Частная практика и самоограничение врача

27 Октября в 6:45 1307 0


Многие соображения, касающиеся больничных врачей, относятся в такой же мере и к врачам, имеющим частную практику. В отличие от больниц, которые только начали переходить на коммерческие рельсы, практикующие врачи, изначально являясь мелкими предпринимателями среднего класса, намного раньше и, что важнее, в первую очередь работали по рыночным законам, принципам конкуренции и в соответствии с экономическими тенденциями. Врач в больнице имеет скорее дело с «пятиминутной медициной», своего рода конвейером.

Частная практика вынуждает врача постоянно следить за ростом доходов, количеством аппаратуры и числе служащих; сопоставлять свои успехи с тем, что получается у коллег, работающих по соседству, которые одновременно являются и конкурентами. Малейшее отставание немедленно скажется на его репутации у пациентов. Для того чтобы императив роста был удовлетворен, но не стал самоцелью и не превратил частного врача в неразборчивого всеядного «кассового льва» (то есть врача, работающего на медицинскую страховую компанию. — Прим. ред.), ему необходимо культивировать в себе способность к самоограничению.

Только так он может позволить себе не уметь и не делать всего того, чего от него ждут; для специалиста выполнить такую задачу легче, чем для врача общей практики. Только так частный врач сможет не использовать все свои умения сразу, а ограничиться только тем, что поможет поддержать пациента в поиске его собственного пути. Только так он может дать каждому пациенту возможность почувствовать, что этот пациент является для него единственным человеком, для которого он вкладывает ощущение бесконечности в пятиминутный прием. Поэтому в отношении тех пациентов, которых он узнал еще до начала болезни, он может позволить себе рискнуть ободрить их и посоветовать больше доверять собственным силам; другой части пациентов дать совет обратиться за поддержкой к родным и друзьям, некоторым — обратиться за поддержкой в группу самопомощи, часть больных направить к специалистам, а самому взять на себя оставшихся для совместных злоключений в борьбе с болезнью каждого.

Только так он может позволить себе в общении с пациентом, болезнь которого зашла далеко, и с его родственниками постараться объяснить им, что время лечебных экспериментов для него прошло, но то время, которое пациенту еще осталось, может быть использовано на благо ему в непосредственном общении с врачом и без применения технических новшеств в терапии. Только таким образом он сможет содержать в равновесии свое внутреннее и внешнее «вооружение» и «разоружение». Только так он может оправдать различие в сущности между врачебной практикой и другими видами производства.

Как же обстоит дело с деинституализацией, этой внутренней и организационно-специфической формой выражения самоограничения? Применима ли эта концепция к практикующему врачу, так же как к врачу, работающему в больнице? Непосредственно, конечно, нет, поскольку, например, критерии Гофмана не применимы к практикующему врачу. Однако врачебная практика по своему характеру относится к общественным институтам в общем смысле. Поэтому и здесь социально-историческая рефлексия могла бы помочь сформулировать основную позицию, соответствующую времени.

До начала современной эпохи врач был домашним врачом в немногих домах бюргеров и знати, а у личных врачей князей или королей был всего один пациент. Действия врача были частью многолетних и доверительных межличностных отношений, носивших дружественный характер, и потому были подконтрольны. Создание собственного приемного кабинета имело только второстепенное значение, так как диагностические и терапевтические мероприятия и, конечно, беседы проходили, как правило, в доме пациента. Так было еще во времена Хуфеланда, чьи этические призывы почти пророчески предвосхитили все надвигающиеся опасности.

В течение XIX века в процессе проникновения науки в медицину начали развиваться на базе больниц первые специализированные врачебные кабинеты. И здесь поворотным моментом стало введение социального страхования, ставшего входным билетом работающего населения в буржуазное общество. С этого момента врачи смогли зарабатывать, оказывая амбулаторную помощь бывшим беднякам, по крайней мере — работающим. Но врачам пришлось заплатить за это своей независимостью — до настоящего времени большинство из них борется с навязываемыми больничными кассами правилами игры.



В таких условиях «кассовый врач» должен был организовать свою работу совершенно иначе. Теперь стали необходимыми общение с чиновниками, распределение рабочего времени по системе Тейлора, экономия времени, возможный отказ от трудоемких, требующих больших затрат времени посещений на дому, кабинет для приема с расписанием по часам (а потом и по минутам) и, как следствие всего этого, — расширение набора аппаратуры. Но самой большой проблемой был авторитет. Каким образом можно было управлять массой тех, кто еще недавно не был гражданином, был «недочеловеком» (расхожее в те времена определение), необразованным, неуправляемым, строптивым, во всяком случае, неразумным, тем более что он даже говорил на другом языке?

Обоюдная дружелюбная критика людей одного уровня, как это было принято в эпоху, предшествовавшую Новому времени, была здесь немыслима хотя бы из-за численности клиентуры. Тогда-то и возник образ врача как «полубога в белом», вобравшего в себя черты сословного высокомерия времен феодализма, военной муштры и наукообразной веры в прогресс. Такой врач овеществлял своих пациентов, воспитывал их и присваивал себе, при необходимости прибегая к крайним мерам. Этого типа врача не было до того момента и просуществовал он недолго. Но в то время создание такого образа помогло, с одной стороны, воспитать людей подчиняться «приказам» врачей, а с другой — дать зеленый свет преступлениям нацистов против «неполноценных людей» (опыты на людях, принудительная стерилизация, освобождение от страданий с помощью голодной смерти и газа), если, например, вспомнить о том, что семь запросов на финансирование опытов на людях, которые проводил Менгеле в Освенциме, были согласованы с уполномоченным тайным советником Зауэрбрухом.

С распространением системы больничных касс, когда низшие классы все теснее интегрировались в буржуазное общество, а классовые различия сокращались, подобная форма врачебного авторитета изживала себя, становилась смехотворной, пока полностью не исчезла благодаря пациентам и врачам. В этом процессе отчетливо видны тенденции антиавторитарных процессов, которые потрясали общество в 60-е годы XX века. По меньшей мере, этот продолжительный процесс именно тогда достиг своего апогея.

В 1969 году появилась публикация исследования, проведенного Каупен-Хаасом (Kaupen-Haas), о пренебрежении врачами своим авторитетом в глазах пациентов, о готовности врачей позволить пациентам частично контролировать себя, в частности свою профессиональную компетенцию (то есть позволить еще одному врачу проконтролировать диагноз). С другой стороны, речь шла о межличностной компетенции (например, выдача больничного листка без медицинских показаний). Результат: почти 60% частных врачей уже тогда были готовы к тому, чтобы так или иначе подвергнутся контролю со стороны своих пациентов: врачи-специалисты допускали такую возможность в основном в вопросах профессиональной компетенции, а врачи общей практики — в вопросах межличностных отношений.

Если добавить к сказанному, что почти 13% врачей были готовы полностью подчиниться контролю со стороны пациентов, то уже в то время стала очевидной возможность превращения абсолютного, непререкаемого авторитета врача в свою противоположность, а именно—в безропотное подчинение врача желаниям пациента, оправданное требованиями рынка. Было бы чрезвычайно интересно и ценно повторить это исследование сегодня.

Итак, новый для своего времени тип кассовой практики был с самого начала примечателен не только описанной выше абсолютизацией авторитета врача, но и постепенно нараставшей врачебной специализацией (сопровождавшейся обесцениванием роли домашнего врача), естественнонаучным сужением врачебного поля зрения, то есть подменой «взгляда врача» «взглядом медицины» и, наконец, менталитетом врача как героического «бойца-одиночки». С того времени не только авторитет, но и многие другие признаки пали жертвой процесса деинституализации, который в некоторых областях деятельности начался довольно рано и в Новейшее время в известной мере стремится к своему завершению в форме системного нового ландшафта амбулаторно-врачебной помощи.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9804 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7583 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6052 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине