Герметизация ямок и фиссур. Специальная подготовка зуба к аппликации силантов на основе Bis-GMA и компомеров

23 Апреля в 16:03 1206 0


Протравливание эмали для аппликации силанта. Микропористый рельеф эмали, необходимый для микромеханической ретенции силанта на основе Bis-GMA, достигается при помощи химической реакции между минеральными структурами эмали и ортофосфорной кислотой в 37— 50% растворе. После удаления продуктов реакции (т.е. после промывания) в поверхностном слое остаются бреши, пустоты — неровности, необходимые для механического удержания силанта. Зоны травления наиболее заметно углубляются вдоль эмалевых призм. Беспризменный слой (пришеечная область эмали зубов, эмаль молочных зубов) протравливается труднее.

Стоматологических препаратов, содержащих ортофосфорную кислоту, великое множество. Однако все кондиционеры («протравки»), изготовленные разными производителями, входящие в те или иные комплекты реставрационных материалов или продаваемые отдельно, не имеют специфического характера и могут быть использованы для подготовки эмали к реставрации любым композитным материалом, в том числе силантом.

Сила сцепления между эмалью и силантом тем больше, чем больше площадь и глубина травления. Площадь травления эмали в общем должна соответствовать площади, которую займет силант. Лучше ее несколько увеличить, чем уменьшить, так как протравленная и незакрытая силантом часть эмали восстановится при помощи аппликации фторлака и реминерализующего действия слюны в течение нескольких суток. В то же время край силанта, апплицированный на непротравленный участок эмали, не соединится с эмалью, будет вскоре окрашен, создаст неровности, т.е. участки, ретенционные для зубного налета. Поэтому кондиционер располагают в фиссуре и по скатам бугров на высоту 2—3 мм, в щечных и язычных ямках и на 2—3 мм в радиусе от них.

Глубина травления зависит от плотности и продолжительности контакта кондиционера с эмалью. Контакту кондиционера с эмалью могут препятствовать частицы зубного налета, пасты и остатки пищи, прикрепленные к эмали.

Только в хорошо очищенной фиссуре кондиционер (и гель, и жидкость) могут достичь ее дна. Второе вероятное препятствие - воздушные пузырьки в кондиционере. Для обеспечения плотного контакта с тканями зуба кондиционер, внесенный в фиссуры на тампоне (ватном и поролоновом) или на кисточке, или на канюле упаковочного шприца, активно внедряют в эмаль, «прорисовывая» аппликатором фиссуры и ямки зуба, устраняя при этом пузырьки и перемешивая «отработанные» и «свежие» слои кондиционера. Полагают, что наилучший эффект травления достигается при использовании в качестве аппликатора кисточки.

В ходе протравливания следует избегать контакта кондиционера с мягкими тканями. При попадании кислоты на десну, щеку или язык следует немедленно промыть зону струей воды.

Для протравливания эмали как постоянных, так и временных зубов необходимо стандартное время - 20—30 с.

Промывание протравленной эмали. Очень важный этап герметизации — промывание эмали от остатков кондиционера на основе фосфорной кислоты и продуктов химической реакции между кислотой и минералами эмали. Для этого используют чистую воду, подаваемую из «пистолета» стоматологической установки под давлением. Нельзя использовать вместо воды какие-либо препараты, предназначенные для полоскания рта, так как они могут содержать ароматические масла, способные загрязнить протравленную эмаль. Не используют ни алкоголь, ни другие моющие агенты, способные вступить в химическое взаимодействие с компонентами силанта. Попытки смыть кондиционер не струей воды, но влажным ватным тампоном не достигают заданной цели.

Воду подают на зуб под давлением и сразу же забирают полученный раствор кислоты пылесосом или слюноотсосом. Важно, чтобы кислый раствор как можно меньше контактировал со слизистой оболочкой и не был проглочен пациентом. Запрещено выплевывать раствор. После удаления первой порции промывных вод (видимого кондиционера — геля) можно применить водно-воздушную аэрозоль, так как спрей более энергично выбивает из эмали продукты реакции с кислотой и способствует образованию пор.

Обращают внимание на необходимость прицельного промывания каждой поверхности зуба, подготовленного к герметизации (жевательной — отдельно, щечной — отдельно). Иногда приходится специально промывать дистальную фиссуру верхнечелюстного моляра, отгороженную косым гребнем. Для промывания после любого вида протравливания достаточно 30—40 с.

При случайном загрязнении промытой эмали слюной или контаминированными извлекаемыми валиками необходимо повторить протравливание в течение 10 с.

Высушивание. Ткани зуба должны быть более или менее сухими для проведения большинства этапов герметизации. При проведении как неинвазивной, так и инвазивной методик герметизации эмаль зуба высушивают для:
• диагностики;
• оценки качества очищения;
• оценки качества протравливания;
• создания условий сцепления силанта с пористой протравленной эмалью.

В таких случаях используют воздух «пистолета» стоматологической установки. Нужно быть уверенным, что воздух свободен от масла и воды. Качество воздуха проверяют, направив струю на стоматологическое зеркало, перчатку или лоскут коффердама: на них не должны появляться капли. В минимальных условиях можно использовать воздух, нагнетаемый феном.

Продолжительность высушивания

Продолжительность высушивания не имеет существенного значения - важен результат. Протравленная эмаль должна приобрести после высушивания матовый, инееподобный вид. Если после нескольких секунд сушки чистым воздухом эмаль сохраняет блеск, следует повторить процедуру протравливания с экспозицией кондиционера 20 с. При выполнении инвазивной методики герметизации в ряде случаев приходится заниматься высушиванием дентина. Важно не пересушить деитин, сохранить его «искрящимся» перед применением праймеров. Советуют не сушить дентин струей воздуха, но забирать («высасывать») из него избыточную влагу пылесосом или даже промакиванием ватным тампоном.

При использовании стеклоиономеров не следует их сушить воздухом, так как пересушенный СИЦ теряет связь с тканями зуба, «отстает» от стенок полости и фиссуры.

Не следует «дуть» на зуб в момент аппликации силанта и на уже размещенный, но не полимеризованный силант: жидкий материал может быть смещен воздухом.

3. Аппликация силанта
Аппликация фотополимерного силанта. Фотополимерные силанты выпускаются готовыми к применению, т.е. не требуют смешивания компонентов и,доэтому имеют меньший, чем химиополимеры, риск образования пузырьков воздуха в неполимеризованном силанте. Фотосилант до аппликации следует оберегать от любых источников света, так как они могут вызвать начальную полимеризацию и загустить силант. Поэтому силант выдавливают из тубы (флакона) и тут же закрывают тубу, а аппликатор защищают от прямых лучей видимого света.

Для нанесения фотополимера используют кисточку, зонд, узкую гладилку, индивидуальную канюлю, прилагаемую к тубе. Свободную каплю силанта подбирают аппликатором и быстро несут к эмали, стараясь ни к чему не прикоснуться по дороге, так как силант сразу же перетечет на встреченный объект. Силант распределяют по углублениям аппликатором или зондом. Фиссуры нижних моляров заполняют одним легким движением аппликатора от дистального до медиального края зуба, а фиссуры верхних моляров заполняют в два приема: второй прием нужен для внесения силанта в дистальную фиссуру, отделенную косым гребнем.

Следует использовать разные поверхности аппликатора (боковые поверхности кисти и т.д.), чтобы помочь силанту смочить поверхность 'эмали скатов бугров и войти в глубину фиссуры. Однако не нужно делать слишком много очень активных движений кистью, чтобы не «взболтать» силант и не создать в нем пузыри. Если пузырьки образовались, их следует разрушить до начала полимеризации.

Масса силанта должна заполнить углубления и подняться на склоны бугров, не достигая окклюзионных отметок. Площадь размещения силанта не должна превышать площади травления эмали. Слишком большой объем силанта создаст в дальнейшем проблемы при смыкании челюстей.

Обсуждают вопрос о времени, разделяющем момент аппликации и начало полимеризации силанта. С одной стороны, чем быстрее будет начата полимеризация, тем меньше риск загрязнения зуба слюной. С другой стороны, чем дольше будет находиться на зубе неполимеризованный силант, тем глубже он проникнет в фиссуру (это особенно важно при использовании наполненных силантов и жидких композитов, компомеров), тем лучшей будет ретенция силанта в зубе: 20-секунд-ное ожидание втрое улучшает отдаленные результаты герметизации по сравнению с 5-секундным ожиданием.

Поэтому, в условиях хорошей изоляции зуба стоит выждать 10—15—20 с после аппликации силанта и только потом включить фотополимеризующую лампу.

Качество «засвечивания» соответствует качеству связи силанта с эмалью. Интенсивность света, воздействующего на силант, зависит:
• от мощности лампы;
• от чистоты кончика световода;
• от расстояния от кончика световода до силанта;
• от экспозиции (продолжительности) свечения.

Мощность лампы следует проверять 1 раз в неделю. Световод очищают после каждого использования марлевым тампоном, пропитанным 70° спиртом. Кончик световода располагают на минимальном расстоянии (1—2 мм) от силанта.

Нужно помнить, что качественная полимеризация возможна только на площади, равной площади кончика световода, поэтому фотополимеризацию силантов на крупных зубах зачастую проводят в несколько этапов.

Время экспозиции света, указанное производителем силанта в инструкции (обычно 20—40 с), следует рассматривать как минимальное, так как дополнительные 5—10 с обеспечат более полную полимеризацию, повысят микротвердость силанта и прочность его связи с эмалью.

Аппликация «усиленных» фотополимерных герметиков

На подготовленную эмаль (протравленную, промытую и высушенную) в область фиссур апплицируют фотополимерный силант. Выжидают 5—10 с, позволяя силанту просочиться в макро- и микроуглубления эмали.

Силант не полимеризуют, а апплицируют поверх него порцию композита, устойчивого к механической нагрузке. Композит выдавливают из картриджа тонкой полоской вдоль фиссур, внедряют маленьким бором (полиром) неполимеризованный «сэндвич» вглубь фиссур, одновременно прижимая его к стенкам углубления. Так как фотополимерные силанты и пломбировочные материалы имеют одну и ту же химическую Bis-GMA-основу, их слои хорошо соединяются друг с другом.

Более жидкий слой «сэндвича» проталкивается в глубину узких фиссур, а более вязкий, плотный, устойчивый к механической нагрузке слой остается на окклюзионной поверхности. Избегают перемешивания слоев и образования комков. Контролируют качество окклюзионной поверхности суперсиланта, его объем и занимаемую площадь.

Полимеризация суперсиланта продолжается 60 с. Дальнейшие этапы совпадают с обычной технологией герметизации.

Аппликация силантов химического отверждения

Силанты-химио-полимеры на основе Bis-GMA и силанты-стеклоирномеры начинают замешивать только после того, как зуб абсолютно готов к аппликации: протравлен, промыт, высушен для химиополимера, промыт и высушен для стеклоиономера.

Необходимо строго соблюдать инструкцию, отмеряя количество смешиваемьгхкомпонентов, так как нарушение соотношения может изменить текучесть силанта и время его полимеризации. Замешивание должно выполняться движениями с небольшой амплитудой: компоненты перемешивают, но не взбивают. Если все-таки образовались воздушные пузырьки, их следует немедленно разрушить последующим перемешиванием, не дожидаясь полимеризации материала.

Следует помнить, что рабочее время (время размещения силанта) ограничено скоростью химической реакции полимеризации. В остальном принципы аппликации силантов химического отверждения не отличаются от таковых для фотополимерных силантов.



После размещения материала врач выжидает время, необходимое для полимеризации (около 2—3 мин). Ориентиром должно служить состояние остатков силанта на плате для замешивания: если химиополимер затвердел, он скалывается со стенок ячейки зондом, и тогда можно проверять качество полимеризации силанта на зубе. СИЦ-силант нельзя пересушивать, лучше покрыть его специальным лаком.

Как и в случае с фотополимером, химиополимер протирают тампоном для удаления невкусного кислород-ингибированного внешнего слоя.

4. Контроль качества герметизации
До удаления коффердама или валиков следует проверить качество «заливки» фиссур. Силант исследуют зрительно и тактильно, при помощи зонда.
Герметизацию оценивают по нескольким параметрам:
• наличие силанта во всех углублениях эмали;
• адаптация края силанта к эмали;
• полнота полимеризации силанта;
• отсутствие пор (воздушных пузырьков);
• прочность связи силанта с эмалью;
• отсутствие риска механической (в том числе окклюзионной) травмы в связи с избытком силанта.

Силант должен заполнять ямки (фиссуры) и немного подниматься на стенки бугров (рис. 5.79). Если какие-то подготовленные ямки и фиссуры остались незаполненными (а зуб все еще хорошо изолирован от слюны), их просто заливают новой порцией силанта.

Корректно выполненная герметизация ямок и фиссур моляров: в неинвазивной технологии с применением опакового фотополимерного герметика (а), в инвазивной технологии с применением жидкого композита (б).
Рис. 5.79. Корректно выполненная герметизация ямок и фиссур моляров: в неинвазивной технологии с применением опакового фотополимерного герметика (а), в инвазивной технологии с применением жидкого композита (б).

Полнота полимеризации определяется с помощью легкого движения зонда. Если фотосилант не отвердел вследствие недостаточной экспозиций света или неточного наведения наконечника лампы на этот участок зуба — фотополимеризацию нужно повторить. Следует помнить о том, что фотополимеризация — очень сложный процесс. Если свет лампы выключили до срока, не следует ограничиваться «досвечиванием» в течение оставшихся секунд, но следует повторить весь этап фотополимеризации.

Очень важно заметить все недостатки силанта, особенно воздушные пузыри и поры на их месте. Зону вскрытых пузырей заливают порцией силанта, покрывая при этом и прилежащую «здоровую» часть силанта.

Проверяя краевую адаптацию силанта, зондируют поверхность зуба от вершины бугра по скату к силанту. Выступающий край силанта должен быть сошлифован.

Для проверки качества связи силанта с эмалью край силанта «подковыривают» острием зонда. Не следует бояться такой проверки бондинга, так как правильно размещенный герметик удерживается очень прочно. Если силант отщепляется, необходимо проверить качество очищения эмали (может быть, в процесс бондинга вмешался налет), повторить этапы протравливания, промывания, высушивания и апплицировать новую порцию силанта в зону дефекта. Особое внимание уделяют контролю бондинга силанта с эмалью в дистальной фиссуре верхних моляров, так как это наиболее сложная зона, и она довольно часто требует регерметизации.

Проверяют, не контактирует ли силант с десной в области дистальных фиссур и вестибулярных (оральных) ямок. Избыток силанта в этих зонах удаляют маленьким шаровидным бором на малой скорости.

Далее проверяют состояние межпроксимальных участков между зубом-носителем силанта и его соседями. Эти участки нужно пройти зондом или дентальным флоссом. При тактильном обнаружении здесь препятствия его (силант) удаляют скелером или зондом.

Необходимо избежать гиперокклюзии, т.е. избытка силанта, который может служить причиной преждевременных контактов зубов-антагонистов при окклюзии и артикуляции.

Контроль окклюзии осуществляется после удаления коффердама или извлечения валиков при помощи копировальной бумаги. Все точки-отпечатки должны находиться на эмали, но не на силанте. Избыток силанта удаляется вращающимся инструментом: финиром для композитов, круглым бором №6—8, зеленым или белым абразивным камнем на малой скорости, круглым или грушевидным бором на высокой скорости. Малая скорость предпочтительнее, так как позволяет лучше контролировать объем вмешательства. В полировке силант не нуждается.

5. Флюоризация
В связи с тем, что ткани зуба были подвергнуты протравливанию, следует позаботиться о реминерализации химически поврежденной зоны, случайно не покрытой герметиком. Для этого высушенный зуб покрывают слоем фторсодержащего лака или делают аппликацию фторсодержащего геля.

6. Наблюдение за состоянием зубов, покрытых герметиками
Регулярные исследования герметизированных зубов проводят для того, чтобы контролировать состояние как силанта, так и зуба, и своевременно корректировать ситуацию. Это исследование получило аббревиатурное название ССС: colour (цвет) — coverage (покрытие) — caries.
Принято осматривать зубы с герметиками через 6 мес. (наиболее критический срок, судя по проценту утраченных герметиков), 12, 18 и 24 мес. после герметизации.

Визуальное и тактильное исследование проводят по следующей схеме:
1) очищение зуба;
2) высушивание зуба;
3) изучение поверхности зуба и силанта: визуально (лучше при помощи пятикратной лупы) и тактильно, при помощи острого зонда, которым поддевают края силанта, проверяя прочность его сцепления с эмалью, а также исследуют дефекты эмали как потенциально кариозные.

Различные варианты состояния силанта и тканей зуба представлены в таблице 5.34. Утрата силанта наиболее вероятна из щечных ямок нижних моляров, небных ямок верхних резцов и из дистальных фиссур верхних моляров. Есть данные о том, что даже после видимой утраты Bis-GMA-силанта его частицы сохраняются в микропорах протравленной эмали и, тем самым, блокируют развитие кариеса. Однако этот эффект явно связан с размером частиц силанта и поэтому плохо предсказуем. Утрата СИЦ-силанта в отдаленные (более 6—12 мес.) сроки менее драматична.

Опыт показывает, что степень минерализации эмали, подлежавшей под СИЦ-силантом, повышена на 10—20%. Эффекта минерализации ожидают и от фторсодержащих Bis-GMA-силантов. Тем не менее, в практике принято восстанавливать утраченные силанты. Ре-герметизацию считают совершенно необходимой процедурой в случае утраты герметика в первые 6— 12 месяцев после аппликации герметика и желательной в течение всей жизни. При утрате силанта тщательно исследуют ткани, находившиеся под ним, и повторяют герметизацию одним из методов, соответствующим ситуации, или лечат развившийся кариес.

Таблица 5.34. Варианты состояния герметика
Варианты состояния герметика

Следует помнить о том, что полная сохранность силанта не всегда означает хорошее краевое прилегание, т.е. хорошую механическую защиту эмали. Поэтому, силанты окрашенные и (или) имеющие тактильно ощутимые дефекты краевого прилегания, принято удалять и проводить регерметйзацию.

Если одна часть силанта откалывается при контроле зондом, а оставшаяся часть хорошо сцеплена с эмалью — ее можно сохранить. Однако следует учесть, что поверхность «старого» силанта контактировала со слюной и сорбировала ее, что может помешать прочному присоединению новой порции силанта. Поэтому «старую» часть силанта «освежают», обрабатывая ее поверхность тонким белым камнем или средне-абразивной чистящей пастой. Затем протравливают «старый» силант и эмаль, промывают их, высушивают и, после исследования, закрывают и зону дефекта, и остатки силанта новой порцией материала.

При каждом осмотре пациента инструктируют по гигиене полости рта, по индивидуальному рациону питания, проводят аппликации фторсодержащих препаратов.

7. Изучение клинической эффективности герметизации фиссур и ямок зубов
Частота применения методов герметизации в практике каждого врача зависит, в основном, от его веры в успех этой процедуры. Поэтому, не только исследователи, но и рядовые врачи должны уметь оценить эффективность герметизации.

Наиболее распространена оценка сохранности герметика. Речь идет о доле (%) утраченных и сохранившихся силантов (в целом на зубах, на отдельных группах зубов, в отдельных фиссурах и ямках и т.д.) в течение 6, 12, 18, 24 мес. и более после герметизации.

Более существенной является оценка степени защиты герметиком зуба от кариеса. В этом случае сравнивают состояние зубов, которые были герметизированы некоторое время тому назад, и аналогичных зубов, не подвергавшихся герметизации. Сравнению подлежат одноименные зубы на одной челюсти (например, 16 — герметизирован, 26 — не герметизирован) у каждого пациента в изучаемой группе:

Сравнению подлежат одноименные зубы на одной челюсти

где Э — эффективность герметизации, ГЗ — число герметизированных здоровых зубов, К03 — число контрольных здоровых зубов, ГК — число герметизированных кариозных зубов, К0К — число контрольных кариозных зубов.

Возможен расчет эффективности по менее строгой и сложной форме, когда сравниваются не зубы в парах, а число кариозных зубов — с герметиком и без них у разных людей:

Возможен расчет эффективности по менее строгой и сложной форме, когда сравниваются не зубы в парах, а число кариозных зубов — с герметиком и без них у разных людей

Возможно оценить клиническую эффективность герметизации по показателю редукции (Р) прироста кариеса за определенный период времени, прошедший после герметизации:

Возможно оценить клиническую эффективность герметизации по показателю редукции (Р) прироста кариеса за определенный период времени, прошедший после герметизации

где АКПУ — прирост индекса интенсивности кариеса конкретной категории зубов, подвергшихся герметизации (АКПУГ) или той же категории контрольных зубов без герметизации (АКПУК).

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова
Похожие статьи
показать еще
 
Профилактика заболеваний