Частная практика и самоограничение врача. Аспекты требующие внимания

27 Октября в 6:51 785 0


Отдельные аспекты требуют особого внимания, поскольку принципиально важно не доводить дело до противоположных крайностей, которые лишь навредят пациентам и их родственникам. Особенно важный критерий при определении пригодности и правильности элементов нового стиля современной врачебной практики состоит в их осмысленной, немного завышенной, но принципиальной совместимости с образом жизни современного общества, как нам известно, например, по исследованиям Шульце (Schulze) и Койппа (Кеирр).

Эти особенности определяются индивидуализмом, значением характера субъективных переживаний и правом самоопределения, переплетением инициатив самопомощи, способностью выдержать противоположные стремления, предпочтения «горизонтальных» отношений «вертикальным». Сегодня, говоря о снижении социальной ответственности людей, часто забывают, что в настоящее время люди поддерживают не меньше, а больше контактов, чем прежде.

Так происходило разрушение или, вернее, изменение авторитета врача, выраженное в самоограничении, отказе от «объективизации» пациента и готовности врача видеть себя частью сети отношений. Это не в последнюю очередь было обусловлено склонностью современного населения видеть себя такими же, не желающего сразу принимать предлагаемые решения проблем, а пытающегося найти для себя оптимальный вариант. Все это привело к тому, что число врачей в расчете на численность населения сильно возросло.

Таким образом, у врачей снова появился шанс индивидуального подхода к пациентам, возможность принимать их всерьез и использовать еще не полностью исчезнувший авторитет, чтобы включить его в элементы партнерских взаимоотношений — между друзьями или противниками. Следующему шагу развития и культивирования отношений, логически вытекающему из предыдущего, соответствует основной девиз этой книги: использовать объективную разницу во власти с целью не только формально, но и содержательно оправдать ее применение через взаимопонимание с помощью моей основной позиции, которая позволяет мне предоставить себя в распоряжение пациента, служить ему, слышать, а не только слушать и отвечать ему.

А теперь о тенденции специализации, которая в течение длительного времени не прерывалась и, по-видимому, будет продолжаться и впредь, хотя ей противостоит другая мощная тенденция, а именно — возрождение домашнего врача или врача общей практики. Это направление связано с ростом числа людей преклонного возраста, нуждающихся в посещении на дому и более частых контактах с врачом, а также ростом числа хронически больных. Их потребности невозможно было бы удовлетворить без увеличения посещений на дому.

Одновременно это соответствует и более высокой оценке здоровья и значению профилактического направления в здоровом образе жизни и тем самым в новом, в широком смысле экологическом самовосприятии людей, которые сегодня стремятся не к увеличению продолжительности жизни, а к наполнению ее смыслом, как показал Сеннетт. Невозможно предвидеть, что станет с профессией врача, если он, ограничивая себя, вернется в свою первоначальную сферу — «домашнее лечение», ответственность за весь дом.

С другой стороны, это обстоятельство позволяет некоторое, правда, преходящее, расширение границ: деинституализация еще не дошла до денатурированных эрзацев «домашней жизни» — классических приютов для неполноценных, хронически больных и престарелых, в которых их обитатели все еще содержатся на старинный манер как заложники с целью отстранения их от настоящей заботы и разгрузки других заведений, хотя нам в настоящее время хорошо известно, что они могли бы быть значительно лучше (и к тому же дешевле) устроены, если бы проживали в обычных или адаптированных квартирах и домах на территории своей общины. Для осуществления этой трудной деинституализации, согласно моему опыту, профессия врача наиболее приспособлена. Поэтому именно он несет груз ответственности, конечно, только в том случае, если он сумел сформировать свою основную позицию, учитывающую интересы Последнего, Третьего и Общины.

Сужение врачебного кругозора, обусловленное естественно-научным подходом, который ограничивает все формы бытия человека функциями организма, уже давно получило ответ, по сути дела — с самого начала: от врачей-натурфилософов романтизма, потом от Фрейда, позднее — от психосоматики В. фон Вайцзеккера и вплоть до интегрированной медицины отношений Укскюля и Везиака. Тем примечательнее, что широкий охват этой справедливой критики в прежнее время ограничивался в большинстве случаев воскресными беседами и вряд ли затрагивал вопросы повседневной заботы, что нередко так травмировало их представителей, что они были готовы выплеснуть вместе с водой ребенка, то есть тело вместе с душой. Представляется, что восстановление широты взглядов и совершенствование врачебных взглядов на соматические, психические и социальные формы бытия человека, которые в прежнее время слишком часто подвергались идеологической критике, получат шанс только в том случае, если дальнейшее развитие получат и все другие части медицинской парадигмы конца XIX века, которые смогут быть подвергнуты деинституализации.

Все это осложняется тем, что сами люди в настоящее время больше знают о своем теле и что для них жизнь зависит именно от состояния организма, а не от духа, как это было еще в 1900-м; в то время на это повлиял дуализм Декарта и принадлежность к разным классам общества, сегодня же люди разделяются по принадлежности к той или иной культурной среде или сходством стилей физически-чувственных переживаний. Империалистическим притязаниям XIX века на естественно-научное мировоззрение, позволяющее поставить во главу угла организм и считать его причиной всех проблем, должно быть противопоставлено соответствующее самоограничение врача с учетом отказа от монокаузальных моделей, позволяющее ему воспринимать человека в его единстве тела, души и социума, относиться с уважением к плюрализму суждений в научной среде и признать специальные психотерапевтические методики частью науки психологии, так как многие врачи после самостоятельной подготовки по психотерапии осуществляют практику в этой области — к тому же вопреки потенциально растущей конкуренции со стороны признанных «кассовых» психологов.



И в заключение, еще раз о враче как о «героическом бойце-одиночке», который пытался сражаться «один против всех», когда начала возникать массовая медицина. Подобное стремление — как мы сегодня видим — было похоже на манию величия: нести в одиночку ответственность за труднейшие диагностические и терапевтические решения или хотя бы за их толкование, касающиеся многих сотен людей, когда нередко это вопросы жизни и смерти; не допускать при этом контроля со стороны больных или их близких и, как правило, и контроля со стороны равных себе, то есть коллег.

Но каждый человек знает по собственному опыту работы в определенной области, как часто, будучи предоставленным самому себе (особенно в эмоционально-значимых ситуациях), легко потерять ориентиры и представление о дистанции, испытать решимость и в вынужденных обстоятельствах принять самые иррациональные «самостоятельные решения», о которых позднее можно только с сожалением вспомнить, да и то в случае, если воспоминания не будут вредить наладившемуся порядку вещей. То, что представляет в больнице (и в приюте) опасность «тотальной организации», есть или была во врачебной практике децизионистским солипсизмом. Оба бастиона должны быть видоизменены, деинституализированы.

Кроме того, здесь кроется опасность перехода в абстрактную противоположность: тогда нельзя будет осмелиться высказать какое-либо принципиально непроверенное врачебное суждение о будущем, рискнуть предпринять какое-либо действие, не будучи уверенным в его результате, то есть пренебречь врачебной заботой и ответственностью, ссылаясь на право пациента на самоопределение даже в таких ситуациях, когда оно не может быть выражено. Для врача тяжелейшим и опасным путем, идущим по лезвию ножа, есть и остается способность полностью и без оглядки предоставить себя в распоряжение Другого, с искренностью и «готовностью признавать свои ошибки», как и способность исправлять допущенные ошибки и уважать позицию Другого, несмотря на мое объективно более полное видение ситуации.

Кроме того, по счастью, в последние десятилетия большое число практикующих врачей, невзирая на начальное сопротивление, объединяются, изобретательно находя новые модели сотрудничества в рамках врачебной практики, в которых, в частности, преследовалась цель испытать на себе контроль со стороны других и одновременно участвовать в перекрестном контроле. Этому процессу, также по счастливому стечению обстоятельств, способствовало или помогло проявиться то, что и в обществе люди постепенно начали осознавать себя звеньями сети отношений или сами стали создавать такие сети.

Кроме таких моделей практики, которые служат перекрестному контролю и укреплению отношений, позволяющих совершенствовать работу практикующих врачей, существуют и иные модели, связывающие отдельных практикующих врачей с другими подразделениями здравоохранения или социального обеспечения в единую медицинскую сеть. В качестве примера такого «интегрированного подхода к медицинскому обслуживанию» можно назвать Медицинское общество по контролю за качеством г. Рендсбурга, сеть, объединяющая практикующих врачей и больницу, обслуживающую 100 000 жителей региона.

В задачи общества входит сокращение сроков пребывания в больнице, увеличение числа контактов между пациентами, устранение дублирующих друг друга медицинских мер, улучшение обслуживания именно хронически больных и развитие кооперации. Или, как в Фюрте, где 16 врачей-специалистов, ведущих амбулаторный прием, объединились с тем, чтобы основать клинику, добиться аналогичных результатов, как их коллеги в Рендсбурге, и определить оптимальную продолжительность амбулаторного и стационарного лечения и патронажа для каждого пациента.

Наиболее впечатляющей и изобретательной я считаю модель, реализованную в Бринкуме, которую Гессе создал на основе частной практики: для сельской местности с ее 30 000 жителей он с помощью общины объединил десять связанных с практикующими врачами консультативных пунктов, три кафе и 20 групп самопомощи (частично ориентированных на определенные симптомы, частично гетерогенных, действовавших не менее года, так как за более короткий срок группа не может проявить себя), затем обучил 48 помощников для работы с лицами, страдающими зависимостью.

Все это оказалось благоприятным особенно для хронически больных и других групп пациентов (не только алкоголиков), которые не охвачены государственной сетью системы здравоохранения и социального обеспечения. Сотрудничая с социальными работниками, он пришел к заключению, что при дополнительном распределении работы они больше способствуют конфронтации пациентов, а врачи способны создавать необходимые предпосылки для их защиты. Для изменения установок пациента он считает достаточной беседу, а для изменения поведения больше подходит влияние группы самопомощи. Что касается сотрудничества с группами самопомощи, то Гессе в качестве домашнего врача выступил инициатором, мотивируя эту деятельность, заботясь о работе групп и использовании их опыта и достигнутых ими успехов для всей семьи.

Все эти факты указывают на то, что провозглашенная Губером необходимость «культурной революции в системе здравоохранения» уже давно началась и что общественные условия для ее дальнейших успехов скорее благоприятны, прежде всего — благодаря распространению сети домашних врачей (и почти каждый врач-специалист является домашним врачом, по крайней мере в своей ответственности за хронически больных). Это направление может успешно развиваться если и дальше будет происходить объединение в работе врачей, социальных работников, активистов самопомощи и других граждан, если основная позиция врача будет отражать развитие отношений и если инициативы гражданского общества будут содействовать созданию арены для взаимодействия государства и рынка. С этой идеей мы переходим к следующей части.

Дёрнер Клаус
Похожие статьи
  • 20.11.2013 9843 10
    Коммуникативная компетентность врача

    Коммуникативная компетентность как профессионально значимое качество врача. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом — от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей...

    Психология врача
  • 20.11.2013 7597 10
    Типы личности медицинских работников: эпилептоидный, истероидный

    Черты эпилептоидного типа обычно видны уже в детстве. Ребенок эпилептоидного типа может часами плакать, и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить, ни заставить замолчать. Очень рано у таких детей выявляются садистские наклонности: они любят мучить животных, дразнить малышей, издеваться...

    Психология врача
  • 25.10.2013 6084 15
    Отношения врача и родственников больного

    До тех пор пока врач принимает острое заболевание за парадигму медицины, он не сможет правильно воспринимать ни хронически больного, ни его родственника. В такой ситуации родственник остается для врача не более чем неким довеском к пациенту. Только если врач станет принимать за парадигму медицины хр...

    Психология врача
показать еще
 
Общее в медицине