Герметизация ямок и фиссур. Стратегия первичной профилактики кариеса в ямках и фиссурах зубов

23 Апреля в 15:56 1094 0


Стратегия первичной профилактики кариеса в ямках и фиссурах зубов

Основные направления профилактики кариеса ямок и фиссур соответствуют описанным выше особенностям его патогенеза, клиники, диагностики (табл. 5.32).

Таблица 5.32. Факторы риска и направления первичной профилактики кариеса в ямках и фиссурах зубов
Факторы риска и направления первичной профилактики кариеса в ямках и фиссурах зубов

Эти методы имеют различную клиническую и экономическую эффективность и, соответственно, находят более или менее широкое применение: некоторые из них важны только в историческом аспекте, другие являются основой современных программ профилактики окклюзионного кариеса.

Минерализация эмали. Известно, что в регионах с оптимальным фторированием воды наблюдается задержка окклюзионного кариеса на два года: восьмилетние дети из мест с водой, содержащей 1,0 ppmF, имеют столько же кариеса фиссур, сколько 6-летние дети из районов с водой, содержащей менее 0,3 ppmF. Однако полагают, что эффективность фторирования воды в отношении фиссурного кариеса соответствует всего лишь 20% его редукции.

По некоторым данным, регулярные аппликации фторлака, раствора глюконата кальция, гелей «слюна—эмаль» в ближайшие после прорезывания зуба годы позволяют «закрыть» около 8% фиссур и снизить прирост окклюзионного кариеса на 20%; эффективность тех же препаратов вдвое выше в группе детей с неглубокими фиссурами. Фторсодержащие зубные пасты, содержащие 1700—2800 ppmF, при ежедневном применении в течение 2 лет обеспечивают 11 —20% редукции прироста кариеса.

Глубокое фторирование — еще один метод, обсуждаемый как экономически привлекательная альтернатива герметикам.
Наилучшие результаты достигаются при применении медленно испускающих фториды материалов - полимерных мембран, стеклянных пластин, стеклоиономерного цемента. Поскольку СИЦ обеспечивает длительное повышение [F] в ротовой жидкости, пользу окклюзионным поверхностям недавно прорезавшихся моляров приносят СИЦ-реставрации временных моляров-соседей и СИЦ-пилюли, фиксированные на вестибулярных поверхностях моляров.

Наиболее эффективно защищают ткани фиссур от кариеса стеклоиономерные материалы, апплицированные непосредственно на их поверхность. Аппликацию СИЦ в фиссуры вначале рассматривали как вариант их герметизации, но в силу клинических особенностей СИЦ в этой роли (спустя год материал обнаруживается только в 10% зубов, но при этом кариес не развивается в 98,9% зубов!) термины уточнили: сегодня говорят о временной СИЦ-герметизации или о СИЦ-защите фиссур. Основной успех СИЦ-защиты связывают с быстрым вторичным созреванием эмали фиссур под влиянием фторидов, выделяемых материалом.

Импрегнация эмали коагулирующими препаратами. Основываясь на протеолитической теории кариеса, Хоув (1917) и Кнатсон (1942) предложили импрегнировать в эмаль фиссур нитрат серебра (в том числе для «стерилизации поверхности зуба»). Янгер (1949) апплицировал нитрат серебра на поверхность эмали и осаждал серебро хлоридом кальция. Предлагались аппликации хлорида цинка и ферроцианида калия. Авторы сообщали о повышении резистентности химически обработанных зон к кислотному воздействию и о значительной редукции кариеса окклюзионных поверхностей. Однако последующие клинические наблюдения не подтвердили эффективность коагуляционных методов.

В последние годы серебрение фиссур сочетают с фторированием, используя комплексные препараты: 3-5 ежедневных аппликаций 2 раза в год позволяют сократить прирост кариеса. Успех процедур объясняют противомикробными эффектами ионов серебра и образованием фторида кальция в эмали.

Лазерная обработка эмали описана как метод профилактики кариеса фиссур, особенно успешный для зубов, длительно находящихся «под капюшоном»: сообщают, что после иссечения капюшона С02-лазером и сопутствующего облучения эмали зуба в течение года фиссурный кариес развился только в 4,5% случаев.

Предупреждение колонизации поверхности прорезывающихся зубов кариесогенной микрофлорой. Химический контроль зубных отложений. В последние годы этот подход находит все большее число сторонников. Сообщают, что покрытие 1% хлоргексидиновым воском прорезывающихся первых постоянных моляров определяет характер биоценоза на его поверхности: в течение года поддерживается оптимальное соотношение S. mutans/S. sanguis. Хорошие результаты можно получить, сочетая консультации по питанию, контролируемую чистку зубов, использование фторсодержащих паст и аппликации на прорезывающиеся зубы лака, содержащего 1% хлоргексидина и 1% тимола.

Сообщают, что эти процедуры, проводимые с момента начала прорезывания зуба и до полного включения его в окклюзионную плоскость с частотой 1 раз в 3 мес, позволили сохранить все моляры детей здоровыми в течение 2 лет (в то время как в группе контроля кариозными стали 50% зубов). Основные эффекты химического контроля зубных отложений достигаются на поверхности зуба, так как обработка недр фиссуры антисептическими препаратами крайне затруднена капиллярными законами. Глубина проникновения антисептических растворов и паст в фиссуры может быть несколько увеличена при помощи ПАВ.

Механическая индивидуальная чистка окклюзионных поверхностей зубов. Стандартный метод чистки зубов, метод Фонеса предусматривают очищение окклюзионных поверхностей зуба круговыми движениями щетки, при которых вероятность проникновения щетинок в поперечные радиальные фиссуры выше, чем при поступательных движениях.



Положение мануальной щетки для чистки прорезывающегося моляра.
Рис. 5.71. Положение мануальной щетки для чистки прорезывающегося моляра.

Особенное положение прорезывающегося зуба (коронка находится апикальнее окклюзионной плоскости и вблизи ветви челюсти) требует специальных подходов: рекомендуют изменить расположение щетки на поперечное, прицельно использовать щетку с силовым выступом поля, работать электрической ротационной щеткой. Хотя щетинка стандартной толщины может проникнуть только в устье фиссуры (особенно, если речь идет о закрытой или глубокой и узкой фиссуре), многие исследователи считают принципиально важным не допускать созревания ацидогенного налета в области устья эмали, так как кариозный процесс часто инициируется именно в этой зоне. Есть мнение о том, что если зуб оставался чистым во время прорезывания, риск развития фиссурного кариеса в дальнейшем для него не актуален.

Профилактическое препарирование фиссур. Бодекер в 1929 г. рекомендовал преобразовать все фиссуры в широкие («неретенционные») без последующего их пломбирования. Автор полагал, что обнаженный в результате препарирования дентин приобретет свойства вторичного дентина и его уровень резистентности к кариесу. Этот метод оказался экономически невыгодным, так как требовал большой оперативной работы и давал низкую редукцию кариеса.

Профилактическая одонтотомия (Хиатт, 1923) — метод, заключающийся в препарировании некариозных фиссур здорового зуба для последующего пломбирования их цинк-фосфатными цементами или амальгамой. Известно, что для ретенции амальгамы необходимо создать полости, внедряющиеся в дентин и захватывающие около одной трети межбугрового пространства. Хотя этот значительный, заранее искусственно созданный дефект был бы гораздо меньшим, чем полости после препарирования окклюзионного (непредупрежденного) кариеса, методика не получила признания по психологическим и экономическим причинам.

Методика «расширениеради профилактики» (Блэк) предполагала особую технику препарирования зуба, уже имеющего кариес в некоторых (не всех!) ямках и фиссурах (рис. 5.72). Предлагалось одномоментное расширение зоны препарирования кариеса в область смежных здоровых фиссур и ямок и заполнение всей полости амальгамой.

Превентивное расширение фиссур в зубе с поражением контактной поверхности и одной из ямок окклюзионной поверхности.
Рис. 5.72. Превентивное расширение фиссур в зубе с поражением контактной поверхности и одной из ямок окклюзионной поверхности.

Эта методика была принята большинством практических врачей и работала более полувека. Однако недостатком оставался значительный ущерб, наносимый здоровым тканям зуба ради ретенции амальгамы, а также недостатки амальгамы как таковой.

Заполнение естественных углублений эмали неадгезивными пломбировочными материалами. На основании наблюдений за зубами, покрытыми металлическими коронками (известно, что такие зубы, как правило, не поражаются кариесом), были предприняты попытки заполнять естественные фиссуры пломбировочными материалами (Миллер, 1950). Первые предложения были связаны, за неимением лучших, с неадгезивными материалами: с цинк-фосфатным, медным, силикофосфатным цементами и акриловыми пластмассами.

Эти материалы создавали механический барьер над фиссурным пространством и прекращали доступ в него микрофлоры, пищевых остатков и, по некоторым данным, ухудшали условия жизнедеятельности ранее сформировавшегося налета в глубине фиссуры. Однако использование цементных и пластмассовых пломбировочных материалов для защиты фиссур не было успешным: плотные (вязкие) неадгезивные материалы не заполняли объем фиссур, не имели ни физической, ни химической связи с тканями зуба и быстро выпадали.

Герметизация фиссур: материалы, методы, выбор тактики, технологии, контроль эффективности

Эффективная изоляция фиссур от ротовой среды стала возможной благодаря открытию Буонокаре в 1955 г. техники микромеханического крепления полимерных материалов к эмали, обработанной фосфорной кислотой. Первый опыт заполнения естественных протравленных фиссур смесью порошка силикатного цемента с мономером метакрилата (Куэт, Буонокаре, 1967 г.) обеспечил 87% редукции годового прироста кариеса при 87% сохранности материала в фиссурах.

С 1971 г. на рынок вышел первый коммерческий стоматологический силант (от англ. seal - заливать, закрывать, герметизировать) - фотополимер Nuva-Seal. В 1978 г. Симонсен сформулировал определение: «Силант — материал, который вводится в окклюзионные ямки и фиссуры и формирует микромеханически связанный с эмалью защитный слой, отсекающий доступ кариесогенных бактерий к источникам питания».

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний