Возможности оптимизации условий формирования и поддержания кариесрезистентности. Технологии применения системных добавок фторидов

21 Апреля в 19:35 1229 0


Технологии применения системных добавок фторидов

После принятия принципиального решения о целесообразности организации системной профилактики кариеса главной проблемой становится выбор адекватного носителя добавок фторида. Идеальный носитель должен быть доступным потребителю и обеспечивать гарантированное ежедневное поступление строго рассчитанных доз фторида. В качестве носителя добавок фторидов более или менее успешно применяют питьевую воду, капли и таблетки, поваренную соль и молоко. Важным условием безопасности является выбор только одного носителя: при сочетании нескольких носителей расчет и контроль дозировок фторида усложняется и становится практически невозможным, что приводит к развитию ятрогенного флюороза.

Фторирование воды стало первым опытом системной фторпрофилактики, стартовавшим 25 января 1945 года в американском городке Гранд Рапид. Метод изучали в течение 14 лет, контролируя стоматологическую ситуацию и общее здоровье жителей города. Одобренный стоматологическими ассоциациями, а позже ВОЗ, этот опыт стал моделью для тысяч общин, и сегодня фторированную воду получают 470 млн. человек в 39 странах мира.

Организация программы на коммунальном уровне возможна при наличии центрального водопровода и позитивного отношения к программе граждан коммуны и/или властей. Важно учитывать необходимость коррекции [F] в воде в связи с климатическими условиями, определяющими уровень потребления воды населением: в умеренных широтах рекомендуют поддерживать в разные сезоны [F]=0,7-l,2 мг/л, в субтропиках и тропиках — [F]=0,5—0,7 мг/л.

К достоинствам коммунального фторирования воды относят:
• техническую доступность проекта (требуется только одна фтораторная установка на входе воды в городскую сеть);
• относительную дешевизну (0,2 $/чел.в год при соотношении расходов на профилактику и экономии на ненужном лечении как 1:50);
• возможность «автоматического» оздоровления населения вне зависимости от уровня его профилактической мотивации.

Среди недостатков коммунального фторирования воды отмечают:
• недоступность в коммунах, не имеющих центрального водоснабжения;
• невозможность точного дозирования добавок в связи с индивидуальными различиями в объемах потребляемой водопроводной воды, применяемой для питья, для приготовления первых, вторых и третьих блюд;
• ущемление индивидуальной свободы выбора для членов коммуны;
• нежелательное привнесение фторидов в технологические процессы;
• ускорение коррозии металлических водопроводных и канализационных труб, загрязнение сточных вод;
• негативное влияние на гидробионтов.

При стабильном многолетнем поддержании концентрации фторидов в воде на оптимальном уровне в регионах достигается 50—55% редукции интенсивности кариеса временных и постоянных зубов (см. рис. 5.56), и примерно такой же уровень редукции кариеса корня. В настоящее время в Европе и США, население которых активно использует фторсодержащие зубные пасты, относительная роль воды несколько снизилась (на ее долю отводят только 5-25% редукции кариеса, остальные успехи считают заслугами паст), в бедных странах фторированная вода — единственный ятрогенный источник фторидов — по-прежнему обеспечивает 50% редукции кариеса зубов.

Редукция интенсивности кариеса постоянных зубов у детей 5-15 лет в США в 1944-1959 гг. (а) и интенсивности кариеса временных зубов у детей 5 лет (б) у детей Англии в 1976-1987 гг. в связи с коммунальным фторированием воды
Рис. 5.56. Редукция интенсивности кариеса постоянных зубов у детей 5-15 лет в США в 1944-1959 гг. (а) и интенсивности кариеса временных зубов у детей 5 лет (б) у детей Англии в 1976-1987 гг. в связи с коммунальным фторированием воды.

В тех случаях, когда невозможно использовать для системного фторирования центральный водопровод (не удается достичь согласия всех членов коммуны, децентрализованное водоснабжение и т.д.), можно ограничиться добавками фторида только в ту воду, которую использует группа людей. Этот опыт накоплен в сельских школах США: в бак с питьевой водой вносят фторид в такой концентрации, чтобы обеспечить потребление учеником суточной добавки за 6—8 ч пребывания в школе — до 3—5 MrF/л (стоимость программ довольна высока —1,5$/ чел. в год при соотношении расходов на профилактику и экономии на лечении как 1:5). Возможно и другое решение: имеется положительный опыт использования для приготовления пищи в детском дошкольном учреждении специально рассчитанного количества природной артезианской воды, содержащей 1,2-1,5 MrF/л.

В последнее время появились возможности для индивидуального домашнего фторирования питьевой воды при помощи специальных фильтров. Источником (в том числе — непреднамеренным, т.е. скрытым!) дополнительного количества фторида может служить бутилированная минеральная вода, охотно потребляемая населением, что нужно учитывать, оценивая фторнагрузку пациентов.

Таблетки и капли, содержащие фторид натрия, появились на рубеже 1940— 1950-х годов по предложению Арнольда и Бибби как альтернатива фторированию воды, позволяющая обойти трудно решаемые политические, технические и экологические вопросы.

С точки зрения эффективности и безопасности назначение добавок фторида в виде фармакологических препаратов выгодно отличается тем, что обеспечивает персональную адресность добавок и точность их дозировки. При разжевывании таблеток создается возможность длительного контакта эмали зубов и фторида, который проявляет в таких высоких концентрациях замечательные местные профилактические свойства: минерализующие, противомикробные, антигликолитические и т.д.

К недостаткам метода относят потенциальную опасность отравления при случайном приеме большого количества таблеток (табл. 5.24), высокие требования к уровню ответственности персонала (родителей), организующих безопасное хранение и многолетнюю ежедневную раздачу1 таблеток детям, относительно высокую стоимость препаратов и соответствующих программ (0,4 $/чел. в год при соотношении расходов на профилактику и экономии на лечении как 1:18) и невысокую приемлемость метода неселением.

Таблица 5.24. Опасные для детей одноразовые дозы таблеток фторида
Опасные для детей одноразовые дозы таблеток фторида

Существуют различные подходы к назначению таблеток и капель (см. табл. 5.25). Основным принципом подбора дозы является восполнение дефицита, обусловленного дефицитом фторида в питьевой воде: дозу определяют, зная содержание фтора в питьевой воде и суточное потребление воды ребенком. В нашем регионе принято ориентироваться на схему, предложенную Т.Ф.Виноградовой.

Таблица 5.25. Дозы добавок фторида, назначаемые детям разных стран в соответствии с возрастом и содержанием фторида в питьевой воде
Дозы добавок фторида, назначаемые детям разных стран в соответствии с возрастом и содержанием фторида в питьевой воде

Пример. Ребенок 6 лет, не имеющий системных добавок фторида, за сутки в составе пищевого рациона и для питья потребляет 1,0 л воды. При потреблении воды с оптимальным содержанием фторида ребенок получил бы из нее 1 MrF/сут. Если вода в регионе содержит 0,3 MrF/л, то суточный дефицит фторида у ребенка составляет примерно 1,0—0,3 = 0,7 MrF. Одна таблетка, содержащая 0,0011 г фторида натрия содержит примерно 0,5 мгЕ Следовательно, для возмещения дефицита ребенку можно рекомендовать 1,5 таблетки фторида натрия вдень.

Медицинская эффективность применения таблеток на групповом уровне в течение нескольких лет соответствует 30—60% редукции кариеса зубов. Известен опыт сохранения здоровых временных зубов при организации приема таблеток детьми группы высокого риска в возрасте 1—3 лет на индивидуальном домашнем уровне.

В настоящее время с учетом новой парадигмы фторпрофилактики наиболее осторожные стоматологи считают разумным ограничить применение фторсодержащих таблеток в качестве средства коммунальной профилактики кариеса. Целесообразным полагают назначать таблетки фторида натрия детям с низкой кариесрезистентностью в период максимального риска инициации кариеса, соответствующего времени прорезывания постоянных зубов, т.е. в возрасте 5,5—7,0 и 11,5—13,0 лет.

Учитывая риск дентального флюороза, рекомендуют ограничить назначение таблеток детям младше 5 лет и отказаться от них, работая с детьми младше 3 лет. Старшим детям, а также взрослым с нарушением саливации рекомендуют использовать таблетки в новой форме — ароматизированные пастилки, содержащие 1 мг фторид-иона и медленно выделяющие его; пастилки рекомендуют потреблять в качестве десерта: жевать в течение 15 мин, а затем проглатывать.

Молоко в качестве носителя добавок фторидов впервые стало обсуждаться в 1950-е годы в качестве альтернативы фторированной воде. В 1970-х годах идея получила поддержку гуманитарного Фонда Борроу (Борроу Дентал Милк Фоундайшн, Великобритания), и опыт, полученный в небольших группах, в1986 г. был принят ВОЗ за основу для внедрения фторированного молока на региональном уровне — в Великобритании, Чили, Китае, Болгарии, России, позже — в Италии, на Аляске.

Фторированное молоко сочетает в себе достоинства фторированной воды («автоматическая профилактика») и таблеток (адресное назначение и контроль дозы). Будучи популярным продуктом рациона, фторированное молоко принимается без дополнительных усилий по раздаче (хотя следует отметить, что молоко, в отличие от воды, потребляют в основном дети, при этом бедному населению молоко не всегда доступно). Дозу добавок фторида, поступающих с молоком, можно довольно точно программировать: так, в Великобритании ребенок в школе обычно получает 1/3 пинты (189 мл) молока, поэтому для обеспечения ребенку суточной добавки 0,5 MrF молоко должно иметь [F]=2,65 мг/л; в Китае с той же целью в детских садах дают по 250 мл молока с [F]=2,0 мг/л; в Болгарии, где потребность в дополнительном фториде составляет 1,0 мг/сут., дети пьют 200 мл молока с [F]=5 MrF/л. Показано, что фторированное молоко, несмотря на сочетание фторида с белками и соединениями кальция, обеспечивает достаточно высокую биоусвояемость (и, соответственно, преэруптивные эффекты) фторида и, кроме того, повышает содержание ионов фторида в зубном налете и ротовой жидкости в той же степени, что и фторированная вода.



Программы с использованием фторированного молока демонстрируют высокую медицинскую и экономическую эффективность: сообщают о 15—60% редукции интенсивности кариеса во временных зубах и 30—85% редукции в постоянных зубах (в частности, в первых молярах) при стократно меньших, чем в случае фторирования воды, удельных расходах. С современных позиций, фторированное молоко может принести большую пользу школьникам, у которых прорезываются постоянные зубы, и воспитанникам детских дошкольных учреждений, не охваченным программами местной фторпрофилактки.

Фторированная соль — носитель добавок фторидов, сравнимый но мировой популярности с водой: фторированную соль потребляют около 350 миллионов человек.

Идея добавлять фториды в соль для борьбы с кариесом по аналогии с тем, как в нее добавляют иодиды для борьбы с зобом, принадлежит семье Веспи (1946 г.). Первый выпуск фторированной соли для домашнего использования состоялся в Швейцарии в кантоне Во в 1955 г., сегодня такую соль выбирают 85% населения этой страны. В 1982 г. ВОЗ, опираясь на опыт использования фторированной соли в Швейцарии, Венгрии, Испании, Колумбии и материальную поддержку фонда Келлоут, рекомендовал широкое использование фторированной поваренной соли в регионах, где имеется и не восполняется дефицит фторидов в воде.

В настоящее время фторированная соль продается населению Европы (во Франции, в Германии, Австрии, Словакии, Испании, Польше, Украине, Беларуси), в Ливане и, по решению Панамериканской организации здравоохранения, имевшей неудачный опыт попыток фторирования воды в 1970—1980-х годах, с 1996 г. является главным средством системной фторпрофилактики в Латинской Америке.

Соль является таким же необходимым и доступным компонентом рациона людей всех возрастов, как питьевая вода, поэтому прием добавок вместе с солью не связан с такими психологическими и организационными трудностями, как прием таблеток, или с ограничениями, присущими фторированному молоку. Как и в случае с фторированной водой, суточная доза добавок фторида из фторированной соли поступает в течение дня дробно, что позволяет избежать выраженных пиков повышения концентрации фторидов в крови, неизбежных при однократном приеме таблеток или молока, и обеспечивает местную поддержку зубам после каждого приема пищи.

В зависимости от уровня профилактических знаний населения и желания их применить могут быть организованы программы с различным уровнем свободы выбора:
а) предложение потребителю фторированной соли только для домашнего использования в условиях рыночной конкуренции с другими видами соли (Франция);
б) использование по выбору домашней соли и обязательное применение в хлебопекарнях (некоторые кантоны Швейцарии);
в) разрешение на использование фторированной соли в общественном питании (Германия, большая часть Швейцарии) и на кухне детских учреждений (Беларусь);
г) «немая» фторпрофилактика, реализующаяся в условиях монополии производителя, выпускающей только фторированную «домашнюю» соль (Ямайка, Коста-Рика).

К достоинствам фторированной соли относят и низкий риск острой интоксикации (чрезмерное потребление соли ограничено прежде всего ее натуральными свойствами).

К негативным аспектам использования соли в качестве носителя добавок относят невозможность строгого прогноза и контроля суммарной фторнагрузки населения в связи с широкой вариабельностью потребления поваренной соли для приготовления пищи и ее досола, традиций в предпочтении домашнего и общественного питания и т.д. В связи с трудностями в дозировке добавок фторида вопрос о концентрации фторида в соли решается сложнее, чем с водой: для того, чтобы обеспечить среднестатистическому потребителю суточную добавку 1 MrF, были апробированы варианты от [F]=90 мг/кг до [F]=1000 мг/кг. В настоящее время ВОЗ рекомендует каждой стране выбирать концентрацию фторида в соли сообразно местным обстоятельствам, а в качестве ориентира определяет уровень [F]=200 мг/кг, который позволяет получить 1,0 MrF при суточном потреблении 5 г соли — количества, рекомендованного ВОЗ для взрослого населения в соответствии с задачами профилактики гипертонии.

Медицинская эффективность применения фторированной соли сравнима с эффективностью фторированной воды: 40-60% редукции ежегодного прироста интенсивности кариеса (рис. 5.57).

Снижение КПУЗ 12-летних детей в Швейцарии при применении фторированной соли в кантоне Во, фторированной воды в Базеле и на фоне школьных стоматологических программ в Цюрихе.
Рис. 5.57. Снижение КПУЗ 12-летних детей в Швейцарии при применении фторированной соли в кантоне Во, фторированной воды в Базеле и на фоне школьных стоматологических программ в Цюрихе.

Положительным моментом является то, что программы с применением фторированной соли менее требовательны в техническом и финансовом отношении, чем программы фторирования воды, так как единственным принципиальным условием является доступность населению соли промышленного (не кустарного) производства, а технология фторирования соли настолько проста, что практически не изменяет стоимости соли. В результате соотношение расходов на профилактику и экономии на лечении предотвращенного кариеса составляет 1:80.

Важным правилом безопасности проведения программ, предполагающих системное применение фторида, является запрет на одновременное свободное хождение в регионе нескольких носителей добавок: там, где фторируется вода, не должна продаваться фторированная соль, при внедрении в рационы детских садов фторированного молока доступ к фторсодержащим таблеткам следует ограничить и продавать их в аптеках строго по рецепту и т.д. Для своевременной диагностики дефицита или избытка фактической суммарной (естественной и ятрогенной) фторнагрузки необходимо обеспечить ее постоянный мониторинг в различных группах населения.

Препараты, влияющие на обменные процессы

Препараты витаминов. В центре внимания профилактической стоматологии традиционно находятся витамины А, С, D, В1 и В2, имеющие отношение к формированию матрицы эмали и ее минерализации. Опубликованы хорошие результаты применения на уровне групповой профилактики препарата «Витафтор», содержащего эти витамины и фторид натрия. В настоящее время отношение к препаратам витаминов, как и к другим ксенобиотикам, стало более сдержанным, поэтому витаминные комплексы включают в индивидуальные профилактические программы для детей III—IV групп здоровья по согласованию с лечащим врачом. Назначая комплексные витаминные препараты, следует учитывать дозировки их различных компонентов, в том числе макро- и микроэлементов, что особенно важно в случае применения витаминов на фоне системных добавок фторидов.

К адаптогенам относят препараты, помогающие организму приспособиться к нестабильной и/или неблагоприятной внешней среде. Эти препараты имеют, как правило, природное происхождение и поэтому многокомпонентны, тонкие механизмы их влияния на организм не полностью расшифрованы. Полагают, что препараты, приготовленные из женьшеня, пантов оленя, элеутерококка и т.д., положительно влияют на широкий спектр обменных процессов через воздействие на ЦНС. В индивидуальной профилактике кариеса успешно апробирован спиртовой экстракт элеутерококка, назначаемый 2—3-недельными курсами беременным женщинам и детям III—IV групп здоровья.

Примеры рецептов на иммунотропные препараты:
Rp.: Extr. Eleutherococcifluidi — 50 ml
Ds. По 10 капель до еды 3раза в день в течение 2—3 нед.
#
Rp.: Tab. Kalii orotatis - 0,5№50.
Ds. По 1/2 таблетки до еды 2 раза в день в течение 20 дней
(расчет дозы: 10—20мг/кг массы тела).
#
Rp.: Tab. Methyluracili 0,5№50.

Ds. По 1/2 таблетки до или во время еды 2раза в день в течение 20 дней (разовые дозы: до 1 года — 0,05; в 1—3 года — 0,08; в 3—8лет — 0,1—0,2; в 8—12лет — 0,3—0,5; старше 12лет — 0,5—0,7).
#
Rp.: Natrii nucleinatis 0,05, Sacchari 0,2 M.f. pulv. D.t.d№40.
S. По 1 порошку 2—3 раза в день в течение 20 дней (разовые дозы: до 1 года - 0,005-0,01; от 2до 5лет - 0,015-0,05; от 6до 12лет - 0,05-0,1).

Иммуностимуляторы — группа препаратов, которые улучшают питание тканей, повышают уровень белкового обмена и темпы размножения клеток, что благоприятно сказывается на формировании кариесрезистентности зубов. Назначение калия оротата, метилурацила или нуклеината натрия курсами по 20 дней 2—3 раза в год рекомендуют для детей III—IV групп здоровья (по согласованию с педиатром).

Иммунокорректоры (анкир, риомунил, милдронат) могут быть с успехом применены полугодовыми курсами, назначенными иммунологом для поддержки детей, находящихся на ортодонтическом лечении (есть мнение, что снижение кариесрезистентности пациентов с фиксированными конструкциями обусловлено иммунодефицитным состоянием).

Анаболические стероиды стимулируют синтез белков и способствуют фиксации кальция в минерализованных тканях. Известны рекомендации о применении этих препаратов для профилактики кариеса при нарушении кислотно-щелочного баланса у детей младшего школьного возраста, что часто имеет место при активных занятиях спортом. Стоматолог может рекомендовать таким детям месячные курсы неробола, повторяющиеся 3—4 раза в год, однако, поскольку эти препараты имеют широкий спектр воздействий на организм, решение о назначении анаболиков принимает педиатр.

Комплексы системных препаратов. В отечественной стоматологии накоплен опыт групповой и индивидуальной профилактики кариеса у детей III—IV групп здоровья при помощи курсового назначения нескольких системных препаратов: фторид натрия + глицерофосфат кальция; то же + адаптоген или иммуностимулятор; поливитамины, содержащие от 3 до 17 различных витаминов, макро- и микроэлементы, в том числе фтор («Олиговит», «Берокка», «01-amin», «Vi-Daylin F», «Витафтор»). Решение о назначении таких комплексов должно быть хорошо взвешено стоматологом и педиатром во избежание передозировки биологически активных веществ, что особенно вероятно в отношении фторидов в регионах, где имеются коммунальные носители добавок этого микроэлемента.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний