Действие как способ накопления опыта

25 Октября в 12:48 667 0


Действие возникает из опыта и становится источником смысла и порядка, «логоса практического мира». Как бы ни были важны знание и науки для конкретного действия, они являются лишь вторичными по отношению к опыту. Знаниям обучаются, опыт приобретается. Осторожности ради следует помнить: в то время как другие медицинские учебники помогают приобрести знания, в этом учебнике дополнительно рассматривается вопрос о том, как накопить опыт и какая основная позиция для этого необходима. Мы совершаем действия в практическом, и, стало быть, моральном мире, внутри которого существует «Подсознательное», которое является лишь частью определенной научно-психологической гипотезы.

Именно потому, что врачи по всеобщему недоразумению являются (и для себя тоже) людьми, которые круглые сутки находятся в действии между жизнью и смертью, то как для врача, так и для пациента буквально жизненно необходимое значение приобретает умение обращать внимание на то, что предшествует действию. Нужно культивировать в себе эту способность, способность к накоплению опыта для развития основной позиции, для зрелости этических выводов и для формирования отношений, в которых я нахожусь, прежде чем начинаю действовать.

Если я как врач совершил ошибку, то позднее выясняется — не всегда, но достаточно часто, — что я сделал не слишком мало, а слишком много, что я начал действовать не слишком поздно, а слишком рано. Чем лучше мне удается в своих действиях руководствоваться опытом, основной позицией и отношениями и уметь обосновывать их, тем легче мне будет принять решение, когда из-за принципиальной непредсказуемости последствий моего вмешательства я буду вынужден прибегнуть к чисто техническим средствам, не имея возможности выбора или используя для обоснования внешние этические нормы.

Конечно, не существует отдельных, изолированных действий. Каждое действие совершается в определенном контексте, среди разных действий и отношений. Но также естественно и то, что культивирование отношений состоит из действий.

Это мы уже встречали в разделе о понимании, причем понимание, со своей стороны, также состоит из действий, особенно из таких, каким является речевое действие, которое необходимо рассматривать как потенциально опасное вмешательство. Чтобы подчеркнуть, что в этой подглаве речь идет о конкретном действии, то есть о действии (Handeln), производимом руками, что выражается также в слове «лечение» (Behandelri), я позволю себе вновь обратиться к науке об уходе. В ней описываются элементы концепции «базовой стимуляции», имеющие столь же большое значение как для врачей, так и для ухаживающего персонала.

Я должен, согласно высказыванию Бинштайна (Bienstein) и Цегелина (Zegelin), хорошо изучить свои руки в действии, так как с их помощью я могу «открыть» и «закрыть» людей. «С этой целью наши руки должны уметь ясно и отчетливо „говорить"».2 Коль скоро кожный покров является самым большим органом человека, объединяет душу и тело и одновременно является органом чувств, с помощью которого каждое отдельное событие сообщается человеку, а также единственным органом, к которому можно прикоснуться руками, то мы обязаны рассматривать свои руки как «передатчики отношений». С одной стороны, руки являются показателями физического и душевного состояния Другого, а с другой — выражают мое отношение к Другому. Мои руки проводят пальпирующее исследование и одновременно говорят об уровне моей восприимчивости к беде Другого.

Существуют основные правила прикосновения: оно должно сопровождаться речью, осуществляться всей кистью, быть медленным и четким, не прерывистым, а плавным; оказывать определенное давление и по возможности исходить от одного лица, быть выражением одной личности. Мои руки передают опыт тела, знания обо мне и мире; благодаря колебаниям, равновесию и ритму говорят о времени и пространстве, тем самым являются решающим элементом изначального доверия, на котором построены все остальные чувственные восприятия. Значение прикосновения моих рук возрастает по мере роста беды Другого, ограничений его собственной подвижности, собственной неспособности к восприятию и самопознанию. Одновременно действуют правила: до тех пор, пока человек жив, он воспринимает — человек не может не воспринимать. Дело только в том, чтобы я смог нащупать эти «ворота» Другого.

В этом смысле понятие «утраты сознания» (обморок, бодрствующая кома) существует только как описание состояния в неврологии, а не во всей медицине. Пока люди живы — они в сознании, так как способны к восприятию, как бы больны они не были или какие бы нарушения они не имели. Дело не должно дойти до стереотипных раскачивающих движений самостимуляции, если мне и моим рукам удастся восполнить нехватку самоощущения с помощью моих прикосновений и движений. Пациент, таким образом, не просто становится участником совместных ощущений, но и получает в моем лице свою замену; речь идет о принятии ответственности путем телесной субституции.

То, что в этом основном действии, работе моих рук, представляет из себя на первом этапе одно целое, в дальнейшем процессе повседневных действий в рамках отношений врача и пациента разделяется — так, как отличается мир предметов от мира живого. Первый, в котором я определяю наличие болезни и подхожу к ней с лечебными намерениями, требует преодоления сопротивления предмета путем фронтального или обходного приема, осуществляемого на основе научно подтвержденных и поэтому приобретаемых знаний. Из этих знаний вытекает применение терапевтических методов — хирургических, медикаментозных или других. Такой порядок действий обусловлен намерением (определить цели и обозначить их границы), регулярностью (является ли случай исключительным или нормой) и причинностью (вероятностью воздействия некой причины). О последствиях такого лечения часто и вполне справедливо говорят как о восстановлении старого, временно нарушенного порядка: я становлюсь «снова» здоровым.



Правда, в данном случае мы имеем дело с пограничным случаем. Так, с одной стороны, после перенесенного заболевания биологические структуры подверглись необратимым изменениям (например, иммунная система). С другой стороны, заболевание, если оно связано с чувством обиды или страха и затрагивает историю моей жизни, приводит к тому, что после перенесенной болезни я становлюсь другим, не таким, каким был прежде. Таким образом, мы не находимся более в мире вещей, а принадлежим к миру живого.

Мир вещей является частью живого мира, так как для применения общих законов или норм к особому, конкретному человеку, находящемуся в определенной ситуации, я нуждаюсь в использовании моего опыта, моей позиции и моей культуры общения. Еще Кант указал на то, что для применения правила не может быть правил. В этом случае речь идет о заботе, ответственности, участии моего практического и вместе с тем морального действия. Отсюда я вывожу свой следующий тезис, исходя из позиций антропологии отношений.

Четвертый тезис. Люди являются нравственно действующими субъектами только в своем ответе на вызов Другого, когда предоставляют себя Другому в качестве объекта. Только в рамках этих границ допустимо считать людей также объектами, например, как биологическую материю, присваивать их, сравнивать с другими и изменять.

С целью пояснения вернемся еще раз к схеме субъект — объект, как это уже было сделано в главе III, частях 1 и 2. На этот раз целью действий врача будет измерение.

1. Измерение субъект — объект
В связи с тем, что я знаю, что людей нельзя и невозможно изменить, то я воспринимаю Тебя как объект, как вещь и изменяю Тебя с помощью моих знаний и моих технических приемов с целью излечить Тебя.

2. Измерение субъект — субъект
а) Для того чтобы защитить Тебя от опредмечивания, я как субъект признаю субъектом и Тебя, помещая Тебя в ходе нашего сотрудничества на один уровень со мной, в котором мы координируем наши совместные усилия с целью победы над болезнью. При этом каждый из нас видоизменяет свои действия до тех пор, пока мы не придем к консенсусу, то есть излечению. Вайцзеккер сформулировал бы это так: врач не является более «воздействующим», а только «способствующим».

б) Так как в пункте а) еще существовала опасность того, что Твоя субъективность зависит от ее признания мною, и что «рабочее соглашение» является только формальностью, под защитой которой я могу еще лучше проявить свое превосходство, то я буду воспринимать Тебя не только как сотрудничающего со мной субъекта, но и как противника, буду уважать Твою чуждость, Твое достоинство с присущими Тебе, но незнакомыми или чуждыми мне интересами. Поэтому я исхожу из того, что мне придется так долго видоизменять мои действия, пока не состоится Твое исцеление.

3. Измерение объект — субъект
Для того чтобы защитить Тебя и себя от опасностей формализма, содержащегося в пунктах 2а) и 26), я ограничусь тем, что допущу, позволю Тебе прикасаться ко мне и давать мне указания. Я буду до тех пор изменять свои действия, то есть меня, пока Ты не создашь новый порядок вместо восстановления прежнего, что и будет Твоим исцелением. С точки зрения истории языка здесь необходимо указать на то, что в прежнее время слово «терапия» (Therapie) означало «служение» или «уход», а слово «лечить» (heilen) имело двойной смысл — «я лечу тебя» ("Ich heile dich") и «рана заживает/болезнь проходит» ("eine Wunde, eine Krankheit heilt").

Эта схема представляет из себя опору. Ее непреложная и неизбежная тройственность связана с тем, что, грубо говоря, с каждой болезнью связан человек, который не должен пропасть из-за рационализации. Ввиду этого Бейтсон не уставал повторять, что в обхождении с человеком значение текста раскрывается не непосредственно, а только в контексте. Я также не устаю подчеркивать, что приведенная схема не ведет к обесцениванию применения технических средств в медицине, а, напротив, оправдывает его. Таков, по-видимому, наиболее сильный аргумент для обоснования этического долга врача — постоянно совершенствовать свою научную и техническую компетенцию, но отнюдь не для того, чтобы развивать свой успех и свое влияние.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9804 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7583 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6052 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине