Хорошая жизнь - залог хорошей работы. Основная позиция врача

25 Октября в 9:43 1210 0


Я не чувствую более, что мои отношения и мое поведение исходят от меня самого, что я способен управлять ядром собственной личности, осуществлять самоконтроль, могу понять и рационализировать свое самоотчуждение; я утрачиваю свою врачебную сущность. (Подобно этому, мы всегда планируем усовершенствование системы обучения и образования, тем не менее, восторгаясь самостоятельностью, индивидуальностью, внутренним содержанием ученика, которые, будучи в конечном счете, контролируемы и рационализируемы чуждой нам ответственностью учителя и педагога, делают нашу систему обучения и образования непригодной и «больной».)

Именно это относится к моим предложениям, касающимся того, что можно назвать основной позицией врача.

Это может быть выражено и иначе: если я посвящаю себя какой-либо области действительности — будь то в качестве ученого, занятого определенным предметом исследования, или в качестве врача, несущего ответственность за конкретного пациента, то тогда из полноты моего восприятия выходит, что каждая область действительности состоит из «жестких» и «мягких» параметров (Бэйтсон), из пригодных и непригодных для рационализации, произносимых и непроизносимых, то есть молчания, которое также относится к разговору (Крузер), компонентов.

Для того чтобы наиболее полно осветить затронутую тему, лучше начать с мягких параметров, с того, что не может быть рационализировано, не может быть высказано, то есть с молчания. Если же я начну с жестких параметров, к чему я постоянно склоняюсь, так как это проще, яснее, ближе к реальности и менее болезненно, то при такой последовательности изложения автоматически превращу мягкие параметры в тягостные, докучливые, труднопереносимые «иррациональные остатки», которые я как ученый вычеркиваю из моего научного определения действительности.

Поскольку в нашем случае исчерпывающая дискуссия по вопросам медицинской этики сегодня затронет множество щепетильных вопросов, в первой главе этой книги она представлена кратко. Поэтому я намеренно включил жесткие компоненты этики принципов в мягкие компоненты этики проявления заботы о себе самом, причем одни компоненты также необходимы, как и другие. Естественно, что мягкие, интуитивные концепции хорошей жизни в заботе о себе самом постоянно находятся в опасности вылиться в безответственный субъективизм, в нарциссическое кружение вокруг собственного счастья, поэтому представители коммунитаризма (Тейлор, Эциони, Вальцер) и феминистской философии морали (Джиллиган, Бенхабиб) пытаются описать словами и рационализировать концепции заботы о себе, насколько это возможно и при условии сохранения ими их своенравия, чтобы создать связь с неизбежно абстрактным образом человека в этике принципов, чтобы сблизиться с ней. Методами, пригодными для этой цели, являются феноменология, наративные и историко-научные методы, философия языка, герменевтика.

Так, Тейлор стремится исследовать жизненные блага, составляющие содержание хорошей жизни, — размеры благосостояния, характеристику благ, их сущность, единство, наполненность и глубину их взаимодействия с реальностью и историей, указать мотивирующие их «источники морали». Под этим углом зрения он исследовал всю историю Западной Европы и сделал выводы, что для жителя Древней Греции в идеальном и замкнутом космосе существовал внешний источник морали, который определял твердую цель правильного образа жизни; для человека иудейской и христианской культур место космоса занял Бог как внешний источник морали, которая ставила в качестве цели жизни любовь к ближнему, осуществляемую милостью божьей.

Новое и особенно Новейшее время стали одновременно с ростом прагматического мировоззрения эпохой, когда источники морали постепенно становились из внешних внутренними. Подобно тому как с ростом эмансипации место принуждения извне заняло нарастающее внутреннее принуждение, так и разум человека стал источником его нравственности, будь то в форме технических соображений господства над миром, либо в форме разумных действий, по Канту, как уважения к автономии, самостоятельному установлению человеком законов для себя самого.

С тех пор и до настоящего времени, согласно Тейлору, в развитии произошло несколько сдвигов, названных им романтическими. В результате этих сдвигов источник морали самообладания переместился в направлении (искусственной) самореализации, самоосвобождения, самовыражения, что — после «Смерти бога» Ницше — вылилось в источник морали экзистенциально-философского почтения к достоинству человека, с учетом его мужества противостоять потерявшему смысл миру. Именно учитывая жертвы этого прогрессирующего углубления источников морали (утрата значения индивидуальных особенностей и чувственности человека, семьи, дружбы, сообщества) Тейлор в связи с проводимым им анализом задумывается над тем, как мы, современные люди, могли дойти до того, чтобы, ничем не жертвуя, заново открыть для себя всю массу жизненных благ.

Шансы могут увеличиться в том случае, если мы сохраним внутренние источники морали и одновременно сумеем открыть новые, внешние, если найдем подходы к порядку, к общему языку, которые совместно с точкой зрения отдельного индивида позволят, действуя извне, найти отклик во внутреннем мире субъекта. Указания на такую возможность он видит в готовности экологического движения определять и мотивировать зависимость жизненных благ от природы как внешнего источника морали. В итоге это позволяет ему поставить вопрос о существовании в настоящее время приемлемого для нас языка, который позволил бы нам общаться с Богом и воплощать заповедь о любви к ближнему.

Кольберг (Kohlberg) идет другим путем. Благодаря своим эмпирическим исследованиям психологии развития и следуя за Пьяже (Piaget), он определяет процесс нравственного созревания в детском и юношеском возрасте: на преконвенциональной ступени поведение определяется либо авторитетами, либо личными интересами; на второй ступени (конвенциональной) внешние авторитеты становятся внутренними, проявляется ролевое поведение, а также взаимодействие в рамках существующих норм, принятых в группах; на третьей ступени (постконвенциональной) наконец появляется ориентация в общих для всех принципах, прежде всего справедливости — человек становится способным к дискурсу, он может применять методы обоснования норм, проверять принципы.



Дело дошло до драматического и не разрешенного до настоящего времени противоречия, когда Кэрол Джиллиган (Carol Gilligan) при повторных исследованиях установила, что девушки-подростки на высшей ступени морального созревания чаще ориентируются не на справедливость, а на заботу и ответственность. В то время как, согласно схеме Кольберга, женщины чаще застревают на промежуточной — конвенциональной — ступени, а мужчины чаще достигают высшей ступени обобщенной морали справедливости, Джиллиган настаивает на признании равенства принципов справедливости и заботы.

В этом противоречии Хабермас разделяет мнение — правда, не полностью — Кольберга. Например, он приводит в качестве аргумента то, что справедливый для малых приватных групп принцип заботы является частью универсального принципа справедливости. Другими словами, любовь к постороннему более широка и, следовательно, лучше любви к ближнему. Поэтому его дискурсивно-этический принцип морали звучит так: «Любая действующая норма должна удовлетворять условию, что последствия и побочные явления, возможное проявление которых предусмотрено в случае ее всеобщего применения для удовлетворения интересов каждого отдельного человека, могут быть приняты заинтересованными лицами без принуждения». Кроме того, должна быть сохранена граница между областью личной нравственной заботы о самом себе, касающейся отдельных и малых групп, и всеобъемлющей общественной моралью.

Это необходимо, так как отдельные группы не должны навязывать свою частную идеологию всему обществу в целом. К несчастью, Германия познала эту опасность на собственном опыте.

Приведем два примера прикладных проблем из области медицинской этики. В течение последних лет Европейская комиссия старалась выработать единые для всех государств критерии в вопросе о том, допустимо ли, и если да, то при каких условиях, прекращение питания и лечения людей, находящихся в состоянии бодрствующей комы, после того как в некоторых странах (Англия, Нидерланды, Швейцария) это было разрешено. Когда же в процессе бурной полемики Германия упорно отказывалась воспользоваться такой возможностью, в Брюсселе был выработан предварительный план унификации, то есть создания единых установок при лечении комы.

И это было обосновано тем, что необходимо с уважением отнестись к сосуществованию в Европе многих различных культур и традиций в определенных вопросах этики и справедливости. Другой пример. В настоящее время в наших обществах существует выраженное течение в защиту прав людей, нуждающихся в постоянном уходе, которые для избавления от страданий путем ухода из жизни нуждаются в активной помощи врачей. В то же время постоянно растет число безнадежно больных, разделяющих это мнение. Как же выяснить, действительно ли это их собственное, независимое мнение, которого они придерживаются, которое они высказывают, или же в зависимости от обстоятельств они присоединяются к общему течению и только поэтому верят, что их требование получить помощь в смерти пристойно? В каком случае решение, принятое самостоятельно, действительно является решением без принуждения?

В споре между Кольбергом и Хабермасом, с одной стороны, и Джиллиган — с другой, Сейла Бенхабиб пытается выразить свою точку зрения, включающую традиции феминизма. В своей концепции «интерактивного универсализма» она исходит из континуума между конкретным Другим и обобщенным Другим, тем более что в настоящее время многие частные проблемы прошлого признаны имеющими общественное значение, в связи с чем нормативный дуализм справедливости и хорошей жизни должен быть упразднен. Идеалы моральной автономии и справедливости уходят корнями в беззащитность человеческих взаимоотношений. Потребности и благополучие конкретного Другого так же важны, как благо и достоинство обобщенного Другого.

Универсальность — это не идеальный консенсус между фиктивными субъектами, а конкретный процесс между людьми из плоти и крови, которые стремятся к нравственной и политической автономности. «Можем ли мы предложить лучший проект этики как руководящий принцип для будущего, кроме синтеза мышления справедливости, ориентированного на автономность, и эмфатического участия в интересах Других? А для будущей автономной личности, к которой мы стремимся? Есть ли у нас лучшая модель самопонимания, которую мы могли бы предложить, чем модель автономной индивидуальности без четких границ и не имеющей страха перед Другими?».

При этом для общения с грудными детьми, умственно отсталыми и психически больными действует правило: «В каждом случае необходимо в качестве предпосылки признать как факт равноправие запросов конкретного партнера, участвующего в общении. Для успешной коммуникации общение должно основываться на взаимности, если соответствовать этим потребностям, требованиям и запросам». А в том, что касается позиции женщин, которые исторически всегда оказывались жертвами, в том числе и прогресса нравственности, имея в виду хотя бы пример Антигоны, защищавшей свою независимость, которую она вопреки общественным запретам и закону противопоставила воле своего дяди Креона и в силу семейной лояльности предала земле тело своего брата, хотя тот и был врагом.

И в заключение еще раз вернемся к Джиллиган. Она интерпретирует результаты своих исследований так: «У мужчин чаще отмечаются социально обусловленные отстранение, разобщенность, боязнь интимности, а для женщин более характерны привязанность и страх расставания, у мужчин больше сложностей в общении, у женщин — с их индивидуализацией; но и то, и другое одинаково важно для развития каждого человека. Связать воедино эти факты может только биографическая психология развития». Именно это удалось Кегану (Kegan) который сформулировал характерные для всех людей в течение их жизни сменяющие друг друга фазы потребности в привязанностях и расставаниях. Это наилучшая модель психологии развития из числа известных мне.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9917 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7626 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6140 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине