооценку. Даже не говоря ни слова, мы даем пациентам почувствовать все это, что приводит к их обесцениванию в собственных глазах и деморализации.

Когда врач говорит о «безнадежном случае», он, как правило, не имеет в виду, что для этого больного ничего нельзя сделать, а скорее характеризует этим ожидаемый терапевтический эффект, возможность полной нормализации, Restitutio ad integrum, и в этом отношении лишает пациента всякой надежды. Это техническое и нравственное обесценивание передается пациенту. Поэтому я осмеливаюсь утверждать, что до тех пор, пока в наших головах в качестве модели будет господствовать образ острого больного, мы будем продолжать подходить к хронически больным с этой ложной меркой и поэтому будем неправильно к ним относиться.

Но это, пожалуй, если не единственная, то главная причина частых и активно осуждаемых нами случаев неподчинения (non-compliance), преждевременного прекращения лечения и других деструктивных и насильственных «бунтов» и, наконец, суицидов хронически больных. Когда мы наиболее охотно помогаем там, где для успеха требуется немного времени, а хронически больных с удовольствием упрекаем в недостаточном сотрудничестве, то это скорее наша вина, и нам следовало бы соблюдать подходящую позицию и быть справедливыми в своем отношении к этим пациентам, тем самым способствуя созданию условий для лучшего сотрудничества.

Но это действительно совсем не так просто, так как потребовало бы от медицины полного переосмысления себя или хотя бы — как первого шага на этом пути — создания наряду с обычной «медициной острых заболеваний» самостоятельной «медицины хронических заболеваний» с обязательными для последней: А. Основной позицией, Б. Основными положениями и В. Правилами.

Основная позиция

Согласно основной позиции хронически больной (как типичный случай врачебной практики, ставший таковым вследствие прогресса медицины!) имеет право на «хронического врача», не столько лечащего, сколько надежно сопровождающего, ориентированного не столько на пунктуальную этику решений, сколько на этику заботы, не имеющую временных границ. Врач, по крайней мере здесь, имеет дело не с заболеванием, связанным с человеком, а с человеком, имеющим заболевание. Врач должен проявить себя не как случайно затронутый бедой, а как уже пострадавший. Ему поверят только тогда, когда при сопровождении хронически больного он сам причиняет ему боль, например при болезненном процессе приспособления к все более сужающимся границам возможностей больного.



Врач должен прислушиваться к Последнему, принять как должное необходимое ему время и темп его шагов, научиться у него тому, чему потом будет учить самого пациента. И поскольку большинство предложений, исходящих от врача, будет вначале неподходящим и неправильным, врачу надлежит вести себя таким образом, чтобы пациент верил в готовность врача скорректировать свои действия. С точки зрения Последнего врач должен «вырвать себя из своей здоровой самости на неопределенное время, не рассчитывая при этом, что что-то из того, на что он отвечает, что отдает пациенту, будет ему возвращено.

В связи с тем, что хронически больной — это типичный случай, каждый врач, по выражению Клези, должен «в темноте изнуряющей болезни ощущать себя как дома». Говоря об отношениях хронически больного и «хронического» врача, нужно заметить, что не может быть надежды без предшествующего ей отчаяния. Цель, которая должна быть достигнута, — это «быть в здоровом смысле больным» или «условно здоровым», по выражению Хартмана, который больше чем кто-либо другой в Германии задумывался о медицине для хронически больных. Насколько далеки мы от такой основной позиции в отношении хронически больных можно видеть из пренебрежения общества, что явствует из законодательных положений: даже в настоящее время важные сферы реабилитации оговорены только в законе о социальной помощи неимущим (Федеральный закон о социальной помощи) — со всеми связанными с этим унижениями.

Но даже благодеяния для хронически больных, которые готово предоставить наше общество, оказываются весьма сомнительными: врачи охотно посылают своих хронически больных, требующих от них большого количества времени, назойливых и неблагодарных, «на курортное лечение»; тогда им на какое-то время удается избавиться от больного, сделав при этом что-то хорошее для него. В Германии в настоящее время существует такое количество койко-мест в психосоматических или реабилитационных курортных клиниках, как во всех остальных странах вместе взятых. Даже нашим ближайшим соседям, голландцам, не знакомо понятие «курортного лечения». Как и во времена кайзера Вильгельма, мы являемся в этом отношении предметом насмешек во всем мире.

Конечно, в отдельных случаях такой курс лечения может оказаться очень успешным, но вред может оказаться больше пользы. Что характерно, в этой сфере не проводилось серьезных долгосрочных исследований, а кратковременные эпикризы, как правило, заканчивающиеся положительным выводом о стабилизации состояния, в принципе неспособны создать объективную картину. Во всяком случае, возникает подозрение, даже без сравнения с другими странами, что различные мероприятия, проводимые в курортных клиниках, с таким же успехом или даже лучше можно было бы провести амбулаторно, не вырывая пациента из его будничной жизни.

Тогда бы исчезла потенциально опасная утрата ощущения действительности, когда больной окунается в эзотерическую красоту болотных цветков, в атмосферу «волшебной горы», где можно обменяться сведениями о своем тяжелом заболевании, а в настоящее время к тому же еще и узнать о наличии у себя каких-то психических отклонений, в то время как угрожающее отчуждение от семьи, друзей и коллег по прежней работе продолжает прогрессировать. Но так как финансирование выделяется только для сферы клинического лечения, то средств для более экономичного и более эффективного профессионального амбулаторного сопровождения хронически больных в условиях будничной действительности, естественно, не хватает. Такое перераспределение финансирования могло бы, по-видимому, сэкономить половину средств, о чем никто не думает и не пытается политически продвинуть эту идею. Ситуация не изменится до тех пор, пока не появится медицина для хронически больных.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9804 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7583 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6052 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине