Герметизация ямок и фиссур зубов в профилактике кариеса

23 Апреля в 11:24 3059 0


Особенности углублений эмали как зоны для развития кариеса. — Стратегия и тактика защиты ямок и фиссур зубов. — Герметизация фиссур: материалы, методы, выбор тактики, технологии, контроль эффективности.

Особенности углублений эмали как зоны для развития кариеса

Фиссурами и ямками называют складки эмали моляров, премоляров и резцов. Эти углубления на поверхности эмали известны как зоны, в которых часто развивается кариес. Робертсон в 1835 г. писал, что «риск развития кариеса прямо пропорционален количеству фиссур и ямок в зубе и их глубине». Блэк отмечал, что, хотя жевательные поверхности составляют лишь 12% от общего количества дентальных поверхностей, на их долю приходится 45% кариеса в постоянном прикусе.

В наши дни доля кариеса окклюзионных поверхностей у детей возросла до 80%. Моляры разрушаются вскоре после прорезывания: кариес первых постоянных моляров диагностируется у 15% 5-летних, у 21-86% 6-летних и у 80—100% 11-летних детей. В последние годы кариес фиссур развивается и у взрослых людей. Ранняя диагностика и адекватное лечение кариеса окклюзионных поверхностей крайне затруднительны, результатом чего является печальная статистика удалений постоянных зубов: 80% дефектов зубных рядов у школьников связано с отсутствием первых постоянных моляров. 

Одонтоглифика моляров. Характеристика ямок и фиссур

Клинически значимые углубления в эмали находятся в основном на окклюзионных поверхностях моляров и премоляров, часто выражены на небной поверхности верхнечелюстных моляров и на вестибулярной поверхности нижнечелюстных моляров, реже — на оральной поверхности резцов.

Наиболее сложна одонтоглифика жевательной поверхности моляров. Для европеоидов характерны пятибугровые моляры нижней челюсти и четырехбугровые моляры верхней челюсти, встречаются и другие варианты. Фиссуры и ямки называют в соответствии с их топографией относительно медиальной, дистальной, оральной и вестибулярной поверхностей зуба. Они могут иметь самую причудливую форму. Чаще всего поражаются ткани в области наиболее выраженных углублений эмали: в типичных молярах верхней челюсти — зоны центральной ямки и дистальной борозды, на нижнечелюстных молярах — мезиальной и дистальной борозд, центральной ямки.

Устье фиссуры может иметь диаметр от 0,005 до 1,5 мм, ее глубина может колебаться от 0,1 до 3,0 мм, диаметр дна — от 0,1 до 1,2 мм. В связи с этим различают морфологические варианты фиссур (рис. 5.69 и табл. 5.31).

Строение фиссуры (в области устья и дна отмечены зоны деминерализации эмали).
Рис. 5.69. Строение фиссуры (в области устья и дна отмечены зоны деминерализации эмали).

Таблица 5.31. Возможные формы ямок и фиссур
Возможные формы ямок и фиссур

По признаку формы выделяют:
а) фиссуры с постоянным диаметром;
б) с широким входом и узким дном;
в) с узким входом и широким дном. По признаку глубины выделяют:
а) неглубокие фиссуры (до 1/3 толщины эмали);
б) средней глубины (до 1/2 толщины эмали);
в) глубокие (не доходящие до эмалево-дентинной границы на 100 мкм);
г) полные (достигающие дентина).

Чаще всего кариес развивается в узких и закрытых фиссурах; наиболее неблагоприятным морфологическим вариантом являются глубокие фиссуры с узким входом и широким дном. Есть мнение, что глубокие закрытые фиссуры — это порок формирования зубов, связанный с низкой минерализацией развивающегося зачатка зуба и слюны, с высоким потреблением углеводов и низким иммунитетом индивидуума. Сообщают, что в условиях недостатка фторида доля открытых неглубоких фиссур возрастает.

Особенности патогенеза, клиники и диагностики кариеса окклюзионных поверхностей

Высокую частоту кариеса ямок и фиссур эмали связывают с низкой кариесрезистентностью эмали этих зон и особенно высокой активностью кариесогенной микрофлоры, для которой в фиссурах создаются наиболее комфортные условия.

Сразу после прорезывания зуба эмаль фиссур и ямок имеет относительно невысокий уровень минерализации. Как правило, фиссуры дозревают несколько лет спустя, но микротвердость тканей основания глубоких фиссур всегда ниже, чем в других участках эмали, а доля органических компонентов выше. Гипоминерализация особенно выражена в эмали зубов, прорезавшихся раньше или позже среднестатистических сроков, а также в зубах детей, имеющих высокий риск развития кариеса по совокупности других критериев.



Прогноз подверженности фиссур кариесу может быть сделан на основании электрометрии прорезавшегося зуба, отражающей степень минерализации:
• ЭОМ < 8 мкА -> риск низкий;
• ЭОМ = 9-20 мкА -> 50% вероятности развития кариеса;
• ЭОМ > 20 мкА -> 100% вероятности развития кариеса.

Эмаль фиссур зреет наиболее медленно и трудно. Во многом темп созревания зависит от минерализующего потенциала слюны и от ее возможностей контакта с поверхностью эмали фиссуры (ямок).

Степень проникновения жидкости (слюны и, как будет видно далее, герметика) в глубину фиссуры (Z) определяется капиллярными силами и зависит от ширины фиссуры (S), поверхностного натяжения жидкости (у), угла смачивания поверхности 0, вязкости жидкости (г\) и времени (t):
Степень проникновения жидкости
Эмаль открытых фиссур получает минералы из слюны с невысокой вязкостью, а эмаль узких и глубоких фиссур — только через дентин, что гораздо менее эффективно. При высокой вязкости слюны шансы минерализации эмали фиссур резко падают.

В ямках и фиссурах создаются выгодные условия для простого механического удержания (ретенции) микроорганизмов, пищевых остатков и других компонентов налета вблизи эмали. Если для создания микробного налета на гладкой поверхности эмали требуются особые адгезивные способности S. mutans, то кариесогенный налет в фиссурах может быть создан даже моноинфекцией неадгезивных микроорганизмов L. acidophilus, L. casei, A. viscosus, S. salivarius, S. sanguis, A. naeslundii, A. Israeli.

В каждой фиссуре складывается своя экологическая система, в которую практически не вмешиваются внешние «очищающие» силы (трение зубов, пищи, зубной щетки и т.д.). Наиболее благоприятные условия для накопления зубных отложений складываются в течение периода прорезывания зубов: премоляры проходят путь от первого появления верхушки одного из бугров над поверхностью десны до включения в окклюзионную плоскость за 1—2 мес, моляры — за 12—18 мес.

Итак, низкая минерализация эмали фиссур при прорезывании зуба, замедленное созревание вследствие ограничения контактов с ротовой жидкостью, долговременная ретенция кариесогенного налета предрасполагают к развитию кариеса в зоне фиссур и ямок эмали.

Кариес фиссуры начинается, как правило, на ее стенках в области устья и гораздо реже — на дне (рис. 5.70, см. цв. вкл.). Процесс быстро распространяется вдоль эмалево-дентиновой границы, «подмывает» эмаль и активно внедряется в дентин, вызывая его размягчение.

Инициальный (начальный) кариес предшествует образованию микроскопических полостей и может развиваться вглубь без видимых изменений эмали. Иногда от инициации кариеса до его клинических проявлений проходит более 18 мес.

Видимые изменения кариозной эмали фиссур чаще связаны с ее окраской: меловидная, желтая, коричневая, черная. В недавно прорезавшихся зубах коричневая окраска фиссуры — индикатор подлежащего кариеса. В зубах взрослых людей темные фиссуры могут свидетельствовать о хроническом процессе или даже о реминерализации. Однако и в таких «благоприятных» случаях пигментированная эмаль насыщена микроорганизмами, а подлежащий дентин значительно изменен.

Зондирование ямок, фиссур и интерпретация его результатов имеет особенности. Во-первых, отсутствие механического дефекта эмали в устье («зонд не застревает») не означает отсутствие кариеса, который может развиваться как под мало измененной эмалью в зоне зондирования, так и в глубине фиссуры, не доступной зондированию. Во-вторых, застревание зонда может быть связано не с разрушением, а с незрелостью тканей (металлический острый зонд необратимо повреждает структуру гипоминерализированной эмали, поэтому рекомендуют использовать зонд, имеющий острие из дерева, твердость которого ниже твердости «юной» эмали).

Рентгенологическое исследование уточняет диагноз кариеса окклюзионных поверхностей, но только при его локализации в дентине. Электрометрия не позволяет различить кариозные (деминерализованные) и незрелые (гипоминерализованные) ткани фиссур. Метод диагностики, основанный на измерении флюоресценции, индуцированной в микробной массе лазерным светом, позволяет дать более точные сведения о здоровой эмали, но доля выявления кариеса в глубине фиссуры аппаратом Диагнодент в лучшем случае достигает 70%.

В обычных клинических условиях, при хорошем освещении с использованием зеркала и воздушного пистолета можно рассчитывать на обнаружение 20—50% истинного количества кариозных ямок и фиссур.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний