Способы предупреждения формирования мягких наддесневых зубных отложений. Антисептики и прочее

15 Апреля в 10:12 1478 0


Антисептики

Препараты, отрицательно влияющие на процессы жизнедеятельности бактериальных клеток, по определению отличаются высокой токсичностью. Анализ эффективности и безопасности каждого из них должен быть проведен в связи с тем, о какой именно концентрации препарата идет речь, так как они имеют дозо- и времязависимый эффект. В 1962 г. Stralford предложил следующее правило расчета эффективной дозы антисептика, применяемого во время чистки зубов: препарат должен подавить размножение микробов на ближайшие 6 часов; в следующие 6 часов препарат не будет действовать, поэтому рост микробного налета возобновится, но он не успеет достичь патогенного значения ко времени следующей чистки с применением антисептика, которую следует провести через 12 ч после первой.

За истекшее столетие в химиотерапии зубного налета были испробованы практически все классы антисептиков.

Иодиды не могут повседневно использоваться с профилактической целью, так как они необратимо связываются с белками микробных мембран, повреждают их, чем вызывают бактерицидный эффект и ведут к патологическим изменениям орального биоценоза. В последние годы иодиды рекомендуют применять для контроля бляшки у детей в возрасте 1—3 лет: повидона иодид (10% раствор поливинила пирролидона), применяемый для аппликаций 1 раз в 1—2 мес, предотвращает инициацию и прогрессирование раннего детского кариеса и, примененный в таком режиме, не создает опасности для щитовидной железы малыша.

Хлорсодержащие препараты (хлорамин, оксихлорозен) отличаются неприятным вкусом, к тому же ионы хлора в полости рта быстро инактивируются.

Кислородсодержащие антисептики (перекись водорода 1—1,5%, пербораты) работают в полости рта эффективно недолго, так как выделяемый ими молекулярный кислород быстро блокируется ферментами (каталазами) оральной микрофлоры.

Соединения цинка (лактат) оказывают бактериостатическое действие. Известно, что под влиянием лактата цинка замедляется развитие S. mutans. Лактат цинка сдерживает развитие бактерий, продуцирующих летучие соединения серы, а также связывает эти соединения с образованием нерастворимых производных, устраняя тем самым неприятный запах изо рта. Вещество задерживается в полости рта на 3—4 ч.

Четвертичные аммониевые основания (цетилпиридиниума хлорид 0,1-0,05%, бензэтония хлорид, дефимена бромид, додецилтриаммония хлорид) имеют выраженную бактериостатическую активность, но их популярности мешают неприятный вкус и относительно высокая токсичность.

Производные бензола — фенольные соединения — ингибируют микробные ферменты и разрушают бактериальную стенку, поэтому имеют широкий спектр действия. Наиболее давнюю стоматологическую профилактическую историю имеет применение тимола, который, будучи в составе ополаскивателей, обеспечивает достоверное снижение прироста массы зубных отложений. Негативным эффектом антисептиков этого класса является угнетение грамположительной сапрофитной микрофлоры полости рта.

Кариесстатический эффект доказан для двух антисептических бисгуанидных препаратов, активно включаемых сегодня в профилактические стоматологические продукты — для хлоргексидина и триклозана.

Хлоргексидин (ХГ) — катион-активный бисгуанид (см. рис. 5.28).

Химическая формула хлоргексидина.
Рис. 5.28. Химическая формула хлоргексидина.

Препарат стали впервые применять в 1950-е годы при борьбе с малярией, а в 1959 г. его предложили использовать в стоматологии. В настоящее время ХГ признан «золотым стандартом» химического контроля зубной бляшки. ХГ имеет положительный заряд, поэтому способен изменить свойства мембран микроорганизмов таким образом, что их целостность нарушается, начинается утечка цитоплазмы, преципитация белков внутри клетки и ее лизис. Таким образом ХГ реализует бактерицидный эффект для грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, а также для грибов рода Candida. Благодаря заряду, ХГ сорбируется тканями полости рта и медленно высвобождается из них и поэтому оказывает пролонгированный эффект.

В 1980—1990-е годы ХГ вошел в состав полосканий для полости рта (0,05-0,2%), гелей (0,5-1,0%), лаков (10-20%), зубных паст. Режимы полосканий и аппликаций ХГ разнообразны:
• 1 раз в день в течение 2 нед., повторять 3 раза в год;
• 3 раза в день в течение 2 нед., 3 курса в год;
• 1 раз в неделю в течение 1 мес, 2 курса в год.

ХГ-гели предлагают использовать либо ежедневно в течение 1 нед. (4 курса в год), либо 1 раз в неделю в течение 1 мес. (2 курса в год).

Аппликации ХГ-лаков повторяют ежемесячно. Рекомендуют наносить лак прицельно в зоны наибольшего риска — как правило, в область проксимальных контактов, на прорезывающийся зуб и т.д.

ХГ эффективен для угнетения микрофлоры гладких поверхностей зубов. На фоне ХГ-полосканий рН зубного налета снижается до менее опасного уровня и быстрее восстанавливается. Известно, что на третий день ХГ-полосканий количество живых бактерий в налете уменьшается в миллион раз. Спустя 3 мес. от начала аппликаций ХГ-лаком численность S. mutans уменьшается в 1000 раз. После прекращения ХГ-процедур численность микробов восстанавливается через 3—4 нед. Показано, что системное применение ХГ-препаратов в течение трех лет обеспечивает 30% редукции КПУЗ, а прирост кариеса проксимальных поверхностей снижается за это время в 50 раз.

Однако ХГ имеет серьезные побочные эффекты, которые ограничивают его применение. ХГ сорбируется тканями полости рта и придает им серый оттенок, имеет неприятный вкус, у многих он вызывает жжение слизистой оболочки полости рта, а в длительном эксперименте на животных становится причиной гиперкератоза и дисплазии слизистой оболочки полости рта.

При составлении сложных оральных продуктов учитывают возможность инактивирующего взаимодействия ХГ с фторидом олова и лаурил-сульфатом натрия (поверностно-активным компонентом зубных паст).

Триклозан — бисфенольное соединение (2,2,4-трихлор — 2-гидро-ксидифениловый эфир) с химической формулой, показанной на рисунке 5.30.

Химическая формула триклозана.
Рис. 5.30. Химическая формула триклозана.

Триклозан — низкотоксичный антисептик широкого спектра действия, активный в невысоких концентрациях против грамположительных и грамотрицательных бактерий — прокариот и грибов, в том числе рода Candida.

Бактериостатический эффект триклозана обеспечивается тем, что он прерывает транспорт аминокислот через мембрану клетки, блокирует АСР-редуктазу — фермент, ответственный за синтез жирных кислот в микробной клетке.

Бактерицидный эффект триклозана проявляется в дезорганизации цитоплазматической мембраны микробной клетки и выщелачивании ее протоплазмы во внешнюю сферу.

Триклозан в бактериостатических концентрациях применяется в производстве мыла, дезодорантов, ополаскивателей и зубных паст (0,2-0,3%). Триклозан хорошо сорбируется налетом и сохраняет в нем свою активность (т.е. минимальную ингибирующую концентрацию, равную 0,3 мкг/мл) в течение 8 ч. В современных препаратах триклозан сочетается с кополимером PVM/MA (поливинилметиловый эфир малеиновой кислоты), который удлиняет рабочее время препарата до 24 ч. Считают, что применение паст с триклозаном уменьшает микробное число налета на 20% и обеспечивает редукцию кариеса на 25—30%.



Фториды проявляют бактериостатический эффект в концентрациях 0,01—0,1% и бактерицидный — в концентрациях порядка 0,5—1%. Важнейшими механизмами противомикробного эффекта фторида на S. mutans и Lactobacillus являются:
• блокада механизмов транспорта глюкозы в микробную клетку;
• блокада АТФ-зависимого насоса, выводящего Н+ через микробную стенку, что обуславливает ацидоз в клетке, снижение активности ферментов и продукции кислоты;
• при значительном снижении рН фторид, присутствующий в налете в высоких концентрациях, проникает в клетку в составе HF и может блокировать энолазу — фермент, ответственный за трансформацию 2-фосфоглицерата в фосфоэнолпируват в цикле гликолиза — в клетке нарушается выработка энергии (см. рис. 5.31) и продукция молочной кислоты;
• снижение продукции молочной кислоты не позволяет S. mutans обеспечивать необходимый для его жизни низкий уровень рН;
• при угнетении обменных процессов в микробной клетке замедляется выработка полисахаридов (левана и глюкана), необходимых для энергетики клетки и для формирования налета;
• фториды снижают бактериальную продукцию липотеихоновой кислоты и тем самым снижают адгезивные способности S. mutans.

Влияние фторида на процессы гликолиза в микробной клетке.
Рис. 5.31. Влияние фторида на процессы гликолиза в микробной клетке.

В результате применения высококонцентрированных фторпрепаратов рост налета достоверно ингибируется в течение 3—4 дней, а исходная численность микроорганизмов восстанавливается только к 20-му дню.

Препараты олова реализуют свои бактериостатические свойства, ингибируя ферменты 6-фосфофруктокиназу и альдолазу и блокируя тем самым гликолиз (рис. 5.32). Кроме того, препараты олова способны снижать темпы процессов когезии и адгезии микробных клеток в процессе формирования зубного налета. Этот эффект используется в оральных продуктах, содержащих фторид олова SnF2.

Влияние ионов олова на гликолиз в микробной клетке.
Рис. 5.32. Влияние ионов олова на гликолиз в микробной клетке.

Однако в водном растворе происходит гидролиз этого соединения и преципитация его компонентов; в присутствии кислорода двухвалентный ион олова оксигенируется и становится четырехвалентным (Sn4+). Эти химические процессы негативно сказываются на противомикробных свойствах фтора, поэтому фторид олова стабилизируют, сочетая его в пастах с аминофторидом.

Лизоцим, лактопероксидаза, лактоферрил — синтетические препараты-аналоги естественных компонентов слюны, обладающих антисептическими свойствами. Эти средства включаются в состав средств гигиены полости рта с целью снижения налетообразования и чаще рекомендуются людям с дефицитом слюны.

Антибиотики

В наблюдении за людьми, принимающими в течение долгого времени антибиотики (тетрациклин, эритромицин, пенициллин) для лечения хронических соматических заболеваний, выяснилось, что эти препараты тормозят развитие кариеса. Но негативные побочные эффекты антибиотикотерапии (дисбактериоз, сенсибилизация, формирование резистентной флоры) сдерживают их применение для профилактики кариеса.

Средства для модификации поверхности зуба

Известно, что некоторые вещества изменяют свойства поверхности зуба и пелликулы таким образом, что формирование первых слоев налета становится невозможным. К таким веществам относятся, прежде всего, детергенты (поверхностно-активные вещества, ПАВ) — этоний, хлоргексидин, лаурилсульфат натрия, органические фториды (аминофториды), применяемые в составе зубных ополаскивателей, паст, гелей. ПАВ придают эмали гидрофобные свойства и, кроме того, повышая устойчивость коллоидных систем, затрудняют осаждение компонентов налета из ротовой жидкости.

Фиксация микроорганизмов на поверхности зуба затруднена в присутствии некоторых пищевых субстратов и их аналогов, образующих гидрофобные покрытия: эфирных масел (корицы, перечной и кудрявой мяты, гвоздики) и креатинина (продукт белкового распада). Защитную пленку на поверхности зуба создают растворы ундециновой кислоты и ее цинковой соли, поливинилпирролидона, диметикон (силикон). Эти вещества более или менее часто входят в состав оральных гигиенических средств (паст, гелей), но сохраняются в полости рта недолго.

Заметную роль в модификации поверхности эмали играют фториды, способные изменить электрический потенциал поверхности и таким образом препятствовать присоединению к ней бактерий. Предложены физические меры по изменению заряда поверхности зуба при помощи ионной зубной щетки.

Средства для контроля активности сформированной зубной бляшки

Следующие этапы формирования и жизнедеятельности зубного налета зависят от многих условий, одним из которых является наличие пищевых остатков. Роль режима питания в развитии кариеса настолько велика, что об этом следует говорить отдельно.

Десорбция непрочно соединенных с поверхностью компонентов налета может замедлить процесс его формирования. Ионы фтора и глицерофосфаты, соли фитиновой кислоты (в том числе пищевые фитаты) при низких концентрациях десорбируют альбумины, слюнные гликопротеиды и бактерии с поверхности гидроксиапатитов.

Дезагрегация частиц, сблизившихся, но еще не имеющих прочных взаимосвязей в матрице зубных отложений, происходит под влиянием фторида олова (изменяет заряд мембран микробных клеток), хлоргексина (то же), ксилита.
Нейтрализация рН налета до безопасного уровня — еще один шанс уберечь эмаль от кислотной атаки в случае, если описанные меры воздействия на этапы формирования налета оказываются не абсолютно эффективными.

Нейтрализацией занимаются естественные буферные системы зубного налета и слюны. Заметную помощь оказывают стимуляторы слюноотделения.

Специальной добавкой в пасты и жевательные резинки является карбамид, т.е. мочевина, которая при помощи микроорганизмов (микробного фермента уреазы) разлагается на углекислый газ и аммиак, имеющие щелочные свойства, что изменяет уровень рН в безопасную для твердых тканей зуба сторону. Тем же целям служат фосфатные буферные соединения и, в меньшей степени, питьевая сода, входящие в состав средств гигиены.

Разрушение сформированных мягких зубных отложений может быть осуществлено при помощи химических и физических механизмов.

К химическим средствам относятся поверхностно-активные вещества (ПАВ), которые разрыхляют структуру налета, а также ферменты, разрушающие органический матрикс налета: лизоцим (в том числе слюнной), панкреатин, декстраназа, рибонуклеаза. Эти препараты являются составляющими многих оральных гигиенических продуктов. Известен опыт, когда ежедневное применение сосательных таблеток декстраназы в течение месяца обеспечило 50% годовой редукции прироста кариеса.

К растворителям зубных отложений относят уродан, сернокислый магний, перекись магния.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний