Слюна как местный фактор. Роль слюны в постэруптивном созревании эмали, влияние на активность кариозного процесса

21 Апреля в 20:38 4045 0


Роль слюны в постэруптивном созревании эмали, влияние на активность кариозного процесса

Считают, что слюна питает зуб в той же мере, как кровь питает тело. Эмаль представляют как кристаллы, находящиеся в растворе собственных ионов. Судьба кристаллов — их растворение, стабильность или восстановление - определяется степенью насыщенности слюны ионами кальция, фосфатов и гидроксильных групп, а это в свою очередь зависит от концентрации ионов в слюне и от ее кислотности.

Концентрация ионов в слюне является гомеостатическим фактором и тщательно контролируется нейрогуморальными механизмами. Полагают, что содержание минералов в слюне зависит от возраста и является относительно более низким у детей. Обычно среднее содержание кальция в слюне взрослых составляет 1,7 ммоль/л (в плазме крови — 2,5 ммоль/л), содержание фосфатов — в слюне 5,5 ммоль/л, в плазме крови около 1 ммоль/л. Из-за различных соотношений концентраций кальция и фосфора выходит, что кровь пересыщена гидроксиапатитом в 2—3 раза, а слюна — в 4,5 раза, благодаря чему слюна обладает большим минерализующим потенциалом. Пересыщенные растворы не выпадают в осадок благодаря тому, что ионы «переслоены» белками-статеринами, связаны с белками, богатыми пролином и в значительной степени (около 45% ионов кальция и 6% фосфатов) вовлечены в состав мицелл.

Из пересыщенного раствора ионы легко внедряются в гидратную оболочку апатитов эмали и создают в ней депо, из которого затем медленно проникают по градиенту концентрации вглубь, в структуру кристаллов. Таким образом, пересыщенное состояние слюны организует минерализацию и реминерализацию эмали, а недосыщенное — обратный процесс, т.е. деминерализацию твердых тканей.

В присутствии некоторых микроэлементов-акселераторов, самым известным из которых является фторид, процессы минерализации и реминерализации протекают более результативно: их скорость возрастает, происходят качественные изменения в апатитах эмали (ионы магния, хлора и гидроксилы заменяются фторидами), приводящие к созданию кристаллов менее растворимых, чем оригинальные.

Определено, что при благоприятных обстоятельствах степень минерализации эмали и, в частности, содержание в ней кальция возрастает соответственно постэруптивному возрасту зуба: соотношение Са:Р в эмали первого постоянного моляра в 6-летнем возрасте соответствует 1,51, а в 10-летнем — 1,71. Важно отметить тот факт, что созревание эмали минералами протекает тем быстрее, чем вероятнее ее непосредственный контакт со слюной: эмаль бугров дозревает в течение первого года после прорезывания, эмаль областей экватора и шейки зуба, часто закрытых зубными отложениями, — в течение шести лет, эмаль глубоких узких фиссур — в течение восьми лет и более.

В связи с минерализацией эмали следует вспомнить и о важной роли в этом процессе гликопротеидов слюны (белков, богатых пролином), имеющих родство с эмалью и поэтому создающих на поверхности эмали пелликулу — полупроницаемую мембрану, регулирующую перемещение ионов в благоприятном для эмали направлении.
Кислотность слюны, т.е. концентрация в ней ионов Н+, определяет многие параметры состояния коллоидных систем: их осмос, дисперсность, величину и знак пограничного потенциала мембран, выпадение солей в осадок или их взвешенное состояние и т.п.

Например, при увеличении содержания в слюне ионов Н+ часть их реагирует с фосфат-ионом, превращая его в НР042-, при этом концентрация свободных Р043_ ионов снижается, и состояние пересыщенности ионами фосфата сменяется состоянием недосыщенности. Поэтому принято считать, что для процессов естественной минерализации и реминерализации эмали оптимальными являются нейтральные и щелочные значения рН слюны, тогда как в кислой слюне (начиная с уровня рН<5,5) преобладают процессы деминерализации. У большинства млекопитающих рН слюны колеблется в диапазоне 8,5—9,0, у человека — от 6,2 до 7,4, при этом у детей она несколько более щелочная (+0,1рН), а у пожилых людей более кислая (-0,1рН).

Поддержанием кислотности слюны на приемлемом уровне занимаются многочисленные буферные системы слюны. Принято считать, что бикарбонаты, фосфат-ионы, глютаматы, аммоний вступают в химические реакции с пищей и создают щелочные соединения, способные нейтрализовать сдвиг среды в кислую сторону. Важно отметить, что буферные системы слюны работают не только в потоке ротовой жидкости, но и способны нейтрализовать кислую среду зубного налета.

Прежде пищевые функции слюны рассматривались в основном как прокариозные в связи с тем, что слюна является депо субстрата для микробного гликолиза. Важную роль в создании кариесогенной ситуации играет фермент паротидной слюны а-амилаза, которая разрушает связи в полисахаридных цепях крахмалов, высвобождая мальтозу, мальтриозу и, при длительном пребывании углеводной пищи во рту, отщепляет терминальные мономеры цепей — молекулы глюкозы — и создает продукты, которые могут быть утилизированы кариесогенной микрофлорой. В последнее время пищевые функции рассматриваются и как кариеспротективные: слюна разводит и выводит кариесогенные пищевые продукты из полости рта и тем создает условия, необходимые для процессов реминерализации эмали. Считают, что слюнной клиренс тем выше, чем больше исходное количество слюны в полости рта, ниже ее вязкость и выше скорость слюноотделения.

В связи с профилактикой кариеса нельзя не упомянуть еще об одной функции слюны: о противомикробной защите. Слюна играет важную роль в балансе между протективной и агрессивной оральной микрофлорой. Белки, богатые пролином, организуют селективное заселение поверхности зуба микрофлорой, в основной протективной: электроотрицательный полюс полимера связывается с Са эмали, положительный полюс — с мембранами S. oralis, S. sanguis, S. mitis.

Иммуноглобулины и другие агглютинины слюны (фибронектин, макроглобулины), обладающие адгезивными свойствами, модифицируют поверхности тканей таким образом, что ингибируют прикрепление к ним ряда микроорганизмов и, кроме того, вмешиваются в процесс агрегации «свободных» микроорганизмов. Многие ферменты (лизоцим, лактоферрин, сиалпероксидаза, лактопероксидаза) обеспечивают прямые бактериостатические и даже бактерицидные эффекты.

Эффективность слюны в профилактике кариеса определяется совокупностью ее свойств, которые более или менее доступны для клинической и лабораторной диагностики.


Способы определения защитных свойств слюны

1. Скорость слюноотделения (Рединова Т.Л., Поздеев А.Р., 1994). Для проведения исследования нужны градуированная пробирка и секундомер. Пациенту предлагают наклонить голову к подбородку, приоткрыть рот и не проглатывать слюну, а позволять ей свободно стекать в пробирку, приставленную к нижней губе. Отмечают время начала и окончания сбора слюны (обычно 5—15 мин). Скорость саливации рассчитывают по формуле:
Cc = V/t,
где Сс — скорость слюноотделения; V — объем выделившейся слюны (в мл); t — время сбора слюны (в минутах).

Нормальной скоростью нестимулированной саливации считают Сс = 0,31—0,6 мл/мин, гипосекрецию диагностируют при Сс = 0,03— 0,3 мл/мин, гиперсекрецию - при Сс = 0,61—2,40 мл/мин.

2. Вязкость слюны (Рединова Т.Л., Поздеев А.Р., 1994). Для определения вязкости нужна микропипетка объемом 1,0 мл и секундомер. До начала исследования слюны микропипетку калибруют по воде:
1) насасывают в вертикально расположенную пробирку воду до метки 1,0 мл;
2) отпускают палец и позволяют воде вытекать из пробирки в течение 5 с;
3) отмечают на пробирке уровень оставшейся воды (обычно — 0,08 мл).

Таким образом определяют, сколько воды вытекает из пробирки за 5 с (обычно — 0,92 мл).

Для определения вязкости слюны пустую калиброванную пробирку заполняют исследуемой слюной, затем позволяют слюне вытекать из пробирки в течение 5 с и измеряют объем слюны, вытекшей за это время. Вязкость слюны рассчитывают по формуле:
Vb /Vc=Bc/Bb,
где Vb — объем истекшей воды (мл); Vс — объем истекшей слюны (мл); Вс — вязкость слюны (в отн.ед.); Вв — вязкость воды (в отн.ед.).

Благоприятными показателями вязкости слюны считают 1,0—4,0 отн. ед., неблагоприятными — 6,0—9,0 отн.ед.

3. Определение кислотности слюны. В практике удобен индикаторный метод: стандартную бумажную индикаторную полоску пропитывают слюной, затем определяют ее рН по сравнительной шкале оттенков.

Более точным является ионометрический метод, для выполнения которого требуется иономер, пробирка, микрокювета и фосфатный буферный раствор (рН=6,86). Для исследования в пробирку собирают 2—3 мл нестимулированной слюны.

Прибор калибруют до и после исследования слюны при помощи буферного раствора, помещенного в микрокювету.

После промывания электродов кювету заполняют 0,5 мл слюны, показания считывают с иономера и дешифруют их по калибровочным графикам. Нормальным считают концентрацию водородных ионов в диапазоне рН = 6,5—7,7.

4. Определение буферной емкости слюны. В стоматологической клинике удобно использовать специально подготовленные тестовые бумажные полоски, пропитанные кислотой и кислотно-основным индикатором. Каплю слюны из пипетки наносят на такую полоску, слюна в той или иной мере нейтрализует кислую пропитку полоски, о чем и свидетельствует изменение цвета индикатора. Чаще всего исходному кислому уровню рН=4,5 соответствует желто-коричневый цвет, слабокислому рН=4,5—5,5 — зеленый цвет, нейтральному рН — синий цвет. Чем ближе к нейтральному состоянию оказывается полоска под влиянием буферных сил, тем лучше.

5. Метод определения минерализующего потенциала слюны (Леус П.А., 1977). Минерализующий потенциал слюны косвенно оценивается по тому, образуются ли кристаллы при медленном высыхании капли слюны. Для проведения исследования нужно иметь пипетку, предметное стекло и микроскоп. Со дна полости рта пипеткой набирают нестимулированную слюну и наносят на предметное стекло. Слюна высыхает на воздухе при комнатной температуре или в термостате. Высохшие капли рассматривают в микроскопе в отраженном свете при малом увеличении (2x6).

Характер рисунка на стекле оценивают следующим образом:
1 балл — россыпь хаотически расположенных структур неправильной формы;
2 балла — тонкая сетка линий по всему полю зрения;
3 балла — отдельные кристаллы неправильной формы на фоне сетки и глыбок;
4 балла — древовидные кристаллы средних размеров;
5 баллов — четкая, крупная, похожая на папоротник или паркет кристаллическая структура.

Таким образом оценивают каждую каплю слюны из трех и рассчитывают среднюю величину МПС. Показатели МПС от 0 до 1 считают очень низкими, от 1,1 до 2,0 — низкими, от 2,1 до 3,0 — удовлетворительными, от 3,1 до 4,0 — высокими, от 4,1 до 5,0 — очень высокими.

6. Клиническое определение скорости реминерализации эмали (КОСРЭ) при помощи слюны (Рединова Т.Л., Леонтьев В.К., Овруцкий Г.Д., 1982). В соответствии с этой методикой о минерализующих свойствах слюны судят по ее способности «реставрировать» эмаль зуба, намеренно поврежденную кислотой. Для проведения исследования нужно иметь средства для очищения эмали зубов от зубных отложений, ватные валики для изоляции зуба, стандартный кислый раствор для протравливания эмали, краситель (2% раствор метиленового синего) и секундомер. На эмаль экваториального участка очищенного, высушенного и изолированного центрального резца на 60 с наносят каплю кислого раствора.

Затем раствор смывают, эмаль высушивают и на протравленную зону апплицируют краситель. Спустя минуту краситель снимают ватным тампоном, интенсивность окраски протравленного участка оценивают по типографской 10-балльной шкале (этот этап соответствует методике ТЭР-теста). Предполагая, что слюна будет постепенно реминерализовать поврежденный участок эмали, ежедневно повторяют определение интенсивности прокрашивания этой зоны: зуб очищают, высушивают, апплицируют краситель (без повторного протравливания!), вытирают его тампоном и определяют балл окрашивания зоны. Отмечают, сколько суток понадобилось слюне для того, чтобы полностью восстановить эмаль — по тому дню, когда при очередном окрашивании зона повреждения не окрасилась. Принято считать, что при хороших минерализующих свойствах слюны КОСРЭ составляет 1—3 сут., при плохих — более 5 сут.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний