Возможности оптимизации условий формирования и поддержания кариесрезистентности методами системной профилактики кариеса зубов

21 Апреля в 18:53 2252 0


Профилактическое системное применение препаратов кальция. — Системное применение фторидов. — Применение препаратов, влияющих на обменные процессы.

Профилактическое системное применение препаратов кальция

Кальций является одним из важнейших макроэлементов, основная масса которого сосредоточена в минерализованных тканях в виде фосфатов (апатиты, фосфориты). Однако жизненно важное значение имеет прежде всего поддержание нормального уровня кальция в крови, так как это необходимо для обеспечения гемостаза, проведения нервных импульсов, для мышечных сокращений, стабильности клеточных мембран и т.д. Поэтому считают, что в случае дефицита этого элемента организм перераспределяет имеющийся кальций не в интересах зубов.

Ситуации, в которых формируется эмаль с низкой резистентностью, часто возникают при несоответствии между потребностью организма в кальции и его поступлением в ткани и органы. Средний уровень потребности в поступлении кальция в организм с пищевыми продуктами составляет 1500 мг Са в сутки в сочетании с поступлением витамина D в количестве 400 МЕ/сут. Наиболее существенным источником кальция являются молочные продукты (табл. 5.21), поэтому в связи с особенностями рациона суточное поступление этого элемента может колебаться от 0,2 г до 15 г. В традиционном рационе жителей нашего региона отмечается дефицит кальция.

Таблица 5.21. Перечень пищевых продуктов с высоким содержанием кальция
Перечень пищевых продуктов с высоким содержанием кальция

Относительно высокая потребность в кальции (до 2 г/сут.) возникает:
• при большой физической нагрузке;
• во второй половине беременности в связи с минерализацией тканей плода (в течение III триместра беременности скелет плода накапливает 25 г кальция);
• при лактации (ежедневно с грудным молоком выводится 0,3 г кальция);
• в периоды бурного роста детей (взрослый скелет содержит около 1 кг кальция);
• в пожилом возрасте (в связи с потерями кальция вследствие гормональных изменений).

Более глубокие причины дефицита кальция в тканях могут быть связаны с нарушениями в усвоении и распределении этого минерала:
• при патологии желудочно-кишечного тракта;
• при недостатке соединений фосфора в диете;
• при дефиците активных форм витамина D (кальцитриола), необходимого для всасывания кальция в кишечнике, что может быть связано с рядом причин:
— с недостатком продуктов, содержащих витамин D (растительное масло, желток куриного яйца, печень);
— с ограниченным образованием кальцитриола в коже путем фотолиза дегидрохолестерина под действием ультрафиолетовых лучей (эта проблема связана с низкой инсоляцией при неблагоприятных климатических и экологических условиях);
— с нарушениями в синтезе активных форм витамина D при патологии печени и почек;
— при нарушениях в гормональной регуляции кальциевого обмена (дисбаланс между тиреокальцитонином, удерживающим кальций в депо, и паратгормоном, выводящим кальций из депо, эстрогенами, прогестинами и т.п.).

Кроме того, дефицит кальция может образоваться в связи его потерями — например, при частой рвоте при токсикозе беременности.

Стоматолог анализирует анамнез пациента и, при выявлении ситуации риска, рекомендует внести соответствующие изменения в рацион или, если этого недостаточно, добавки кальция. В качестве добавок кальция используют его различные соединения: хлорид, лактат, глюконат, глицерофосфат, карбонат (соли названы в порядке снижения биодоступности кальция). Препараты назначают по согласованию с врачом-педиатром (терапевтом, акушером) в возрастных дозировках периодически повторяющимися курсами по 2—4 нед. В зимнее время рекомендуют сочетать добавки кальция с препаратами витамина D. Популярны поливитамины с минеральными добавками.

Примеры рецептов на препараты кальция для детей: Rp.: Tab. Calcii lactatis 0,5№30.
DS. По 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 нед. ребенку 3-летнего возраста. #
Rp.: Tab. Calciigluconatis 0,5№20.
DS. По l/2 таблетки 2 раза в день в течение 10 дней ребенку в возрасте 12—14 мес. #
Rp.: Tab. Calciiglycerophosphatis 0,05№15 in pulv. DS. По 1 порошку 2 раза в день в течение 2 нед. ребенку в возрасте 12 мес. #
Rp.: Ac. Citrici 2,1. Natrii citrici 3,5. Aq. destill. ad 100 ml.
DS. Растворить 0,5 ч.л. яичной скорлупы; принимать в течение 10— 12 дней по 1 ч.л. Зраза день ребенку 1,5лет (раствор скорлупы может быть приготовлен на основе уксуса, разведенного водой 1:4).
#
Rp.: Sol. Ergocalciferoli oleosae 0,0625% — 50 ml.
DS. По 1 капле (625 ME) в день детям старше 1 мес. в осенне-зимний период (до 2 лет).

Системное применение фторидов

Основой широкого применения фторидов в системной профилактике кариеса является парадигма кариесрезистентности, сложившаяся в 1950-е годы и доминировавшая в стоматологической науке до 1990-х годов: при оптимальном поступлении фторида в организм в период формирования и преэруптивного созревания зубов формируется кариесрезистентная эмаль.

Предположение о том, что «фтор полезен для зубов так же, как железо полезно для крови, а кальций для костей» было впервые опубликовано Эрхардом в 1874 г. В 1902 г. в Дании появилась брошюра «Фториды: как излечить зубы, испорченные кариесом», с тех и до начала 1930-х годов аптекари предлагали населению препараты фторида кальция «для укрепления зубов», не имея под этим научной основы. Первый камень в основу парадигмы кариесрезистентности положил Дин — американский дантист-исследователь, определивший в 1939 г., что качество формирования эмали зависит от содержания фторидов в питьевой воде: в различных городах, снабжавшихся питьевой водой, содержащей от 0,6 до 6,0 MrF/л, распространенность патологии формирования зубов — флюороза — среди жителей возрастала от единичных случаев до 100%. В 1942 г.

Дин сообщил о наличии зависимости между содержанием фторидов в питьевой воде и КПУЗ (рис. 5.52): он нашел наилучшее состояние зубов (минимум кариеса и минимум патологии формирования зубов — флюороза) у населения городов, снабжавшихся водой с [F]=1,0 мг/л, и в 1946 г. уточнил, что при повышении содержания фторидов в питьевой воде от следового до [F]=1,0 мг/л КПУЗ у подростков снижается на 50%. Научные объяснения эпидемиологическим данным были получены в лабораторных исследованиях: при повышении [F] в питьевой воде растет [F] в эмали (Брудвольд, 1956), т.е. часть гидроксиапатитов заменяется фторапатитами; поскольку F-более электронегативен, чем ОН, Са++связан с F" сильнее, чем с гидроксильной групппой (Кей, 1964 г.), что делает кристалл фторапатита более компактным и стабильным, чем гидроксиапатит (Фразье, 1967), и, соответственно, более устойчивым к кариозной атаке (Уолкер, 1939; Браун, 1977).

Интенсивность кариеса зубов 12-14-летних детей в городах, снабжающихся водой, содержащей различные уровни фторида (Dean, 1942).
Рис. 5.52. Интенсивность кариеса зубов 12-14-летних детей в городах, снабжающихся водой, содержащей различные уровни фторида (Dean, 1942).

В 1981 г. Фейерскоу внес предложение о пересмотре парадигмы: бесспорные успехи системной фторпрофилактики стали объяснять преимущественно постэруптивным местным влиянием фторидов, пополняющих зубной налет и ротовую жидкость, на динамику растворения и преципитации минералов тканей зуба (см. далее).

Основанием для смены парадигмы послужили следующие факты, опубликованные на заре системной фторпрофилактики и в последние годы:
• в зонах с низким и оптимальным содержанием фторида в воде вдвое различаются показатели интенсивности кариеса дентина, тогда как совокупные показатели, учитывающие наличие кариозных поражений всех, в том числе начальных уровней, не отличаются (Дин, 1946; Арнольд, 1956; Грюнвальд, 1985);

• дети, переехавшие из фтордефицитного региона в регион с оптимальным содержанием фторидов в воде после прорезывания зубов, имели в дальнейшем такой же низкий ДКПУЗ, как и их ровесники-аборигены (Арнольд, 1957);

• при системной фторпрофилактике фториды включаются лишь в небольшую часть апатитов: при полной замене гидроксильных групп фторидом содержание этого элемента в эмали должно было бы составить 4%, тогда как даже при тяжелом флюорозе обнаруживается лишь [F]=l% (Ричарде, 1992);

• в регионах с оптимальным содержанием фторида в воде отмечены равно низкие уровни КПУЗ и кпуз, тогда как содержание фторида в эмали временных зубов значительно ниже, чем в эмали постоянных (Ричарде, 1989);

• кариесстатический эффект фторидов проявляется и без значительного повышения содержания фторидов в эмали (Брудволд, 1967);

• следы фторида снижают растворимость соединений кальция, наблюдаемую при снижении рН среды, и индуцируют их преципитацию (Кейт, 1983).

С современных позиций, при оптимальном поступлении фторидов в организм фториды включаются в растущие кристаллы эмали, замещая в апатите ионы ОН-, PO3, СО2 или НСО-, что может значительно изменить его свойства. Подтверждено, что фторапатит имеет более плотную решетку, более стабилен и менее растворим в кислоте, чем карбонапатит и гидроксиапатит. Однако фториды, разместившиеся в глубине кристаллической структуры, остаются там так долго, как долго существуют кристаллы, и поэтому не могут противостоять инициации кариеса на их поверхности.

Отмечено, что при оптимизации [F] в крови содержание фторидов (фторапатитов) более всего нарастает в тех участках фолликулы, которые непосредственно контактируют с жидкостями, несущими фторид — в препульпарном дентине и внешнем, самом раннем слое эмали. На этом основании предполагают, что преэруптивные эффекты системной профилактики могут иметь существенное значение в период прорезывания зубов: эмаль окклюзионной поверхности и контактных поверхностей, сформированная в оптимальных условиях, может лучше противостоять кариозным атакам на первых порах, в ожидании постэруптивного созревания эмали (Карвалго, 1989).

В дальнейшем же судьбу эмали и, при обнажении, цемента и дентина корня определяют преимущественно местные эффекты фторидов. В соответствии с новой парадигмой, для редукции прироста кариеса важнее небольшое, но постоянное повышение содержания фторида в ротовой жидкости (до 0,2—1,0 мгРул), которое обеспечивается как системными, так и местными препаратами/носителями фторидов, чем значительное преэруптивное повышение содержания фторидов в тканях зуба (Фейерскоу, 1981).

Смена парадигмы нашла отражение в более осторожном, чем прежде, отношении к совместному назначению системных и местных фторидов и выбору между ними2. Но при том, что местную фторпрофилактику рассматривают как потенциально менее рискованную, системная профилактика сохраняет и в ряде регионов укрепляет свои позиции как наиболее эффективная (и с медицинских, и с экономических позиций) для популяционного уровня. ВОЗ поддерживает проведение системной фторпрофилактики кариеса зубов, подчеркивая необходимость обеспечения максимальной пользы и минимального риска, которыми чреваты такие проекты.

Основной задачей программ системной фторпрофилактики является обеспечение населения оптимальной фторнагрузкой — примерно такой, какая складывается у населения регионов с умеренным климатом и питьевой водой, содержащей [F]=1,0 мг/л. Поскольку фториды оказывают на живой организм дозозависимые - позитивные или негативные - эффекты, постольку каждый стоматолог, пропагандирующий применение системной или местной фторпрофилактики, должен иметь ясное представление об уровне естественной и ятрогенной фторнагрузки своего пациента и уметь ее корректировать.

Границы оптимума суточного поступления фторидов, рекомендованного Национальным комитетом США по исследованиям в 1989 г., определены в 1945 г. Макклюром: он экспериментально доказал, что баланс между поступлением фторида в организм среднестатистического мужчины (в возрасте 40 лет с массой тела 60 кг и энергетическими расходами 12,6 МДж/сут.) и выведением фторида сохраняется при поступлении от 1,5 до 4,0 MrF/сут. В последнее время в качестве нормативов рекомендуются более «консервативные» уровни поступления фторида: от 1,45 (соответствует фторнагрузке населения региона с водой, содержащей [F]=0,6 мг/л) до 2,90 MrF/сут. (естественный уровень при воде с [F]=2,0 мг/л). Марталер рассчитал удельные консервативные показатели приемлемой суточной фторнагрузки: 0,02—0,04 MrF/кг и 0,11—0,23 MrF/МДж. С учетом принятой нормы массы тела и энергозатрат людей различного возраста и пола составлены подробные рекомендации по суточному поступлению фторидов (табл. 5.22).



Таблица 5.22. Консервативные уровни суточного поступления фторида
Консервативные уровни суточного поступления фторида

Определены рискованные и опасные уровни фторнагрузки:
• 0,02 MrF/кг: при превышении этого уровня появляется вероятность легкого флюороза зубов, что особенно существенно для контроля нагрузки детей в период преэруптивного созревания коронковой части постоянных резцов, т.е. в возрасте от 20 до 26 мес. (Аксельссон);
• 0,1 MrF/кг — максимально допустимая суточная фторнагрузка;
• 0,2 MrF/кг — хроническая суточная токсическая доза;
• 5,0 MrF/кг и более — острая токсическая доза;
• 32,0 MrF/кг и более — летальная доза.

Фактическая фторнагрузка человека может быть определена двумя способами: 1) на основании данных о поступлении фторидов; 2) по показателям накопления и выделения фторидов.

Для определения уровня поступления фторидов нужно иметь сведения о содержании фторидов во всех его потенциальных источниках и об уровне потребления каждого источника человеком. Естественными источниками для человека являются вода, пища и воздух. Содержание фторидов в этих субстратах определяется многими природными и антропогенными факторами и поэтому варьируется в зависимости от места и времени.

Базовым источником фторида для воды, почвы и воздуха служит литосфера (рис. 5.53). Полагают, что по мере продвижения от поверхности в глубь Земли концентрация фторидов в слоях литосферы нарастает. Поэтому содержание фторида в почвах вулканического происхождения, а также в воде и воздухе районов с активной вулканической деятельностью превышает оптимальный уровень. По этой же причине содержание фторида в водах, добытых из глубоких артезианских скважин (в том числе в бутилированных минеральных водах), гораздо более высокое, чем в поверхностных водах, и составляет, соответственно, от 0,8 до 10,0 MrF/л и 0,1-0,3 MrF/л.

Источники фторидов для человека.
Рис. 5.53. Источники фторидов для человека.

Древние осадочные породы богаты фторидами, и это имеет практическое значение для населения тех регионов, где в качестве топлива используется каменный уголь: здесь высоко содержание фторида в воздухе.

На содержание фторидов в воздухе, воде и почвах влияет и хозяйственная деятельность человека. Производство алюминия и фосфорных удобрений связано с переработкой богатых фторидами руд, поэтому прилежащие к таким заводам территории имеют повышенное содержание фтора в воздухе и почвах. Систематическое применение фосфорных удобрений, содержащих неудаляемые примеси фторидов, повышает их содержание в почвах, и более всего — в глинистых. К производствам, являющимся потенциальными загрязнителями воздуха фторидами, относят стекольные заводы, неочищенные промышленные отходы которых содержат плавиковую кислоту.

Растения получают фториды из почвы, воды и воздуха, поэтому могут служить индикаторами содержания этого микроэлемента в окружающей среде. Предельно допустимая концентрация (ПДК) фторида в съедобных частях растений — 2,5мгР/кг. Содержание фторида в растительной пище, потребляемой в нашем регионе, варьирует от 0,4 MrF/кг (овощи) до 1,9 MrF/кг (крупа и мука). Некоторые растения способны накапливать высокие концентрации фторидов в обычных условиях: лидером является чай, сухие листья которого содержат до 1000 MrF/кг (чай, приготовленный на воде, содержащей 0,5 MrF/л, имеет [F]=4,0 MrF/л).

Пищевые цепи завершают животные. Содержание фторидов в продуктах питания животного происхождения зависит от экологических особенностей региона выращивания скота, от характеристик кормов, а также от способностей тех или иных тканей накапливать фториды, и поэтому колеблется от 0,3 MrF/кг в молоке до 1,5 MrF/кг в свинине, достигая 5,0 MrF/кг в курином пюре для детского питания, приготовляемом в заводских условиях, с неполным удалением костей, при ПДК, равной 2,5 MrF/кг. В мышечной ткани морских рыб содержится около 4—6 MrF/кг, а в консервах и других продуктах, приготовленных без отделения костей рыб или панциря ракообразных, концентрация фторида достигает 12,5 MrF/кг.

Зная содержание фторидов в региональных источниках и традиционные уровни их потребления населением, можно рассчитать естественную фторнагрузку. Поступление фторида из воздуха в нашем регионе не превышает 0,1 мг/сут. и не является существенным. При суточном потреблении 1,5 л питьевой воды из поверхностных источников (колодцев и водопроводов) с [F]=0,3 мг/л, взрослый житель региона получает от 0,15 до 0,45 MrF/сут. Из продуктов основной пищевой корзины поступает около 1,5 MrF/сут. (в том числе 0,5 MrF из хлеба, 0,3 MrF из молока, 0,2 MrF из мяса), но усваивается лишь 80% поступившего, что составляет 1,2 MrF/сут. Таким образом, расчетная среднестатистическая естественная фторнагрузка взрослого жителя региона составляет 1,45—1,75 MrF/сут., что соответствует нижним границам оптимального диапазона.

Для того, чтобы понимать возможности оценки фторнагрузки по показателям его накопления или выделения, следует обсудить судьбу фторида, поступившего в организм человека (рис. 5.54).

Схема обмена фторида в организме человека.
Рис. 5.54. Схема обмена фторида в организме человека.

Из воздуха через легкие, а из воды и пищи — через желудочно-кишечный тракт фторид по градиенту концентрации поступает в кровь и вместе с ней проникает во все органы и ткани. Часть поступившего фторида (около 50% у детей, 45% у подростков 16-19 лет и 40% у взрослых) остается в организме и избирательно накапливается в минерализованных (кости, зубы) и покровных (кожа, волосы, ногти) тканях. Выведение фторида из организма отчасти организуется слюнными и потовыми железами (до 1%), но основную работу по экскреции выполняют почки: фторид появляется в моче уже через несколько минут после поступления per os, период его полувыведения составляет 5 ч, к концу суток выведение фторида с мочой практически завершается.

Соответственно, теоретически витальными маркерами актуальной фторнагрузки могут быть слюна, кровь и моча, маркерами уровня поступления фторида в течение предыдущих недель — ногти, в течение последних недель и месяцев — волосы, в более или менее отдаленном прошлом — зубы. В настоящее время в практике используют методику определения суточного поступления фторида по показателям его выведения с мочой, как перспективная рассматривается методика мониторинга фторнагрузки по содержанию фторида в ногтях (в последнем случае получают «усредненные», т.е. более объективные данные).

Мониторинг поступления фторидов по показателям его выведения с мочой. Считают, что из всего количества фторида, поступившего в желудочно-кишечный тракт, абсорбируется 75—90%. Около 50—60% абсорбированного фторида выделяется из организма в течение 24 ч с мочой. Исходя из этого, величину суточной фторнагрузки можно рассчитать, если умножить величину суточной экскреции фторида с мочой на коэффициент 2 (для детей) или на 1,66 (для взрослых).
1. 24-часовое исследование. Собирают мочу в течение суток, измеряют ее объем (Vmo4h). В образце мочи при помощи фторселективного электрода и иономера измеряют концентрацию фторида [F]. Массу выделенного фторида (mF) вычисляют по формуле:
mf=Vмочи• [F].
Методика позволяет получить исчерпывающую информацию о величине выделения фторида и поэтому признана «золотым стандартом», но трудно выполняется в реальных условиях.

2. 18-часовое исследование. Собирают мочу в период пребывания детей в детском саду или школе (~ 8 ч) и просят родителей собрать мочу, выделенную почками в течение ночи (-10 ч), учитывая точное время (t) выделения мочи (продолжительность периода от предыдущего мочеиспускания до последнего) и объем собранной порции (Vmohh).

Скорость выделения мочи (v   ) рассчитывают по формуле:
vмочи=Vмочи /t.
Определив концентрацию фторида в образце мочи, рассчитывают скорость экскреции фторида с мочой (vF):
vF=v  мочи [F].
Количество фторида, выделенного за данный период (mF), рассчитывают по формуле:
mF = vF • t.
Последняя формула очень важна для экстраполяции имеющихся данных на период времени, не охваченный контролируемым сбором мочи (в соответствии с графиком пребывания детей в детских учреждений, чаще всего это период от 17 до 21 ч и с 7 до 9 ч). Количество фторида, выделенного за бесконтрольный период, рассчитывают, зная продолжительность этого периода t и vF предшествовавшего периода. Суточное выделение фторида рассчитывают как сумму тF за все периоды суток.

При планировании сокращенного исследования во избежание ошибок, связанных с экстраполяцией показателей, необходимо учитывать особенности формирования фторнагрузки в течение дня: она может быть либо относительно равномерной, либо неравномерной (рис. 5.55). 18-часовой метод является наиболее доступным и, если учитывать вышесказанное, достаточно точным, поэтому рекомендуется в качестве основного для мониторинга фторнагрузки.

Скорость почечной экскреции фторидов в течение дня
Рис. 5.55. Скорость почечной экскреции фторидов в течение дня: а - при многократном поступлении (с фторированной солью); б - при однократном поступлении значительного количества фторидов (с фторированным молоком).

3. 8-часовое исследование отличается от 18-часового сбора отсутствием ночного периода. Показатель vF, полученный в течение рабочего дня, экстраполируют на оставшиеся неучтенные часы и таким образом рассчитывают вероятную величину суточной экскреции фторида. Метод прост, так как не требует участия родителей, но результаты обычно отличаются от «золотого стандарта» в сторону преувеличения.

4. Исследование с использованием мочи, полученной разовым сбором за известное короткое время, предполагает экстраполяцию vF на значительный бесконтрольный период и поэтому дает значительную ошибку: в таких исследованиях индивидуальные показатели vF варьируют очень широко в зависимости от количества и давности поступления фторидов в организм.

5. Изучение концентрации фторида в разовых образцах мочи. Без учета скорости выделения мочи и, следовательно, скорости экскреции фторида, метод дает минимум полезной информации, так как [F] мочи зависит не только от количества и давности поступления фторида в организм, но и от концентрирующей способности почек (т.е. объема выделяемой мочи). Метод может быть использован при популяционных исследованиях как «разведочный».

Показатели почечной экскреции фторидов оценивают, сравнивая их с временными стандартами, одобренными ВОЗ (см. табл. 5.23). Эти данные служат основанием для вычисления величины фторнагрузки и для принятия решения о необходимости назначения системных добавок фторидов и их величине.

Таблица 5.23. Оценка уровней экскреции и концентрации фторида в моче
Оценка уровней экскреции и концентрации фторида в моче

Таким образом, при низкой фторнагрузке и значительном риске развития кариеса, выявленных на популяционном, групповом или индивидуальном уровне, стоматолог может рассматривать вопрос о проведении системной профилактики.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний