Применение средств местной профилактики. Лекарственные формы местных фторпрепаратов

23 Апреля в 9:40 3676 0


Лекарственные формы местных фторпрепаратов

Лекарственные формы различаются по физико-химическим свойствам, и в соответствии с этим различаются методы их применения и эффективность.

1. Растворы фторидов применяются для фторпрофилактики с 1940-х годов. В настоящее время широко используются в США, Скандинавии и других странах для профилактики на индивидуальном (для лиц с высоким риском кариеса) и групповом (в школах, в домах престарелых) уровнях; этот вид препаратов применяют 20 млн. человек в мире.

Водные растворы, содержащие от 0,05 до 2% фторида натрия ([F~]=0,025—1%), могут быть приготовлены непосредственно перед употреблением. Для проведения процедур в детских коллективах препараты обычно готовят медицинские работники, использующие навески порошка фторида натрия и дистиллированную (или кипяченую) воду.

Считают, что активность F- в растворе, приготовленном с использованием кипяченой воды, сохраняется в течение суток, в дистиллированной воде — в течение недели. Такие растворы должны храниться в недоступных детям местах: в 10 мл 2% раствора фторида натрия содержится доза фторида, токсичная для ребенка с массой тела 20 кг. Препараты желательно хранить в бутылках темного стекла в прохладном месте. Готовые фторсодержащие ополаскиватели, эликсиры содержат 0,001—0,5% F~ в составе фторида натрия, аминофторида, фторида олова, продаются в аптеках, косметических и парфюмерных отделах наряду с зубными пастами и предназначаются для самопомощи.

Растворы применяются для полосканий полости рта (ванночек) и для аппликаций непосредственно на зубы.
Для полосканий применяют самые небольшие, наименее опасные с точки зрения интоксикации при нечаянном заглатывании концентрации фторида натрия: от 0,05 до 0,2%. Растворы для полосканий эффективны при меньшем, чем в пастах, содержании фторидов потому, что имеют меньше компонентов, ограничивающих активность ионов фтора, и лучше распределяют F~ в полости рта, доставляя его в труднодоступные зоны с повышенной ретенцией зубных отложений. Растворы для полосканий используют как дополнительное к фторсодержащим пастам средство, продлевающее сохранение повышенной [F~] в оральной среде, что особенно важно при низкой кариесрезистентности.

Для полоскания используют раствор в объеме 30—50 мл (объем жидкости, который обычно набирают в рот для одного глотка). В коммунальных программах полоскания организуют для детей старше 6 лет, так как по достижении этого возраста практически все дети должны научиться контролировать глотание. До проведения процедуры следует убедиться в способности каждого ребенка удерживаться от проглатывания раствора: вначале мензурку наполняют определенным количеством воды, просят прополоскать рот (не горло!), а затем вернуть воду в мензурку. Вопрос о необходимости чистки зубов перед полосканием дискутируется (с одной стороны, налет воспринимается как препятствие на пути фторидов к эмали, а с другой — как депо для них), поэтому решается в зависимости от организационных условий.

Продолжительность процедуры составляет обычно 2 мин, что соответствует времени до рефлекторного позыва к глотанию. После полоскания фторсодержащим раствором не следует промывать рот водой и/ или принимать пишу в течение нескольких часов, так как в это время в ротовую жидкость возвращаются фторид-ионы, сорбированные слизистой оболочкой полости рта в процессе полоскания.

Рекомендуемая частота полосканий обратно пропорциональна концентрации фторида в растворе: при [NaF]=0,05% — ежедневные процедуры, при [NaF]=0,l% - еженедельные, при [NaF]=0,2% - 1 раз в две недели. В домашних условиях полоскания полости рта рекомендуют как дополнительное мероприятие для введения фторидов в полость рта в промежутке между утренней и вечерней чисткой зубов фторсодержащей зубной пастой и/или после чистки зубов перед ночным сном.

Сообщают, что систематические ежедневные полоскания полости рта 0,025% раствором в течение 2 лет обеспечивают 50% редукции кариеса, полоскания один раз в две недели 0,2% раствором фторида натрия в течение 3-5 лет - 15% редукции распространенности кариеса, до 60% редукции прироста кариеса на вестибулярных и оральных поверхностях, до 30% — на контактных и до 7% — на окклюзионных поверхностях у детей и до 45% редукции кариеса корня.

Для аппликаций применяют специальные заводские или приготовленные ex tempore растворы, содержащие около 1% ионов фтора (2% фторида натрия). В связи с высокой концентрацией фторид-иона аппликации требуют определенных мер безопасности: пациент должен уметь контролировать глотание, процедура должна проводиться под наблюдением медработников или других ответственных лиц. До проведения аппликации зубы следует очистить от налета и высушить.

Растворы могут быть нанесены на зубы несколькими способами. В условиях стоматологического кабинета чаще используют ватные тампоны или марлевые многослойные полоски, которые пропитывают раствором для аппликации.

Валики укладывают на квадранты челюсти на 3—5 минут, после чего раствор обновляют: или заменяют тампоны, или, если процедура проводится со слюноотсосом и тампоны не загрязняются, новую порцию раствора наносят на тампоны при помощи пипетки или резиновой груши. Общая продолжительность аппликации составляет 10—15 мин, в течение которых необходимо воздержаться от проглатывания слюны. Поэтому при работе в минимальных условиях пациент сидит, наклонясь вперед, рот приоткрыт, к нижней губе приставлен лоток, в который свободно стекает слюна. Для младших школьников процедуру проводят в два этапа — для левых и правых квадрантов.

Эффективность аппликаций повышается, если тампоны, марлевые или поролоновые полоски помещаются в специальные стандартные или индивидуально изготовленные ложки, повторяющие по форме те, что применяются для получения слепков. После процедуры рекомендуют не принимать пищу и не чистить зубы в течение 1,5—2 ч. В домашних процедурах в качестве носителя раствора для аппликации может быть использована зубная щетка, на которую наносят 3—5 капель раствора и втирают его в зубы в течение 3 мин.

Частота повторения аппликаций зависит от степени риска кариеса: при минимальном риске кариеса — 1 раз в 6 мес, при среднем — 1 раз в 3 мес, при высоком — 4 еженедельные аппликации с повтором курса через каждые три месяца.

Сообщают, что при помощи систематически повторяющихся аппликаций можно достичь 30—50% редукции кариеса.
Известна технология аппликаций фторсодержащих препаратов, предложенная Кнаппвостом и названная им «глубокое фторирование». Глубокое фторирование осуществляется в ходе следующих химических реакций: слабокислый фтористый силикат магния и фтористый силикат меди (1-й раствор) при взаимодействии с суспензией Са (ОН)2 (2-й раствор) образуют фторсиликатный комплекс, содержащий мелкие кристаллы CaF2 (с диаметром 50 А, в сотни раз меньшим, чем диаметр «обычного» кристалла фторида кальция) и MgF2, а также полимеризованную кремниевую кислоту.

Размеры кристаллов CaF2 и MgF2 сопоставимы с размерами кристалла апатитов эмали, что позволяет им проникать в микродефекты между кристаллами апатита и долго (в течение года) там сохраняться, выделяя F- в концентрации, достаточной для реминерализации. Кремниевая кислота образует защитную пленку, предотвращающую вымывание этих кристаллов. Кроме того, в процессе второй аппликации образуется бактерицидный слаборастворимый щелочной фторид меди Cu(OH)F (соединение имеет бледно-голубой цвет и может изменить оттенок эмали).

Методика проведения глубокого фторирования заключается в последовательных аппликациях (втирании) при помощи тампона или дентальной ленты первого и второго растворов по 1—2 мин с последующим полосканием полости рта водой. Процедуру можно повторить через 5—7 дней. Авторы утверждают, что глубокое фторирование оказывает более выраженный кариесстатический эффект, чем применение фторлаков.

2. Гели вошли в систему самопомощи 30 лет тому назад в стоматологии США и до сих пор сохраняют там доминирующую роль в качестве домашнего и профессионального дополнения к фторсодержащим зубным пастам для кариеслабильных лиц; популярность гелей в Европе несколько ниже.

Гели - студнеобразные вещества, имеющие высокую вязкость, благодаря которой они способны дольше, чем жидкости, удерживаться на поверхности зуба и, соответственно, дольше служить источником фторида. Гели имеют меньше компонентов, чем зубные пасты, что позволяет им сохранять активность фторидов. Еще одним достоинством гелей являются их более удобные, чем у растворов, рабочие качества: вязкие гели легче апплицировать на зубы.

В зависимости от содержания фторидов различают гели для домашнего применения ([F~]=0,1—0,5%) и профессиональные ([F_]=l-2%). В состав гелей включают фторид натрия, аминофторид, кислый фосфатфторид, реже — фторид олова; для улучшения потребительских качеств вносят связующие, отдушки, для обеспечения длительных сроков хранения вводят консерванты.

Гель наносят на очищенные высушенные и изолированные от слюны зубы кисточкой, ватным или поролоновым тампоном, щеткой или используют для аппликации гелей ложки. Ложки заполняют гелем не более чем на '/3, надевают на зубы и слегка прижимают к ним для того, чтобы протолкнуть гель в межзубные промежутки (к достоинствам некоторых гелей относят их высокую тиксотропность, т.е. способность повышать текучесть под давлением, что позволяет «продавить» гель в узкие межпроксимальные пространства, не рискуя при этом вылить избыток геля из ложки в полость рта). Аппликация геля продолжается от 1 до 4 мин, продолжительность процедуры соответствует степени риска кариеса.

В течение этого времени пациенту запрещают глотать слюну — эвакуируют ее каждые 30 секунд слюноотсосом, а в минимальных условиях держат у нижней губы пациента лоток, в который стекает слюна. Сразу же после удаления ложки из полости рта видимые остатки геля необходимо снять с поверхности зубов и слизистой оболочки полости рта при помощи слюноотсоса или тампонов во избежание заглатывания больших доз фторида.

Домашние аппликации профилактических гелей рекомендуют пациентам старше 10 лет. Процедуру выполняют в течение 4 мин.

Аппликации повторяют с частотой, соответствующей концентрации фторида в геле и степени риска развития кариеса: домашние гели применяют ежедневно, профессиональные — от 1 раза в 2 нед. до 1 раза в полгода. Сообщают о 15—60% редукции прироста кариеса при использовании гелей в течение года. Аппликации профессиональных гелей являются относительно дорогой процедурой и поэтому назначаются пациентам с повышенным риском кариеса: в первые годы после прорезывания постоянных моляров, при ксеростомии и т.д.

3. Пасты, содержащие фториды, стали применяться для профилактики кариеса с 1945 г. Вначале это были высоко концентрированные профессиональные пасты, содержащие до 75% фторида натрия, от которых пришлось отказаться из-за того, что местные аппликации оборачивались проглатыванием опасного количества фторида. В 1970-х годах родилась идея воспользоваться тем, что значительная часть населения пользуется для гигиены полости рта зубными пастами, и использовать их «заодно» в качестве носителя фторидов. В настоящее время около 90% всех наименований зубных паст на рынке нашего региона содержат фториды. Фторид вносят в пасты в составе различных соединений: в разных пастах можно встретить практически все варианты из перечисленных выше, при этом зачастую в одной пасте используют сочетание быстрорастворимых соединений (фторид натрия) и «депо» (монофторфосфат, аминофториды).

Определено, что домашние пасты для взрослых должны содержать не менее 1000 ppmF, но и не более 1500 ppmF, что обеспечивает компромисс между профилактической эффективностью и токсикологической безопасностью. Пасты, содержащие 2000—2500 ppmF, могут быть рекомендованы лицам с высоким риском кариеса для индивидуального домашнего использования и приобретаются только в аптеках. Еще более высокие [F] применяются в пастах для профессиональной гигиены полости рта.

Как было отмечено выше, зубная паста содержит множество различных химически активных компонентов, из-за чего возникла проблема взаимодействия фторида с некоторыми из них с образованием нерастворимых соединений. Так, выяснилось, что в водном нейтральном растворе пасты, включающей в себя фторид натрия и мел (или другие кальциевые абразивы), активность фторид-иона минимальна, так как он, находясь в пасте, превращается во фторид кальция, который за короткое время пребывания пасты во рту практически не успевает раствориться.

Считают, что такие инертные абразивы, как пирофосфат кальция, бикарбонат натрия, нерастворимый метафосфат натрия, окись кремния и акриловые полимеры, сохраняют достаточную активность F" в течение срока годности пасты (т.е. могут использоваться в сочетании как с низко-, так и с высокорастворимыми фторидами), в то время как карбонат кальция (мел), дигидрат-дикальциевый фосфат, безводный кальция фосфат и тригидрат алюминия могут сочетаться только с нерастворяющимся в пасте монофторфосфатом.



В связи с плохим контролем глотания дети младше 4—5-летнего возраста проглатывают во время чистки зубов значительную часть пасты, и поэтому отношение к использованию фторсодержащих паст в гигиене полости рта детей настороженное. Детские пасты должны содержать не более 500 ppmF, не иметь вкусовых добавок и ароматизаторов, ассоциируемых с пищей (клубника, карамель) и потому провоцирующих глотание. Количество пасты для одной чистки следует ограничивать: производители должны фасовать пасту в тубы с узким горлом, родители должны использовать небольшую дозу пасты (см. табл. 5.30) и приучать к этому детей.

Таблица 5.30. Рекомендации Европейской Ассоциации детских стоматологов по применению фторсодержащих паст
Рекомендации Европейской Ассоциации детских стоматологов по применению фторсодержащих паст

Родители должны приучать детей удерживаться от глотания пасты и выплевывать ее; дети приобретают этот навык примерно к 3—5 годам. Если пасту используют для детей, не контролирующих глотание, фторсодержащие пасты рассматривают как значительный источник системной фторнагрузки ребенка и других добавок фторида не назначают.

Фторсодержащие зубные пасты рекомендуют использовать ежедневно, утром и вечером при чистке зубов щеткой, ниткой (лентой) или, в традициях Востока, деревянной жевательной палочкой.

Для того чтобы полнее использовать потенциал фторсодержащих паст, рекомендуют следующее:
• прежде чем начинать чистку зубов, нанести пасту на поверхности всех зубов, уделяя особое внимание межзубным промежуткам — так увеличивается время экспозиции фторидов;
• после чистки зубов процедить пасту (точнее, ее раствор в ротовой жидкости) «сквозь зубы» — обеспечить доступ фторидов к проксимальным поверхностям зубов;
• прополоскать рот быстро, небольшим количеством воды (замечено, что минимум фторидов в ротовой жидкости остается после полоскания водой из-под крана, чуть больше — при полоскании из пригоршни, более всего — при полоскании водой из стакана), однократно;
• не пить сразу после применения пасты;
• в вечернее время чистить зубы непосредственно перед ночным сном (благодаря физиологическому снижению скорости слюноотделения клиренс фторидов пасты снижается).

Сообщают, что систематическое применение таких паст с 5—6-летнего возраста приводит к редукции кариеса у подростков на 20—40%. В настоящее время зубные пасты являются основным источником фторида, который позволяет поддерживать минеральное равновесие в полости рта и целостность эмали для людей в течение всей (взрослой) жизни.

Профессиональные фторсодержащие пасты обычно используются для профессионального удаления зубных отложений. Поскольку эти пасты наносят на ротационные щетки или резиновые головки, которые смещают край десны и межзубные сосочки, фториды получают более широкий доступ к тканям зуба. Так как профессиональные пасты высокоабразивны, они снимают все слои неминерализованного налета с поверхности зуба (в том числе пелликулу), поэтому фториды из их состава могут контактировать с эмалью без посредников. Однако процедуры профессиональной гигиены проводятся нечасто, поэтому значимого влияния на кариесрезистентность не оказывают.

4. Лаки — клеевые композиции, прикрепляющиеся к чистой и сухой поверхности эмали, способные сохраняться в полости рта в течение нескольких часов (до суток) и, постепенно набухая и растворяясь в ротовой жидкости, медленно выделять в нее ионы фтора. Фторлаки относят к носителям, медленно испускающим фториды.

В стоматологической практике фторлаки появились в начале 1960-х годов в Европе, в 1994 г. некоторые лаки получили разрешение на применение в США. Основой лаков являются натуральные смолы, добываемые из хвойных пород деревьев, или синтетические композиции адгезивов на основе акрилатов, полиуретана, эпоксидных смол и т.д.

Изначально жидкий или гелеобразный препарат образует пленку, высыхая на воздухе, в контакте со слюной или, в некоторых случаях, в результате фотополимеризации. Естественные основы лаков (их называют мягкими) выгодно отличаются способностью приклеиваться даже к несколько влажной эмали, сохранять проницаемость эмали, оставаться на поверхности зуба до недели. Лаки на синтетической основе бесцветны, имеют приятный вкус, более текучи (удобно наносятся кисточкой, хорошо растекаются на поверхности зуба, проникая в углубления), имеют высокую адгезивность (дольше сохраняются во рту). Однако есть мнение о том, что синтетические основы являются слишком жесткими и препятствуют обменным процессам между эмалью и слюной.

В состав лаков входят различные соединения фтора, в концентрациях [F~] от 0,05 до 6%.

Большинство лаков, содержащих фторид натрия в высоких концентрациях, предоставляют возможность долгого контакта оральной среды с большим количеством ионов фтора (особенно долгого в зонах с минимальной механической нагрузкой и, соответственно, максимальным риском ретенции зубных отложений), что создает благоприятные условия для образования большого количества CaF2.

Лаки, содержащие фторид натрия в сочетании с фторидом кальция, поставляют в полость рта не только ионы, но и готовое депо фторидов. Известно, что после применения таких фторлаков содержание фторидов в поверхностных слоях эмали повышается весьма значительно: за 12 ч пребывания под слоем 6% лака in vitro уровень фторидов в эмали поднимается с 300 до 2000 ppm. Значимое повышение [F~] в эмали сохраняется в течение нескольких недель и месяцев, отмечаются благоприятные изменения качества ротовой жидкости.

Профилактический эффект синтетических лаков, содержащих невысокие концентрации силана-фторида (0,1%F~), основан на особенностях этого соединения фтора — его способности создавать в ротовой среде молекулы HF, глубоко проникающие в межпризменные пространства и там выделяющие активные ионы фторида.

Процедура покрытия зубов фторлаком на естественной основе начинается с очищения, высушивания и изоляции зубов от слюны.

При помощи специальных кисточек-аппликаторов или пластмассовых одноразовых шпателей лак наносят на зубы, оставляют на 10—20 с для сорбции лака и затем подсушивают его струей воздуха. В оптимальных условиях в процедуре активно участвует ассистент, который обеспечивает сухость в полости рта при помощи слюноотсоса и помогает в высушивании лака на зубах. В минимальных условиях работы для высушивания лака применяют бытовые фены с узкими насадками, покрытие лаком начинают с зубов нижней челюсти, чтобы успеть обработать их до заполнения подъязычной области слюной. Важно предупредить пациента (его родителей) о свойствах лака как лекарственной формы, объяснить необходимость воздержаться от приема пищи в течение двух часов и от чистки зубов в течение 4—6 ч (по некоторым рекомендациям — 24 ч).

Покрытие фторлаками значительно ускоряет процесс постэруптивного созревания эмали, поэтому применение этих препаратов особенно целесообразно в первые два года после прорезывания зубов: в возрасте 1—3 года и с 5—6 до 14—15 лет. Считают, что лаки не опасны с точки зрения вероятности одномоментного проглатывания избыточного количества фторида, однако принимают меры к минимизации расхода (проглатывания) лака: выбирают наименее текучие лаки, маленькие аппликаторы, используют малое количество лака (0,02 мл/зуб), при аппликации на вестибулярную поверхность верхних резцов под них подставляют тампоны для улавливания случайного избытка лака, который может стечь с зубов. Сообщают о высокой эффективности фторлаков для предупреждения деминерализации эмали вокруг фиксированных элементов ортодонтических аппаратов, деминерализации тканей зуба у края искусственных коронок, разрушения тканей обнаженного корня.

Частота профилактического применения фторлака должна быть пропорциональна уровню риска развития кариеса и может колебаться от 2 до 8 аппликаций в течение года. Сообщают, что систематическое применение фторлака сравнимо по клинической эффективности с применением в аналогичном режиме фторсодержащих гелей, а также с ежедневным применением лаков, содержащих 0,12% хлоргексидина. В результате применения фторлака дважды в год редукция прироста кариеса в общей популяции составляет около 40%, а в группе пациентов, моляры которых не имеют выраженных фиссур, достигает 70%. Регулярное применение фторлаков обеспечивает 45% редукции кариеса корня.

5. Пломбировочные фторсодержащие материалы. С 1960-х годов проблему слишком быстрого выведения фторидов из профилактических препаратов и из полости рта пытаются решить, используя твердеющие материалы, применяемые для герметизации фиссур моляров и премоляров (см. далее) и для реставрации зубов. Композитные материалы на основе Bis-GMA обогащают фторидами, надеясь на постепенную эмиссию микроэлемента в прилежащие к герметику (пломбе) ткани зуба. Стеклоиономерные цементы (СИЦ) изначально содержат в своей структуре около 20% фторидов (фториды кальция, натрия, алюминия) и показывают наилучшие минерализующие эффекты.

Показано, что эти материалы выделяют фториды в течение 4—6 нед., повышая содержание фторида в ротовой жидкости до 0,3—1,3 ppm. Клинически доказано, что СИЦ-герметики ускоряют созревание эмали фиссур, а СИЦ-реставрации не только предупреждают развитие вторичного кариеса, но даже защищают эмаль соседних зубов: пломба из стеклоиономерного цемента или из компомера на дистальной поверхности второго временного моляра предупреждает развитие кариеса на медиальной поверхности первого постоянного моляра. Важным свойством реставраций и герметиков из СИЦ-материалов является их способность «подзаряжаться» фторидами: сорбировать их из оральной среды при использовании паст, лаков и т.д., депонировать и затем постоянно медленно выделять в полость рта из других источников.

6. Другие носители фторидов для местного применения. Идея использования плотных депо-носителей в настоящее время активно развивается, разрабатываются назубные фториспускающие пилюли, кополимерные мембраны и/или носители из фторсодержащего стекла, поддерживающие повышенную концентрацию фторида в полости рта в течение 30— 180 сут. Использование таких средств рекомендуют кариеслабильным людям, не использующим другие меры домашней и офисной фторпрофилактики.

Показано, что благодаря наличию СИЦ-пилюль на вестибулярных и/или дистальных поверхностях постоянных моляров достигается 67% редукции прироста КПУЗ и 76% редукции прироста IS.

Известен опыт обогащения фторидами флоссов и зубочисток. Сообщают, что профессиональный флоссинг с использованием нитей, пропитанных 1—2% растворами фторида натрия или фторида олова, значительно сокращает прирост кариеса проксимальных поверхностей (при проведении четырех процедур в течение года - на 50%).

Предприняты попытки использовать в качестве носителей фторидов жевательные резинки. Однако, как следует из немногочисленных сообщений, противокариозная эффективность фторированных жевательных резинок уступает эффективности резинок, содержащих ксилит и соединения кальция. Важным ограничением применения фторированных резинок является опасность передозировки фторида: так как жевательная резинка является не лекарством, а кондитерским изделием, контролировать суточную дозу употребления резинки, а следовательно — поступления фтора в организм, практически невозможно.

Проблема дозировки системного поступления фторида из лекарственных форм, предназначенных для жевания, может быть решена применением жевательных фтортаблеток, изготовленных на основе модифицированной этилцеллюлозы, медленно высвобождающей ионы фтора.

Системные носители фторидов как местные агенты. Выше обсуждались местные эффекты системных носителей фторидов — фторированной воды, соли и молока, обычных и жевательных таблеток фторида натрия. С 1989 г. разрабатывается и внедряется методика обогащения сахара фторидом; добавление к сахару фторида до концентрации 5 ppm F" не снижает уровень кислотообразования в бляшке, но предотвращает деминерализацию эмали.

В настоящее время принята следующая стратегия местной фторпрофилактики. Фторсодержащие зубные пасты рекомендуют для ежедневного применения каждому человеку, начиная с дошкольного возраста в течение всей жизни. Дополнительные местные фторсредства — домашние ополаскиватели, высококонцентрированные препараты (растворы, гели, лаки) применяют в соответствии со степенью риска развития кариеса. При выборе материалов для герметизации и реставрации при прочих равных достоинствах отдают предпочтение препаратам, выделяющим ионы фтора.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний